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1、 .肿瘤科临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（基础+专科）2012.10目 录第一章 基础护理操作常见并发症的预防与处理规范一、口腔护理二、床上洗头三、床上擦浴四、留置导尿五、灌肠六、测量体温七、测量血压八、冰袋冷敷九、热水袋使用十、壁式氧气吸入十一、保护用具使用十二、吸痰十三、洗胃十四、鼻饲法十五、口服给药十六、皮内注射法十七、皮下注射法十八、肌内注射法十九、静脉注射法二十、周围静脉输液法二十一、静脉输血法第二章 专科护理技术操作常见并发症的预防与处理规范一、胰岛素注射二、深度机械排痰三、压缩雾化吸入四、胃肠减压术术后护理五、腹腔引流管护理六、胸腔闭式引流护理七、持续膀胱冲洗八、静脉
2、留置针穿刺九、动脉血气标本采集十、PICC置管术的护理十一、中心静脉导管（CVC）术后护理十二、输液泵使用十三、心肺复苏术十四、心电监护仪使用十五、除颤仪使用十六、会阴擦洗第一章 基础护理操作常见并发症的预防与处理规范一、口腔护理口腔护理是根据患者病情和口腔情况，采用适当的口腔护理溶液，运用特殊的口腔护理手段，为患者清洁口腔的方法。常用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后及生活不能自理的患者。一般每天23次，如病情需要，可酌情增加次数。窒 息窒息是指异物滞留在食管、气管或支气管，阻塞呼吸道而引起呼吸困难或发绀等一系列临床表现。【发生原因】1医护人员为昏迷患者或使用了某些抗精神病药物致
3、吞咽功能障碍的患者行口腔护理时，由于粗心，棉球遗留在口腔，或棉球过湿引起误吸导致窒息。2为有假牙的患者行口腔护理时，操作前未将假牙取出，操作时假牙脱落，严重者造成窒息。3为兴奋、躁动、行为紊乱患者进行口腔护理时，因患者不配合操作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。【临床表现】窒息患者起病急，轻者出现呛咳、烦躁不安、呼吸困难、缺氧、面色发绀，重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。【预防及处理】1操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在口腔，操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留物。2对于清醒患者，操作前询问其
4、有无假牙;昏迷患者，操作前仔细检查牙齿有无松、脱，假牙是否活动等。如为活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水杯中。3对于兴奋、躁动、行为紊乱的患者尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的患者，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。夹取棉球最好使用弯止血钳，不易松脱。4如患者出现窒息，应及时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。5如果异物己进入气管，患者出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下12cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。 口腔及牙龈出血【发生原因】1患有牙龈炎、牙周病的患者，龈
5、沟内皮组织充血，炎性反应使肉芽组织形成，口腔护理对患处的刺激极易引起血管破裂出血。2操作时动作用力过大，易造成口腔及牙龈出血，尤其是凝血机制障碍的患者。3为昏迷患者进行口腔护理时，开口器应用不当，造成口腔及牙龈损伤、出血。【临床表现】以牙龈出血持续不止为主要症状，出血时间由数小时至数天不等，出血量约为20 ml500ml。【预防及处理】1进行口腔护理时，动作要轻柔、细致，特别对凝血机制差、有出血倾向的患者，擦洗过程中，要防止碰伤黏膜及牙龈。2正确使用开口器，应从患者臼齿处放入，牙关紧闭者不可使用暴力强行使其张口，以免造成损伤，引起出血。3若出现口腔及牙龈出血者，止血方法可采用局部止血如明胶海绵
6、、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞及敷盖牙周塞治疗剂。必要时进行全身止血治疗，如肌肉注射止血敏，同时针对原发疾病进行治疗。 恶心、呕吐【发生原因】如操作时棉签、血管钳等物品刺激咽喉部，易引起恶心、呕吐。【临床表现】恶心为上腹不适，紧迫欲吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等;呕吐物一般为胃内容物，严重呕吐时呕吐物可为胆汁或部分肠内容物。【预防及处理】1擦洗时动作要轻柔，擦舌部和硬腭时不要触及咽喉部，以免引起恶心。2止吐药物的应用。常用的有：吗丁啉：口服每次10mg，每日34次，饭前半小时服，胃复安：口服每次5mg，每日3次;针剂lOmg/次，肌内注射。3
7、.嘱患者深呼吸，以减轻不适。二、床上洗头床上洗头是临床上常见的基础护理技术操作，是为了满足卧床患者对自我清洁及尊严的需要。主要适用于不能下床，同时病情允许床上洗头的患者。烫伤【发生原因】1水温过高。2患者感觉功能障碍。【临床表现】局部皮肤发红，甚至出现水疱。【预防及处理】1为患者洗头前，用水温计测量好水温，水温以43-45为宜。2洗头前先用手捧少许热水于患者头部试温，询问患者感觉。3洗头过程中注意观察头部局部皮肤的变化，如发生烫伤立即停止洗头，遵医嘱给予局部应用药物。头痛【发生原因】1洗头水温过低，由于冷水刺激导致神经高度紧张产生应激反应，引发紧张性头痛；由于冷水的刺激造成头皮血管收缩，脑血管
8、容量减少，血压升高，引起血管性头痛。2洗头后未及时擦干头发而受凉，引发头痛。【临床表现】患者出现头痛，常局限于头颅上半部，包括眉弓、耳廓上缘和枕外隆突连线上的疼痛。【预防及处理】1根据季节开窗或关窗，室温以2226为宜。2用水温计测量好水温，水温以43-45为宜。3洗头过程中随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸有异常时，询问患者有无不适，发现异常，应停止操作。4洗头后及时用干毛巾擦干头发，避免受凉。三、床上擦浴皮肤的护理可促进皮肤的血液循环，增强皮肤排泄功能，预防皮肤感染和压疮等并发症的发生，同时满足患者身体舒适和清洁的需要。床上擦浴主要适用于制动、活动受限，而病情允许进行擦浴的患者。烫伤【发
9、生原因】同床上洗头法。【临床表现】同床上洗头法。【预防及处理程序】同床上洗头法。个人隐私暴露【发生原因】操作人员保护患者隐私意识不强。【临床表现】患者躯体外露。【预防及处理】1关闭门窗、屏风遮挡，保护患者个人隐私。2擦浴过程中尽量减少患者身体不必要的暴露，既防止受凉，又防止个人隐私暴露。心力衰竭【发生原因】1患者本身存在心脏疾患，床上擦浴后受凉诱发心力衰竭。2床上擦浴水温过低，冷水刺激全身血管收缩，血压升高，回心血量骤然增加，造成急性心力衰竭。【临床表现】患者突然出现胸闷、呼吸困难、大汗、咳粉红色泡沫样痰。【预防及处理】1调节室温在2426，水温5052以为宜。2为患者擦浴的过程中，注意为患者
10、保暖。3如患者突然出现面色苍白或发绀、气促、呼吸困难，应立即停止擦浴。同时抬高床头，氧气吸入，严重者立即通知医生，遵医嘱给予药物应用和实施紧急救治。四、留置导尿留置导尿管术是在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流出尿液后，将导尿管保留在膀胱内引流尿液的方法。主要适用于：需每小时监测尿量及尿比重的危重、休克患者；盆腔手术前需排空膀胱，避免术中误伤的患者；泌尿系手术后为了便于引流和冲洗的患者；尿失禁或会阴部有伤口及需行膀胱功能训练的患者。预防非盆腔手术手术时间过久，术后出现尿潴留的患者。尿路感染【发生原因】1操作过程中不符合无菌技术操作原则。 2选择导尿管型号不合适，造成导尿管插入不顺利而反
11、复多次插管。3导尿管留置后护理措施不当，造成泌尿系统上行感染。 【临床表现】主要症状为尿频、尿急、尿痛，尿液检查可见有红细胞、白细胞，细菌培养可见阳性结果。【预防及处理】1严格执行无菌技术操作原则是预防留置导尿管术并发尿路感染的关键。导尿管留置过程中所使用的物品必须符合灭菌要求。2合理选择尿管：选择光滑和粗细适宜的导尿管，根据尿道内径与尿管直径的相关联系选择合适的尿管。一般选择14号、16号、18号硅胶导尿管。3加强导尿管留置后的护理，同时主动向患者及其家属做好留置尿管的相关知识宣教，鼓励其主动参与护理。（1）清洁尿道口每日两次。普通集尿袋每日更换一次，抗返流集尿袋每周更换一次。（2）尿袋及引
12、流管位置应低于耻骨联合并避免挤压，防止尿液返流。（3）保持引流系统的密闭性，保持引流通畅，避免因导尿管受压、扭曲、堵塞等导致尿路感染。（4）避免不必要的膀胱冲洗，鼓励患者多饮水，2000ml/日。控制尿液的PH值在6.5-7.0，可预防感染。4若已经发生尿路感染，应尽可能拔除导尿管，同时遵医嘱应用抗菌药物进行治疗。必要时可做细菌培养。血尿【发生原因】1由于个体差异、疾病等因素影响导致留置尿管长度不当，造成尿道损伤。2第一次放尿过快、过多，导致膀胱黏膜急剧充血，出现血尿。3气囊回缩较差，拔管时致尿道黏膜损伤出血。4导尿管意外脱出，损伤尿道黏膜。【临床表现】主要症状为尿痛、尿液颜色改变，实验室检查
13、可见镜下血尿，甚至肉眼血尿。【预防及处理】1留置导尿管时，见尿后再插入710cm,再向气囊注入生理盐水，防止膨胀的气囊卡在尿道内口，压迫膀胱壁，造成黏膜的损伤。2对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过1000ml。3选择质量好的导尿管，如果出现气囊回缩较差，不可强行将导尿管拔出。4患者翻身或离床活动时，固定好导尿管以防其脱出。5患者出现血尿时，积极寻找原因，对症处理。膀胱痉挛或萎缩【发生原因】1气囊对膀胱三角区的压迫刺激，尿管的部分阻塞，泌尿系感染等是（其）较为常见的因素。2长期留置尿管，使膀胱处于空虚状态，膀胱逼尿肌废用性萎缩，导致膀胱挛缩。【临床表现】患者常出现不同程度的尿意、
14、便意、尿频、尿急、膀胱区和会阴部难以忍受的胀痛或痉挛性疼痛。出现膀胱冲洗不畅甚至冲洗液回流，冲出液血色加深、导尿管周围有尿液溢出等。【预防及处理】1根据导尿管上注明的气囊容积向气囊内注入等量的生理盐水。2采用间歇性夹管方式，训练膀胱反射功能。每3h4h开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。3配合心理疗法，放松技巧，转移注意力，对缓解膀胱痉挛能起到一定作用。拔管困难【发生原因】1尿管末端形成结石：导尿管作为异物长期滞留于膀胱内与尿液接触，易将结石盐沉积于尿管末端，形成结石。2气囊回缩不良，体积增大。3盲目拔管，导致尿道痉挛，拔管困难。4气囊活塞失灵，导致气囊内液体不能抽出，引起拔管困难。【临床表现】患者留置尿管拔出困难。【预防及处理】1留置导尿期间多饮水，以稀释尿液，冲洗膀胱。每月更换尿管一次。2选择质量好的导尿管，留置导尿前仔细检查导尿管质量。3遇气囊内液体抽不出时，使用拇指与食指将外露尿管拧搓数遍，然后将注射器插入气囊口部注入5 ml气体后抽吸。4如有尿结石形成，可采用体外震波碎石，待结石粉碎后再拔出尿管。五、灌肠灌肠法是将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养，达到确定诊断和治疗目的的方法。根据灌肠的目的和灌入
