心血管内科临床诊疗操作规范

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1、 word 范文 心血管内科临床诊疗指南与技术操作规范 目目 录录 第一章第一章 心力衰竭心力衰竭 1 1 第一节 慢性心力衰竭 1 第二节 急性心力衰竭 3 第二章心律失常第二章心律失常 5 5 第一节 窦性心律失常 5 第二节 房性心律失常 9 第三节 房室交界区性心律失常 14 第四节 室性心律失常 20 第五节 心脏传导阻滞 29 第三章第三章 心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停与心脏性猝死 3535 第四章第四章 先天性心血管疾病先天性心血管疾病 3737 第五章第五章 高高 血血 压压 4949 第一节 原发性高血压 49 第二节 继发性高血压 51 第六章第六章 冠状动脉粥样硬化性心脏

2、病冠状动脉粥样硬化性心脏病 5454 第一节 稳定型心绞痛 54 第二节 不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死 55 第三节 ST 段抬高型心肌梗死 58 第四节 其他临床类型的冠状动脉疾病 60 第七章第七章 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 6464 第一节 二尖瓣疾病 64 第二节 主动脉瓣疾病 67 第三节 三尖瓣和肺动脉瓣疾病 69 word 范文 第四节 多瓣膜病 73 第八章第八章 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 7676 第九章第九章 心肌疾病心肌疾病 8282 第一节原发性心肌病 82 第二节 特异性心肌病 88 第三节 心肌炎 93 第十章第十章 心包疾病心包疾病 9696 第一节

3、 急性心包炎 96 第二节 缩窄性心包炎 97 第十一章第十一章 梅毒性心血管疾病梅毒性心血管疾病 9999 第十二章血管疾病第十二章血管疾病 102102 第一节 主动脉夹层 102 第二节 大动脉炎 103 第三节 周围血管病 105 第十三章第十三章 肺血管病肺血管病 108108 第一节 肺栓塞 108 第二节 肺动脉高压 112 第十四章第十四章 心血管内科临床技术操作心血管内科临床技术操作 115115 第一节 胸膜腔穿刺术 115 第二节 腹腔穿刺 116 第三节 心包腔穿刺术 117 第四节 骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 118 第五节 腰椎穿刺术 121 附录一附录一 大手

4、术后深静脉血栓及肺栓塞预防大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 123123 附录二附录二 压疮诊疗与护理规范压疮诊疗与护理规范 129129 附录三附录三 心肺复苏诊疗规范心肺复苏诊疗规范 131131 word 范文 word 范文 第一章第一章 心力衰竭心力衰竭 第一节第一节 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 概述 心力衰竭 简称心衰 是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合 征 其主要特征为左心室和 或 右心室功能障碍及神经体液调解的改变 常伴呼吸困难 体液潴留 运动耐受性降低和生存时间明显缩短 临床表现 1 常见症状 呼吸困难 肺淤血所致 依病情不同可出现劳力性呼吸困难 夜 间阵发性

5、呼吸困难 甚至端坐呼吸 疲劳和虚弱 咳嗽 多为干咳 夜尿和少 尿 前者见于心衰早期 后者由心排出量显著减少所致 提示预后不良 胃肠道症 状 系由于腹内脏器淤血和水肿 可出现上腹不适 饱胀感 畏食 恶心 呕吐和便 秘等 此外 还可有迟钝 记忆力减退 思维紊乱 甚至产生精神症状 尤多见于老 年患者 2 常见体征 心血管检查有心脏增大 第三心音 S3 或第四心音 S4 奔 马律 交替脉 可出现静脉压升高表现 如颈静脉明显充盈 肝颈静脉逆流征阳性 肝肿大 体液潴留超过正常体重 干重 5 以上可出现外周水肿 先见于足踝部和 胫前部 卧床者的腰骶部 严重者有腹水和全身水肿 3 辅助检查 心电图 X 线胸片

6、 二维超声心动图和多普勒超声 核素心室造影 和心肌灌注显像 冠状动脉造影以及心肌活检等 实验室检查如检测血电解质 肾功 能 肝功能等 有助于明确心衰的病因 作出诊断和鉴别诊断 血浆 B 型钠尿肽 BNP 和 N 末端 B 型钠尿肽前体 NT proBNP 已证实有助于心衰的诊断和预后评估 4 心功能不全程度的评估 采用 NYHA 分级法 分为 I IV 级 word 范文 诊断要点 1 慢性收缩性心衰 左心室增大 左心室收缩期末容量增加 LVEF 40 有基础心脏病的病史 症状和体征 呼吸困难 全身体液潴留的表现如下肢水肿 肝大等 2 慢性舒张性心衰 有典型心衰的症状和体征 LVEF 正常 4

7、5 左心腔 大小正常 有左心室舒张功能异常的证据 无心脏瓣膜异常 并排除心包疾病 肥厚型心肌病 浸润型心肌病 限制型心肌病等 后面 3 项须应用超声心动图作出评 估 3 慢性心衰的阶段划分 根据心衰的发生和演变 从心衰的高危人群进展为器质 性心脏病 出现心力衰竭症状和体征 直至成为难治性心衰的全程 可区分为 A B C D 四个阶段 阶段 A 前心衰阶段 高危 易患人群 无器质性心脏病 无心衰症状和 或 体征 阶段 B 前临床心衰阶段 有器质性心脏病 但无心衰的症状和体征 相当于 NYHA I 级 阶段 C 临床心衰阶段 有器质性心脏病 过去或现在有心衰症状和体征 相当于 NYHAII 和部分

8、 级 阶段 D 难治性终末期心衰阶段 进行性发展的器质性心脏病 积极治疗后仍有心衰症状和体征 且需特殊干预 相当于部分 NYHA 级 治疗方案和原则 1 一般治疗 消除心衰的诱因 如感染 心律失常尤其快速型心房颤动 电解质 word 范文 紊乱 肺梗死 以及用药不当 积极治疗和控制基础心血管病变 调整生活方式 如限制钠盐摄入在 2 3g d 轻度 或100mmHg 有肺淤血 可应用呋塞米加血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠 收缩压 85 100mmHg 有肺淤血 应用血管扩张剂和 或 正性肌力药 多巴酚 丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 收缩压 85mmHg 无肺淤血 也无颈静脉怒张 快速补充血容量 收缩压1

9、 5 秒 房室交界区逸搏心律过缓 交界 区心率 40 次 分 房室传导阻滞 偶见合并束支传导阻滞 Holter 检查可有与症状 相关的显著心动过缓 诊断要点 1 临床症状即心电图典型表现可确定诊断 2 Holter 记录到与晕厥等症状相关的显著心动过缓 可提供有力证据 3 固有心率测定低于正常值 4 阿托品试验或运动试验不能使心率明显增加 存在窦房结变时功能不良 5 食管调搏或心内电生理检查测定窦房结恢复时间或窦房结传导时间异常 但敏 感性和特异性较差 临床意义不大 6 除外生理性如老年 睡眠或运动员心动过缓 排除药物和甲状腺功能减退 黄 疸等其他病理状态 治疗方案及原则 1 患者无明显心动过

10、缓相关症状可不必治疗 需定期随访观察 2 有症状的病态窦房结综合征患者应接受起搏治疗 3 慢快综合征患者 使用抗心律失常药物以及洋地黄等药物会加重心动过缓或房 室传导阻滞 可在起搏治疗后应用抗心律失常药物或射频消融治疗心动过速 第二节第二节 房性心律失常房性心律失常 一 房性期前收缩一 房性期前收缩 概述 房性期前收缩激动起源于窦房结以外的心房组织 正常成年人 24 小时 Holter 检查 约 60 的患者有房性期前收缩发生 各种器质性心脏病患者亦常发生房性期前收缩 word 范文 诊断 房性期前收缩依靠心电图诊断 心电图表现为与窦性 P 波不同的房性期前收缩的 P 波提前发生 发生很早的房

11、性期前收缩可重叠于前面的 T 波之上 且不能下传心室 易误认为窦性停搏或窦房传导阻滞 房性期前收缩常伴不完全性代偿间期 少数房性 期前收缩发生为能扰乱窦房结的节律伴完全性代偿间期 治疗 房性期前收缩通常不需治疗 当有明显症状或诱发室上性心动过速时应予治疗 首先应避免吸烟 饮酒 饮咖啡等诱因 药物治疗首选 受体阻滞剂 必要时选择普 罗帕酮 莫雷西嗪等 二 局灶性房性心动过速二 局灶性房性心动过速 概述 局灶性房性心动过速 简称房速 定义为激动规律性地起源自心房很小区域 然后离 心地扩布 并于此后心动周期内很长的时间内无心内膜的激动 心房率通常在 100 250 次 分 临床表现 症状表现为心悸

12、眩晕 胸痛 呼吸困难 疲乏及晕厥 儿童可出现进食困难 呕吐及呼吸急促 局灶性房速多呈短阵性 阵发持续性 少数呈无休止性 诊断 1 心电图诊断 局灶性房速时 心电图常表现为长 RP 心动过速 如出现房速伴房 室传导阻滞 则可以排除阵发性室上速 2 心内电生理诊断 常规的心内电生理检查方法可以通过以下特征作出诊断 在 word 范文 房速时 能标测到较体表心电图 P 波明显提前和比其他心房部位更早的局部最早心房 激动点 心房激动顺序符合从该局部最早心房激动点呈单一的放射状和规律性传导 在该局部行心房 S1S1 剌激的激动顺序与房速时完全相同 在局灶点行单点消融 可以终止心动过速发作 排除大折返机制

13、的房速 三维标测系统可直观展现房速的 激动顺序 可见激动从最早起源点向周围传播 治疗 房速急性发作伴血流动力学不稳定可采取同步直流电复律 血流动力学稳定可采 用抗心律失常药物复律 或应用药物控制心室率 导管消融是症状显著反复发作的局 灶性房速患者治疗的首选 二 折返性房速 大折返性房速少见 其机制是绕固定解剖障碍或功能性障碍区的折返 起搏拖带 标测和三维电生理标测有助于明确折返性房速的机制和折返路径 三 多源性房速 多源性房速为一种不规律的房速 其特点是 P 波形态多变 三种或三种以上 频 率不一 节律不整 有时不易与房扑鉴别 这种心律失常的最常见原因是肺部疾病 其次是代谢或电解质紊乱和由洋地

14、黄过量所致 抗心律失常药物很少有效 部分病例 钙离子通道阻滞剂有效 由于多存在严重的肺部疾病 因此通常禁忌使用 受体阻滞 剂 而治疗一般针对原发的肺部疾病和 或 纠正电解质紊乱 慢性期治疗可以应用非二 氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 而电复律 抗心律失常药物或导管消融治疗等均无效 三 心房扑动三 心房扑动 三尖瓣峡部依赖的心房扑动 word 范文 概述 心房扑动 简称房扑 是一种常见的快速性房性心律失常 房扑多合并器质性心脏病 其发病率随年龄增长而显著增加 分类 I 型房扑又称典型房扑 心房率为 240 350 次 分 可以被心房起搏拖带 II 型房 扑又称不典型房扑 心房率 350 次 分 常可转

15、化为房颤 不可以被心房起搏拖带 根 据心房的激动顺序 I 型房扑可分为逆钟向房扑和顺钟向房扑 临床表现 房扑患者常有心悸 呼吸困难 乏力或胸痛等症状 房扑 1 1 下传会引起极快心 室率 可导致心力衰竭 心肌缺血 晕厥和心动过速性心肌病 此外 房扑时心房机 械收缩功能减低 增加了心房血栓形成引起血栓栓塞的风险 诊断 1 体表心电图 逆钟向房扑下壁导联 F 波向下 而 V1 导联 F 波向上 V6 导联 F 波向下 顺钟向房扑下壁导联 F 波向上 2 心内电生理检查 多极电极的激动标测显示逆钟向房扑表现为右心房游离壁从 头到足的方向激动 而顺钟向房扑表现为由足到头的方向激动 拖带标测有助于明确

16、房扑的折返路径 通常以小于房扑周长 1O 30 毫秒的周长起搏 如果心电图 F 波的 形态没有变化 起搏后间期与房扑的周长相差 20 毫秒 刺激间期与激动间期相等即 可诊断为折返性心动过速 CARTO 和 EnSite 是临床常用的三维电解剖标测系统 两 者皆可以进行激动顺序标测 可以直观的显示出房扑的折返路径 验证峡部的双向阻 滞 CARTO 进行房扑的激动顺序标测要求心动过速持续 周长稳定 折返性心动过速 具有特征性的早晚相接现象存在 在冠状窦口和低位右心房起搏时行激动顺序标测 word 范文 可明确判断峡部的激动顺序 验证峡部的双向阻滞 EnSite Array 系统理论上可以在 一次心跳标测出房扑的激动顺序 对不持续的房扑的标测具有优势 治疗 房速急性发作伴血流动力学不稳定或出现心力衰竭可采取同步直流电复律 血流 动力学稳定可采用抗心律失常药物复律 或应用药物控制心室率 导管消融是典型房 扑的一线治疗 二 非三尖瓣峡部依赖的房扑 相对于三尖瓣环峡部依赖的房扑而言 非三尖瓣峡部依赖的房扑不需右心房的三 尖瓣环 下腔静脉口的峡部参与折返环 频率在 100 400 次 分之间 多数非