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1、临床路径与DRGs问题与对策 广西医科大学第一附属医院吴易邮箱 wuyinnn 电话 13977115200 二级医院评审的要求 4 4 1按照 外科10个病种县医院版临床路径 要求开展临床路径 单病种质量管理 作为推动医疗质量持续改进的重点项目 规范临床诊疗行为的重要内容之一 有开展工作所必要的组织体系与明确的职责 建立部门协调工作机制 4 4 2根据本院医疗资源情况 以常见病 多发病为重点 参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件 遵照循证医学原则 制定本院执行文件 实施教育培训 4 4 3在医院信息系统中建立实时监测平台 监控临床路径应用与变异情况 4 4 4建立临床路径统计工作制度
2、 定期对进入临床路径患者进行平均住院日 住院费用 药品费用 出院30天内再住院率 非预期再手术率 并发症与合并症 死亡率等质量与安全指标进行统计分析 4 4 5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查 总结分析影响病种实施临床路径的因素 不断完善和改进路径标准 4 4 6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息 做到正确 可靠 及时 内容 医疗质量的现状与缺陷 临床路径在医疗管理中的作用与试点工作 临床路径管理的关键环节问题与对策四DRGS与临床路径的一些问题 一 二 三 8 何为医疗质量 WHO 卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗服务以
3、满足居民明确和隐含需要的能力的综合 JCAHO 在现有医学知识基础上 医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度 易混淆的概念 水平 质量 水平 能做什么 质量 做成 做好什么 相当部分质量管理者片面的认为 质量管理 的关键在于疑难杂症 高新技术 学术论文 仪器设备或者说科研课题等 事实上 这些仅仅代表你的学术水平 并不能代表医院的质量管理水平 一个医院的质量管理水平往往从阑尾炎 胆囊炎 气管炎 肺炎等常见的 不为人所重视的疾病的诊疗过程中得以体现 质量管理的实质 以最少的支出 获得最大的客户满意度及忠诚度 同时医院获取最大社会及经济效益 目前对医院医疗质量评价标准存
4、在共同的缺陷 可比较性差 并不能对医院或科室的医疗质量进行客观 公正的评价 如诊断符合率 治愈率 抢救成功率等 医疗行为可重复性差 疾病的多样性 个体的差异性及不同医务人员的不同认识 导致医疗行为存在较大的差异性 例如不同的医生处理同一个病人 同一种疾病 开出的可能是不同的药物处方或不同的手术方法 规范医疗行为及操作已经成为医疗质量控制的重点及难点 医生甲 医生乙 医生丙 病人 甲诊治方案 乙诊治方案 丙诊治方案 医院质控组织 现行诊治和临床路径的差异 16 现行诊治和临床路径的差异 医生甲 医生乙 医生丙 病人 临床路径方案 医院质控组织 17 临床路径的概念 临床路径是指医生 护士及其他专
5、业人员 针对某个病种或手术 以循证医学为基础 以提高医疗质量和保障医疗安全为目的 所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化 标准化的诊疗计划 以减少康复延迟及资源浪费 使患者获得最佳的医疗护理服务 18 20世纪80年代中期 美国政府为了提高卫生资源的利用效率 对政府支付的老年医疗保险 Medicare 和贫困医疗补助 Medicaid 实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制 DRGs PPS 该制度下 同一种DRGs病人均按同样的标准付费 与医院实际的服务成本无关 这样 医院承担了更多的经济风险 只有当所提供服务花费的成本低于DRGs PPS的标准时 医院才能盈利 临床路径的起源与
6、发展 19 在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的护士KarenZander和她的助手们运用护理程序与路径的概念 大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划 将路径应用于医院的急救护理 结果发现这种方式既可缩短住院天数 节约护理费用 又可以达到预期的治疗效果 20 实施临床路径管理的作用 提高医疗质量缩短平均住院日 减少治疗上不必要的差异 有利于宏观控制管理 通过多中心变异分析 促进医疗质量持续改进 实施临床路径管理的作用 控制医疗成本过快上涨为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据 减少不必要的医疗行为 控制病人就医成本上涨 减少医务人员时间与劳动的浪费 提高工作效率 减少住院天数及
7、住院治疗总费用 降低医疗成本 促进医院医疗资源的有效利用 实施临床路径管理的作用 提高医院管理水平促进医院内各行政和辅助检查部门 各临床专业人员的沟通合作 培养医护人员的自律性 加强医院对DRG病种质量的管理职能 实施临床路径管理的作用 提高患者满意度通过实施临床路径管理 加强对患者及其家庭成员的告知与沟通 患者及家属可以预知所接受的医疗照顾 主动配合并参与临床治疗与护理 降低医疗成本 减少相关费用 增加临床疗效 提高住院患者的疗效满意度 卫生部临床路径的推动工作 成立卫生部临床路径技术审核专家委员会 10位中国工程院及科学院院士22个临床专家组1个综合组护理专业组 制定下发22个专业112个
8、病种的临床路径 临床路径实施基本工作 成立相关领导组织及推进组织 确定临床路径推行模式 开发临床路径管理软件 制定临床路径管理办法 明确相应管理职责 制定临床路径申请 实施流程 完善系列培训及激励机制 试点先行 经验分享 临床路径基本管理 临床路径的基本内容 临床路径医嘱流程 临床路径护理流程 临床路径病人版本 临床路径变异信息表 临床路径效果评估表 临床路径设计关键点 1 病种选择诊断明确单一病种 合并症 并发症少 治疗效果容易控制2 入径评估门诊准备 血压 血糖 月经史 病人条件 农 医保 文化背景等 相关科室条件 辅助检查 手术室 3 流程设定标准路径流程图备选治疗方案预见变异情况护理人
9、员参与 主要关键环节的控制 32 1 可行性分析2 组织管理3 病种选择4 文本制定5 培训计划6 评估方案 变异分析与控制 1 评估主体2 评估内容3 反馈与改进 临床路径的培训 临床路径是规范化 标准化的诊疗计划 涉及诸多管理和技术要点 这就要求对参与临床路径工作的相关人员进行培训 培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作 根据实施前 实施中工作的需要有针对性 人员的针对性 培训内容的针对性 的进行培训 33 培训内容主要包括 1 临床路径基础理论 管理方法和相关制度 2 临床路径主要内容 实施方法和评价制度 34 制定临床路径的评估方案 依据卫生部制定的评估方案 对临床路径的实施效果
10、进行评估 根据评估主体 卫生部 省卫生厅 试点医院 评估客体 不同病种 等的情况综合考虑 确定具体的评估方案 评估时间的核定评估指标的确立与统一评估对象的选定 35 临床路径的变异分析 变异的定义 在临床路径文本执行过程中 由于各种原因出现与 文本不符合的情况和问题 一般分为 正常变异和非正常变异 病人变异 医生变异和系统变异 临床路径变异的分析 正 负变异 图临床路径管理变异因果分析 变异 38 正常变异 是指因患者个体差异 特异体质及病情自然变化而需要采取不同于文本原定医疗项目的变异 如 月经 病理诊断改变 治疗过程中出现意外情况等 可据此对路径进行微调 非正常变异 指无故不执行文本规定的
11、医疗服务项目 以及诊疗失误而背离文本者 如 不合理的检查和治疗 院内感染 违规操作等 需要个案管理者及时发现 及时采取纠正措施 病人的变异 patientvariances 如手术后的并发症 post operativecomplications 病人对于临床路径建议的治疗方式无效 临床医师必须改变治疗计划 Unresponsive changeclinicalregimen 或是病人的心理问题 病人回家没有安全感希望在医院多住几天 psycho socialdelay 等 医师的变异 physicianvariances 医师开医嘱的延误 physicianorderingdelay 或是护
12、理师或病房护士执行医嘱的延误 nursedelay 有时候也会因治疗单位的失误而延长了临床路径 系统的变异 systemvariance 有时候病人治疗的延误是因为医院设备不足 如手术室不足或计算机断层摄影检查排程太长等等 equipmentworkload 有时候则因为计算机或治疗机器故障 如碎石机故障 等问题 equipmentbreakdown 变异的处理步骤 1 记录医务人员应及时将变异情况记录在变异分析表里 记录变异分析表的过程中 必须强调实事求是的科学态度 记录须真实 准确 简明扼要 经治医师应主动与责任医师 个案管理者交换意见 共同完成变异的分析及制订处理措施 44 2 交班报告
13、 加强沟通 除进行必要的记录之外 应积极利用交接班 科室相关人员交换意见 让科室相关人员能了解病人变异的原因 并提出解决方法 45 3 优化改进通过分析变异产生的原因 进行有针对性的改进 不仅可以规范医护人员的合理诊疗行为和服务意识 还可以提高医院的管理水平和系统效率 从而促进整个医院医疗质量水平和工作效率的提高 46 二 实施临床路径管理情况 准备阶段 1 成立医院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组 临床路径管理委员会 指导评价小组职责负责制订审核临床路径开发与实施的规划和相关制度协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题确定实施临床路径的病种临床路径管理委员会下设临床路径指导评价小组办公
14、室 办公室设在医务部 2 各科室成立临床路径实施小组实行科主任负责制 由科室内一名副高以上职称医师担任科室临床路径实施的个案管理员设有临床路径实施记录本 每月将科室临床路径工作的开展情况和存在的问题 改进的建议及医院的反馈记录案 3 制订并修订相应规范文件 医院临床路径实施方案 临床路径实施流程图 临床路径工作制度 临床路径患者评估表 路径的选择和路径表的制定在各专业科主任的领导下医护人员共同商讨本科疾病要建立的临床路径根据我院实际情况 结合卫生部下发的路径单做出各专业科室的临床路径单临床路径管理委员会 临床路径指导评价小组审核后定稿 多部门合作 临床科室医务人员 行政后勤工作人员 医技科室医
15、务人员 实施阶段 1 2010年4月8日在医务部组织下 组织相关病区召开临床路径推广会议 正式对上报卫生厅试点的15个专业17个病种实施临床路径管理 2 医务部管理 试点科室每月10日前上交上月临床路径患者汇总表由医务部组织质控人员评估路径实施情况将存在的问题报反馈科室 督促改进2012年4月上电子病历后的再次动员 培训 3 及时调整工作策略针对科室开展临床路径管理不力状况寻找原因选择的病种住院几率不高科室不重视无激励政策 工作积极性不高 对策召集相关试点科室开会协调 强调实施临床路径管理的必要性选择实施路径管理的病种住院病例数少的病区 增加临床路径病种鼓励各病区对治疗技术成熟的病种实施路径管
16、理责任落实到个人制定激励措施 每开展1例临床路径 经过审核合格奖励50元 适时增加实施临床路径管理的病区及病种如心内增加了病态窦房结综合症 阵发性心动过速 心力衰竭等多个病种心内科还新制定并开展了卫生部112个临床路径病种以外的病种 如房间隔缺损 室间隔缺损等四个先心病介入手术的临床路径肝胆外科新制定中小肝癌 原发性肝癌术后的介入化疗的临床路径 电子化临床路径的推进 1 使临床路径模块内功能符合卫生部 卫生厅和医院的医疗管理需要 2 各层次动员 培训 特别是科主任 护士长 个案管理员 各病区电子病历高级用户 3 各病区重整临床路径表单和医嘱套 定稿后报医务部备案 4 各病区临床路径高级用户 将各专科临床路径表单嵌入电子病历系统中 实施总体情况 2010 4 至今 30个专业 76个病区137个病种26356例 一 开展病种数和入径数明显增加 开展病种数和入径数明显增加 从我院开展平均住院日整体来看平均住院日缩短的病种占了91 费用减少的病种占了76 其它费用持平或少许增加 总体上减轻了患者和医保的压力 实现了通过精细化的临床路径管理来实现患者 医保 医院的三赢 病案编码技术 方法介绍
