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1、1 14 呼吸系统 第一节 慢性阻塞性肺疾病 病程发展 一个轴 吸烟 慢支 COPD 肺动脉高压 肺心病 慢支 肺气肿 COPD 一 病因和发病机制 一 慢支 1 外因 吸烟 最常见 主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多 纤毛功能下降 黄浓痰 感染 流感嗜血杆菌及肺炎球菌 简称 慢支感染球流感 理化 气候 过敏 COPD与过敏无直接关系 2 内因 自主神经功能失调 副交感神经亢进 气道反应性增高 呼吸道局部防御和免疫功能降低 IgA减少 二 阻塞性肺气肿 1 慢支炎症使细支气管部分阻塞 气体进多出少 只进不出 2 慢性炎症破坏小支气管壁软骨 失去其支架作用 致使呼气时支气管过 度缩小或缩闭
2、导致肺泡内残气量增加 3 反复肺部感染和慢性炎症 4 1 抗胰蛋白酶缺乏或异常 一般一提到异常 都是指低的 适用于其他病 二 病理生理 1 慢支 早期主要为小气道功能异常 特点 一大一低即闭合容积大 动 态肺适应性降低 COPD的最大特点 不完全性可逆的气流受限 治疗后不能完全缓解 支气 管哮喘是完全可逆的 两者注意区别 2 肺气肿 呼吸功能主要表现为残气容积增加 三 临床表现 症状 慢性反复发作的咳嗽 咳痰或伴喘息 急性发作的特点 细菌感染时 咳黄色脓性痰 且咳嗽加重 痰量增加 喘息型慢支有支气管痉挛 可出现 喘息 常伴有哮鸣音 题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作 体征 并发肺气肿
3、时出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者RV TLC 残气容积 肺总量 40 触觉语颤减弱 叩诊过清音 四 辅助检查 呼吸功能检查 1 慢支 FEV1 FVC 一秒钟用力呼气容积 用力肺活量 40 五 COPD的分型 a型 气肿型 红喘型 张大爷 老年人 爱 a 穿红 红喘 衣服 不穿紫衣服 无紫绀 心功能正常 氧分压 二氧化碳分压 正常 b型 支气管炎性 紫肿型 C型 其他 六 诊断鉴别诊断 1 诊断 1 慢支 根据咳嗽 咳痰或伴喘息 每年发病持续三个月 连续两年以 上 排除其他原因 3 2 慢支 每年持续不足三个月 但有明确的客观检 查依据亦可诊断 2 肺气肿 桶状胸 两肺透亮度增加 2 鉴别诊
4、断 1 支气管哮喘 一般无慢性咳嗽 咳痰史 发作时两肺满布哮鸣音 缓 解后可无症状 2 支扩 杵状指 X线示卷发症 3 肺结核 4 肺癌 痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查 金标准 七 COPD的概念 指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿 气道阻塞的轻重通 常由FEV1 FVC降低的程度来确定 八 并发症 1 肺部急性感染 2 自发性气胸 患侧胸部隆起 叩诊鼓音 听诊呼吸音减弱或消失 气管 移向健侧等 X线示气胸征 肺不张是患侧 3 慢性肺心病 是肺气肿的主要并发症 2 14 九 治疗和预防 1 治疗 1 稳定期治疗 支气管舒张药 沙丁胺醇气雾剂 异丙托溴铵 对抗迷 走神经 等 茶碱类 糖皮质激素
5、祛痰药 2 急性加重期治疗 低流量吸氧 发生低氧血症者可导管吸氧 浓度28 30 吸氧浓度 21 4 氧流量 2 预防 戒烟是预防COPD的重要措施 语颤增加 实变 梗死 空洞 语颤减弱 气多 水多 厚了 堵了 第二节 肺动脉高压与肺源性心脏病 一 继发性肺动脉高压 1 继发性肺动脉高压比原发性肺动脉高压常见 2 COPD是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因 二 原发性肺动脉高压 PPH 现改名特发性肺动脉高压IPH 1 病因及发病机制 迄今病因不明 但绝对跟COPD无关 COPD是继发性肺 动脉高压的病因 1 遗传因素 2 免疫因素 3 肺血管内皮功能障碍 肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的
6、收缩和 舒张因子共同调控 前者主要是血栓素A2和内皮素 1 后者主要是前列环素和一氧化氮 由于上述表达不平衡导致肺血管处于 收缩状态从而引起肺动脉高压 4 血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷 K离子外流 2 临床表现 1 呼吸困难 胸痛 头晕或晕厥 咯血等 2 右心导管术 是测定肺血管血流动力学状态的唯一方法 IPH的诊断标 准 静息mPAP 25mmHg 或运动mPAP 30mmHg PAWP正常 静息时为12 15mmHg 3 治疗 1 血管舒张药 钙拮抗剂 前列腺素 NO吸入 2 抗凝治疗 华法令为首选抗凝药 三 肺源性心脏病 一 病因和发病机制 1 病因 COPD最多见 约占80 90 其
7、次为支气管哮喘 支扩 重症肺结核 尘肺等 2 发病机制 1 肺动脉高压的形成 1 肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧是肺动脉高压形成的最关键因素 缺氧可以使血管平滑肌细胞膜对Ca 离子通透性增加 功能性因素可通过治疗使病情恢复 2 机械解剖因素 肺血管重塑 3 血容量增多和血液粘稠度增加 慢性缺氧产生继发性红细胞增多 血液 粘稠度增加 肺动脉高压诊断标准 静息mPAP 25mmHg 或运动mPAP 30mmHg 静25运3 PAWP正常 静息时为12 15mmHg 2 心衰 肺循环阻力增加时 右心发挥其代偿功能 以克服肺动脉压升 高的阻力而发生右心室肥厚 二 临床表现 1 肺 心功能代偿期 1
8、P2亢进 肺动脉高压引起 三尖瓣区出现收缩期杂音 2 剑突下见明显心脏搏动 右心室肥厚或扩大 颈静脉充盈 胸腔 内压升高 2 肺 心功能失代偿期 呼衰 右心衰 右心衰在失代偿期的体征 全身 瘀血 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 最特异 下肢水肿 重者 腹水 3 实验室检查 1 X线 首选检查 右下肺动脉干扩张 肯定有肺动脉高压 其横径 15mm 肺动脉段明显突出或其高度 3mm 右心室增大症 中央动脉扩 张 外周血管纤细 形成 残根 样表现 2 ECG 电轴右偏 额面平均电轴 90度 重度顺钟向转位 RV1 Sv5 1 05mV 肺型P波 P波高耸呈尖峰型 肺型P波高而尖 钟向转位轴右 偏 3
9、 14 3 心超 右心室流出道内径 30mm 右心室内径 20mm 右心室前壁厚 度 左 右心室内径比值 12 且其绝对值 200ml 为舒张试验阳性 支气管 4 14 舒张试验 BDT 测定气道气流受限的可逆性 服用 2 受体激动剂较用药前FEV1增加 12 且其绝对值 200ml 为舒张试验阳性 2 支气管激发试验 BTP 银标准 激发试验阳性 FEV1下降 20 3 血气分析 分两类 急性发作 氧分压降低 呼吸加快 二氧化碳下降 导致呼碱 血气分析 严重哮喘 氧分压降低 呼气性呼吸困难 二氧化碳滞留 导致呼酸 合 并代酸 氧分压降低 确诊首选支气管舒张试验 支气管激发试验 3 X ray
10、 哮喘发作期可见两肺透亮度增加 并发呼吸道感染 可见肺纹理增加 及炎性浸润阴影 4 特异性变应原的检测 IgE增高 五 诊断与鉴别诊断 支气管哮喘分急性发作期和非急性发作期 慢性持续期 1 急性发作期分度 列几项做题常用的指标 其余见书 临床特点轻度中度重度危重 1 脉率 次 分 120慢或不 规则 2 奇脉无可有常有无 3 精神状态可有焦虑 尚安静 时有焦虑 或烦躁 常有焦虑 烦躁 辅助呼吸肌活 动和三凹征 常无可有常有胸腹矛 盾运动 2 心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别 注意区别 难于鉴别用氨茶碱 1 可同时用于两种疾病的药 氨茶碱 2 只能用于支气管哮喘的药 肾上腺素 或异丙肾 3 只能
11、用于心源性哮喘的药 吗啡 抑制呼吸 降低心肌耗氧量 异丙肾上腺素 主要用于支气管哮喘急性发作 以舌下或喷雾给药 疗效快 而强 反复应用可因受体的生理性向下调节而产生耐药性 止喘疗效下降 同是对体内肾上腺素等舒张支气管的作用产生耐药 故异丙肾上腺素不可反 复用于支气管哮喘病人 3 支气管哮喘和喘息性支气管炎的鉴别 两肺布满哮鸣音对b2受体激动剂受 体反应好 4 支气管哮喘可并发 气胸 纵膈气肿 肺不张等 六 治疗与预防 1 脱离变应原 2 药物治疗 支气管舒张药 2 受体激动剂 是缓解哮喘急性发作症状的首选药 控制哮喘发作药 1 支气管舒张药 短效的 2 受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 长效的
12、2 受体激动剂 沙美特罗 抗胆碱药 异丙托溴铵 茶碱类 氨茶碱 安全有效浓度 6 15微克 毫升 2 控制哮喘发作药 是治疗哮喘气道炎症的药物 糖皮质激素是当前控制哮喘发作最为有效 不是最好的方法 的药物 吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法 布地奈德 不良反应最小 长期使用激素不是治疗哮喘的最好方法 白三烯 LT 调节剂 曲尼司特 扎鲁司特 其他 酮替酚 氯雷他定 色甘酸钠 非糖皮质激素抗炎药 可预防哮喘发作 不能作为治疗药 3 正压机械通气指征 1 呼吸表浅有暂停现象 2 神志不清或昏迷 3 充分氧疗后PaO25060mmHg 支气管哮喘急性发作治疗原则 能吸入不口服 能口服不注
13、射 轻度 间断吸入糖皮质激素 不能控制口服 2 受体 中度 规则吸入糖皮质激素 可以口服获知静滴 2 受体 必要时静滴 重度 静脉滴注糖皮质激素 持续吸入 2 受体 5 14 有2型呼衰 两个指标不正常 二氧化碳储留 机械辅助通气 呼吸机 第四节 支气管扩张 一 概念 支气管扩张是指各种原因导致的支气管结构破坏 引起支气管异常和持久性 扩张 3大临床表现为慢性咳嗽 大量脓痰 反复咯血 支扩的特异性 咯血 支扩 肺结核 肺癌 二狭 但支扩为反复咯血 二 病因和发病机制 1 主要病因为支气管 肺组织感染 常见的是铜绿假单胞菌 和支气管阻塞 2 诱因 婴幼儿期有麻疹 百日咳 支气管感染病史 1 抗胰
14、蛋白酶缺乏 3 病变常累及两肺下部支气管 好发部位为上叶尖后段或下叶背段 三 临表 1 慢性咳嗽 大量脓痰 反复咯血 2 干性支气管扩张 以反复咯血 无咳嗽咳痰等症状 病变好发位于引流 良好的上叶支气管 不易发生感染 支扩的好发部位 上叶的尖端 下叶的背段 勾肩搭背 3 体征 背部固定而持久的粗湿啰音 杵状指 四 实验室和其他检查 1 胸片 首选 1 支气管柱状扩张 轨道征 2 支气管囊状扩张 卷发征 2 高分辨CT HRCT 高分辨CT最好且常用 确诊手段 可以x线 有CT选 他 没有选x线 3 支气管造影 主要用于术前准备 五 并发症 慢性呼衰和慢性肺心病 肺脓肿 邻近或远隔器官脓肿 休克
15、或窒息 六 治疗 1 治疗基础疾病 2 控制感染 重症患者特别是假单胞菌感染者 须选用抗假单胞菌抗生素静 滴 头孢他啶等 3 改善气道受限 4 清除气道分泌物 雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶 可通过阻断中性粒细 胞释放DNA即那个地痰液粘稠度 5 外科手术 6 引流排痰 引流体位为病变肺部取高位 引流支气管开口向下 每2 4小 时引流一次 每次15 30分钟 第五节 肺炎 一 概述 1 解剖分类 1 大叶性肺炎 肺实质炎症 致病菌多为肺炎球菌 也叫肺炎球菌肺炎 2 小叶性肺炎 致病菌主要为金黄色葡萄球菌等 也叫葡萄球菌肺炎 3 间质性肺炎 以肺间质为主的炎症 包括 支原体肺炎和衣原体肺炎 等 2
16、按病因分类 6类 1 细菌性 细菌性肺炎是最常见的肺炎 2 非典型病原体所致肺炎 特点 没有细胞壁 不能用B内酰胺类 主要用 大环内酯类和四环素类 3 患病环境分类 1 院外获得性肺炎 社区获得性肺炎 致病菌 G 多见 常见的有肺炎球 菌 在院外 院外获得性肺炎 踢足球 肺炎球菌 2 院内获得性肺炎 G 杆菌最常见 包括 绿脓杆菌 肺炎克雷白杆菌 肠杆菌属等 一个老伯 克雷白杆菌 在院子里钟绿色 绿脓杆菌 蔬菜 老伯是板 砖 砖红色胶冻样痰 的 A 无感染因素 以球流感为代表 无感球流感 B 有感染高危因素 有感金铜杆 金葡菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 二 几种常见的肺炎 肺炎球菌肺炎 大叶性肺炎 葡萄球菌 肺炎 小叶性 肺炎 肺炎克雷 白杆菌肺 炎 肺炎支原体肺炎 6 14 发 病 人 群 青壮年小孩或年 老体弱者 老年 营 养不良 COPD及全 身衰竭者 儿童 肺间质性肺 炎 致 病 菌 肺炎链球菌 G 球菌 其致病力是由 于多糖荚膜对 组织的侵袭作 用 肺炎球菌 不产生毒素 不引起肺组织 坏死和空洞 病变消散后肺 组织结构和功 能不改变 不 会引起支气管 炎 金葡菌 G 球菌 感染
