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1、冠心病的护理 教学要求 冠心病的定义 病因及临床分型心绞痛与心肌梗死的临床表现 心电图特点诊断要点及两者鉴别心绞痛的临床分型及治疗要点心肌梗死血清酶谱变化 心电图定位诊断并发症 诊断要点心肌梗死的心电监护 治疗要点心绞痛 心肌梗死的主要护理诊断 措施及依据理解冠心病的健康指导 定义冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或 和 因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 统称冠状动脉性心脏病 简称冠心病 亦称缺血性心脏病 概述 冠脉血供 病因 危险因素 WHO统计 冠心病是世界上最常见的死亡原因北方 南方男性 女性脑力劳动 体力劳动 病因 危险因素 年龄 性别
2、血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病 主要危险因素 TCTGHDLVLDLLDLApoAApoB 病因 危险因素 主要危险因素 次要危险因素 肥胖 脑力劳动者 西方饮食习惯 遗传因素 A型性格 其他 冠状动脉粥样硬化性心脏病 临床分型 隐匿型 心绞痛型 心梗型 缺血性心肌病型 猝死型 WHO将冠心病分为五型 心绞痛 定义 病因及发病机制 临床表现 诊断 治疗 心绞痛 概念 是一种由于冠脉供血不足导致心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 病因 病因 有无高血压 高脂血症 吸烟 糖尿病及肥胖等危险因素 诱因 有无运动 劳累 情绪激动 饱食 寒冷 吸烟 心动过速
3、以及休克等因素 了解病人的年龄 饮食习惯 生活方式 工作性质及性格等 发病机制 最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 心肌血液的需求增加 运动过程冠脉可扩张至原来的4 5倍运动 劳力 精神紧张时 心肌需氧量增加 心肌血液的供应减少 冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛 心绞痛 临床表现 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 发作频率 胸骨体上 中段之后 手掌大小 放射痛 心绞痛 心绞痛 临床表现 部位 性质 心绞痛 临床表现 部位 性质 诱因 疼痛发生于当时 心绞痛 临床表现 部位 性质 诱因 持续时间 3 5分钟内逐渐消失 15分钟 心绞痛 临床表现 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 休息
4、 停止活动 舌下含服硝酸甘油 心绞痛 临床表现 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 发作频率 数天一次 一日多次 心绞痛 相关检查 心电图冠状动脉造影放射性核素其他 心电图静息状态 正常发作时 缺血表现 ST段压低 负荷试验 诱发缺血 持续2分钟动态 心绞痛 心绞痛发作时心电图 变异型心绞痛图 变异型心绞痛图 返前 心绞痛 相关检查 心电图冠状动脉造影 金标准放射性核素其他 心绞痛 治疗要点 原则 改善冠脉血供减轻心肌氧耗目标 缓解急性发作预防再发作治疗措施 发作时缓解期 发作时治疗 休息 发作时立即休息药物治疗 作用快 疗效高常用药物 硝酸甘油片 消心痛 心痛定用法 舌下含化副作用 头昏
5、头胀痛 面红 心悸等偶有体位性低血压注意事项 首次用药时 患者宜平卧片刻必要时吸氧 心绞痛 缓解期治疗 一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗 心绞痛 避免各种诱因积极治疗及预防危险因素调节饮食 尤其不宜过饱禁绝烟酒劳逸适度 缓解期治疗 一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗 心绞痛 作用持久 联合用药硝酸酯类 鲁南欣康 受体阻滞剂 普奈洛尔Ca离子阻滞剂 合心爽抑制血小板聚集药物中医中药 缓解期治疗 一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗 心绞痛 常见护理诊断 1 疼痛与心肌缺血 缺氧有关2 知识缺乏缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识 3 潜在并发症 心律失常 心肌梗死 护理措施 一 一般护理
6、一 活动与休息发作时立即停止活动 卧床休息 二 饮食 低脂 低盐 高维生素 易消化饮食 三 保持大便通畅二 病情观察 疼痛部位 性质 程度 持续时间 观察血压 心率 心律变化 面色改变 大汗 恶心 呕吐等三 用药护理四 心理护理五 健康指导1 生活指导2 减少或避免诱因 心肌梗死 概念 病因及发病机制 病理 临床表现 诊断 治疗 心肌梗死 概念 冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在发病后1h内常见死因 心律失常 室颤 心肌梗死 病因及发病机制 病理 心肌梗死 病因及发病机制 病理 诱因 饱餐 进食血液粘稠度增加脂肪栓睡觉时 血流慢血液粘稠度增加运动 劳累 血管
7、痉挛或血管压力大 斑块破裂 血小板聚集 形成血栓 冠脉缺血 中断心肌坏死心肌细胞不可再生 心肌细胞减少心功能下降 心肌梗死 临床表现 先兆症状体征 50 81 2 有前驱症状初发型或恶化型最突出表现 心绞痛发作性质改变ECG呈明显缺血性改变及时处理 警惕心梗 心肌梗死 临床表现 先兆症状体征 疼痛全身症状胃肠道症状心律失常 休克 心衰 24h内最多见 室性心律失常多见 心肌梗死 临床表现 先兆症状体征 心界增大心率增快 多种心律失常S1减弱 心包摩擦音心尖部SM全身表现 心肌梗死 实验室及辅助检查 心肌酶谱血常规血沉 心电图心超放射性核素 实验室检查 肌钙蛋白 cTn I或T起病3 4h增高血
8、清心肌酶高CK MB 4h持续3 4d 心梗时升高最早 也是最早开始下降 ASKLDH 升高持续时间最长血肌红蛋白起病2h增高 12h达正常 辅助检查 心肌细胞 小红旗 1 病理性Q波2 S T段抬高呈弓背向上3 T波倒置 心电图特征性改变 辅助检查 下壁心梗 心肌梗死 诊断要点 临床表现心电图心肌酶谱 鉴别诊断 危险性评估 心肌梗死 治疗护理要点 原则早发现 早治疗尽快恢复心肌灌注保护和维持心脏功能防止并发症 心肌梗死 治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期 迅速转运急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常 心肌梗死 治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期 监护和一般治疗解除疼痛再灌注心
9、肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 休息吸氧饮食缓泻剂保持大便通畅阿司匹林 心肌梗死 治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期 监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 哌替啶 度冷丁 硝酸甘油微泵静注亚冬眠治疗心肌再灌注 心肌梗死 治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期 监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 介入治疗PTCA 支架溶栓移植 心肌梗死 治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期 监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 室早室速室颤窦缓AVB 心肌梗死 治疗护理要点 原则策略
10、院前急救住院治疗恢复期 监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 患者 孙 男性 56岁 2小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛 伴恶心呕吐一次 半小时后突然晕厥 出冷汗伴濒死感而急诊入院 体检 T37 9 P108次 分 R26次 分 BP70 50mmHg 面色苍白 烦躁不安 四肢湿冷 心律规则 第一心音减弱 两肺及腹部检查无特殊 实验室检查 WBC11 9 109 L N0 70 LESR26mm h 心电图 V1 V5导联ST段明显抬高 与T波相混呈弓背向上的单向曲线 无异常Q波 病例讨论 完整诊断 治疗原则 1 一般治疗 2 止痛 硝酸甘油微泵静注 3 溶栓和抗凝
11、 尿激酶 肝素 低分子右旋糖酐 4 补充血容量 必要时使用血管活性药物 5 极化液治疗 Q 1 需要进一步完善的检查2 列出本病例主要护理诊断 完整的护理措施 病例讨论 1 疼痛 与冠脉持续痉挛或血栓形成 使冠脉闭塞 部分心肌坏死有关 2 心输出量减少 与部分心肌坏死 心肌收缩力下降 急性左心衰等有关 3 组织注量改变 与心肌广泛坏死 心排血量急剧下降及剧烈疼痛 神经反射引起周围血管扩张等有关 4 活动无耐力 与氧的供需失调 医疗性限制有关 恐惧 与角色改变 预后严重 医务人员抢救的忙碌等有关 病例讨论 1 一般护理 心电监护 绝对卧床休息 避免搬动 心理护理 解除紧张情绪 限制探视 避免不良
12、刺激 必要时镇静 吸氧 以4 6L min为宜 饮食 低热量 低盐 清淡易消化流质饮食 少量多餐 不宜过饱 记24小时出入量 测BP P R q l h 保持大便通畅 避免用力排便 必要时给缓泻剂 病例讨论 2 给药护理 准确及时按医嘱给止痛 硝酸甘油微泵静注 根据血压调整滴速 如疼痛不止要及时通知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗法 以达心肌再灌注 要密切注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量 以中心静脉压调整滴速 必要时给血管活性药物 随时根据血压调整滴速 按医嘱给极化液静滴 以减少心律失常的发生 病例讨论 3 病情观察 心电监护 最初24小时每小时监测心率 心律 呼吸 血压 次 72小时后酌情而定 如有不适要随时监测 认真做好交接班 本例为广泛前壁心梗 易发生室早 故要密切注意有无频发 多源性室早或呈联律 RonT 室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师 并做好抢救配合 本例已出现心源性休克表现 要严密监测血压 脉搏 尿量等情况 注意心衰的表现 如病人突然出现呼吸困难 咳嗽 舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理 病例讨论 4 预防并发症 做好口腔护理以防肺部感染 病情缓解后做好保健指导 病例讨论 谢谢聆听
