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1、急性心肌梗塞的早期诊断及防治 冠心病 图1 1动脉粥样硬化病变的解剖结构 急性心肌梗塞 猝死 图1 2斑块破溃的急性冠脉综合征的发病机理 高胆固醇血症 血流 胆固醇低下 斑块稳定 狭窄进展 心绞痛 血栓 附壁血栓 龟裂 一 BraunwaldUA分类二 ACS危险分层三 AMI早期诊断 一 症状 二 心电图 三 实验室检查四 AMI治疗的现状 循证医学协作的成果五 AMI的二级预防 讲座内容 心绞痛发展为心梗的发病率 日本 70年代1年内13 5年26 10年52 90年代下降为5 10 16 症状与诱因角度分 劳力型安静型混合型发展为AMI角度 稳定性 劳力型不稳定性 初发型安静型 自发型
2、恶化型梗塞后心绞痛高危不稳定性心绞痛或梗塞前兆 一 BraunwaldUA分类 胸痛严重程度I初发严重胸痛或恶化型 无安静时发作III症状 安静型 但48小时内无发作IIII症状 48小时内有安静型心绞痛发作心绞痛的临床状况A存在心外因素B无心外因素CAMI后2周内治疗情况1 未治疗2 慢性稳定性心绞痛治疗 包括硝酸酯类 阻滞剂钙拮抗剂 3 积极的心绞痛治疗 包括抗血小板药物硝酸甘油静点 心电图改变1 发作时不伴一过性缺血ST T改变2 发作时伴一过性缺血ST T改变 一 BraunwaldUA分类 1989年 治疗情况 1 2 3亚组 ECG改变 IIIC3ECG IAIBICIIAIIBI
3、ICIIIAIIIBIIIC 心绞痛的临床情况 A存在心外因素B无心外因素CAMI后2周内 高危病人 动脉粥样硬化基础上 多数狭窄并不严重 斑块破裂或出血形成血肿或血栓 IIIB3ECG I初发严重胸痛或恶化型无安静时发作III症状 安静型心绞痛但48小时内无发作 IIII症状 48小时内有安静型心绞痛发作 胸痛严重程度 一 BraunwaldUA分类 年龄 性别 心绞痛特征心绞痛 缺血发作至ACS时间间隔左室功能血压二尖瓣关闭不全连续ECG观察 ST段变化心肌酶 肌钙蛋白早期应激试验 ACS病人危险分层根据 二 ACS危险分层美国心脏学会72届学术年会 1999年11月亚特兰大 高危伴有Br
4、aunwaldIII级安静时心绞痛 48小时 C组 心梗后 心绞痛伴有新的或加重的二尖瓣关闭不全S3肺罗音肺水肿低血压ST段上抬 5mm 或LBBBTnT或TnI升高 欧美 安静型心绞痛多为劳力型加重 冠脉器质性狭窄严重 中日 安静型心绞痛多见于冠脉痉挛 危险分层的临床参数 二 ACS危险分层 心绞痛加重 持续0 5 1小时以上 胸闷为主以前胸正中多见伴放射痛胃肠道症状交感神经张力增高心源性休克 一 临床症状 AMI常需与夹层动脉瘤肺栓塞胃胆疾病脑血管疾病鉴别 三 AMI早期诊断 无痛性AMI 10 20 常见于高龄有过脑血管疾病糖尿病手术中或后病人以呼吸困难起病突发端坐 咯痰 掩盖了胸闷 胸
5、痛 以晕厥起病严重窦缓AVB致脑供血不足下壁多见 交界区阻滞 数日内多可恢复 广泛前壁 双支或三支室内阻滞 预后差 猝死起病室颤多发生在刚起病时 一 临床症状 三 AMI早期诊断 ST T演变 二 早期ECG改变 AMI典型改变 T波高尖 损伤性ST段抬高 异常Q波 三 AMI早期诊断 心电图1急性心肌梗塞的ECG演变过程A下壁梗塞 III导联 B前壁梗塞 V2导联 心电图2急性心肌梗塞时ST段上抬的各种形态 心电图3急性下壁梗塞A 发病时 IIIIIaVFST段抬高 IaVLST段压低 镜相 B 发病10小时后 IIIIIaVFST段抬高 并出现异常Q波 心电图4急性前间壁 前壁梗塞 A 发
6、病时 V1 V4ST段抬高B 4天后 V1 V4ST段抬高异常Q 终末T倒置 心电图5急性广泛前壁梗塞A 发病时 IaVLV1 V6ST段抬高 呈QS形 IIIIIaVFST段下移B 1周后 IaVLV1 V6呈QS形 早期或超急性期改变 即将梗塞的部位有时可比R波还高 升支和降支较对称出现临床症状后半小时内即可出现 3小时伴ST段抬高鉴别 正常变异高钾血症早期复极综合征胸痛伴T波高尖 无既往ECG记录 可留察3 6小时 二 早期ECG改变 T波高尖 三 AMI早期诊断 症状持续15分钟以上 出现ST抬高者 首先考虑AMI可呈挺直向上形 与高尖T相连亦可呈凹面向上形矩形典型为弓背向上形伴异常Q
7、波 诊断AMI无异常Q 若R波幅度降低可确诊AMI鉴别 急性心包炎早期复极综合征无Q梗塞与变异型心绞痛 靠ST T演变过程及实验室检查 二 早期ECG改变 ST段抬高 三 AMI早期诊断 心电图6T波高耸 双肢对称呈帐篷状血钾升高 aVR aVL aVF V1 V3 V5 I II III 诊断 高钾血症 心电图7ST段在V1 V4导联凹面向上 无明显动态改变QRS波群下行支有J波 T波高耸 诊断 早期复极综合征 心电图16病史 44岁男前胸不适 深呼吸时加重侧卧 仰卧时呼吸困难加重ECGA 入院时 IIIaVLaVFV2 V6导联ST段抬高B 出院时 正常 ECG16诊断 急性心包炎 超声检
8、查 左室后壁与心包之间液性暗区 LVPW左室后壁 IVS室间隔 AML二尖瓣前叶 异常Q波起病后1 2小时 甚至几天后出现为诊断AMI确切根据确定梗塞部位的依据恢复后异常Q波多长期存在 ECG 前后对照 动态观察必要时加做V3R V4R V5R 右室梗塞 V7 V8 正后壁梗塞 二 早期ECG改变 三 AMI早期诊断 非心梗引起的异常Q波肺心病合并严重感染 好转后Q波消失常伴肺性P波右室肥厚 左室肥厚左束支阻滞预激综合征肺栓塞急性心肌炎肥厚性心肌病 诊断 主动脉瓣狭窄及关闭不全ECG 类似前间壁梗塞的左室肥厚 心电图8病史 50岁 男 夜间呼吸困难ECG特点 似前间壁梗塞V2V3呈QS形V1V
9、4呈rS形aVL异常Q波IIIIIaVFV6T波倒置 心电图9病史 78岁男高血压病史10余年A V1 V4呈QS形 QRS波群增宽B 予洋地黄后心率减慢 V1 V4呈rS形 QRS波群时限正常 诊断 CLBBB 心电图10AIIIaVF呈QS形IIIV3 V6可见delta波PR 0 12sQRS0 12sB静点procainamide500mg后IIIaVF呈R形PR0 16sQRS0 06s 诊断 B型WPW 诊断 类似前壁梗塞的急性肺栓塞 尸检证实肺动脉完全闭塞 肺内大面积梗塞坏死灶 心电图1136岁男运动中突发呼吸困难 冷汗A 发病前ECG大致正常B 发病时 V1呈QR形 ST段抬高
10、V2V3呈rS形 T波广泛倒置 B V2 心电图12病史 34岁女发热 食欲差3天伴极度疲劳入院时 四肢厥冷B 示宽QRS心动过速 A 电转律后 300WS 窦律120次 分CRBBBaVLV1 V3导ST段抬高V1异常Q波IIIIIaVF呈QS形 诊断 急性心肌炎 尸检证实心肌细胞广泛断裂 变性 单核细胞浸润 B 心电图13病史 45岁男 感冒 2天心悸 四肢发麻 发热 BP下降 一度无尿 血透后尿量增加 逐渐恢复B 入院时 CAVB窦率150次 分 室率30次 分A V1 V3的ST段抬高IaVLV1 V3可见异常Q波 诊断 急性心肌炎 冠脉造影无狭窄 左室造影收缩功能下降 II 心电图1
11、4病史 32岁男疲劳 呼吸困难猝死于家中ECG特点 IaVLV5V6可见异常Q波 不宽 V1 V3导ST段抬高IIIIIIaVFV4 V6导ST段下降V3 V6导T波倒置 诊断 肥厚型心肌病 尸检证实室间隔非对称性肥厚 心肌细胞肥大 排列错综 心电图15病史 38岁男活动中胸闷ECG IIIIIaVFV3导联可见异常Q波 呈Qr形 Q不宽ST抬高T直立 诊断肥厚型梗阻性心肌病 HOCM 左室主动脉造影 心肌活检证实 二级预防 A B C ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 前壁梗塞者长期使用下壁梗塞有心衰者长期使用下壁梗塞无心脏扩大或心功能不全者不需长期使用早期使用可影响心肌重构减轻心室过度舒张
12、防治心衰减低死亡恢复期使用改善长期生存率剂量急性期小剂量开始开搏通6 25mgbid 雷米普利培哚普利依那普利西拉普利 副作用干咳 可改用ACE受体抑制剂 卢沙坦缬沙坦 五 AMI二级预防 Thankyouforyourattention 三 AMI实验室检查 WBC ESR改变 特异性差血清肌红蛋白 Mb 起病3小时已增高幅度与梗塞范围成正比恢复快 3天左右我院统计 劳力型心绞痛 30ng ml AMI200 4000ng ml梗塞先兆28 150ng ml酶学 CPK GOT LDH 肌钙蛋白 CTnTroponin 三 AMI早期诊断 三 AMI实验室检查 心肌酶 升高幅度反映梗塞面积
13、评估发病时间 有助诊断无Q梗塞 小灶梗塞 再梗塞 梗塞扩展 评价溶栓治疗效果 我院检测 出现恢复CPK及同功酶早 发病3 4小时 快 2 3天 GOT6 8小时3 5天LDH及同功酶迟 6 18小时 慢 4 16天 三 AMI早期诊断 图2急性心肌梗塞时酶的动态变化 梗塞开始 CPK ESR HBD LDH GOT WBC 三 AMI实验室检查 心肌肌钙蛋白 CTnTroponin TnTTnI 特异性高 敏感性高起病3 6小时增高 2周恢复心肌细胞损伤时出现 血清中浓度低于酶 细胞内高于CPK15倍 三 AMI早期诊断 三 AMI实验室检查 心肌肌钙蛋白 CTnTroponin TnT增高
14、UA时发生心脏事件率 AMI CSD 明显增高测定缺血性微小心肌损伤指标 在CPK不增高的病例 可靠之诊断 目前最理想的危险分层实验室指标 每增加1mg L 危险性增加10 三 AMI早期诊断 AMI院内死亡率 逐渐降低 我院统计 年代病人数死亡率5 60年代几例 年30 50 70年代20 30例 年25 30 80年代60 70例 年15 CCU 90年代150例 年10 国外5 10 溶栓 四 AMI治疗现状 循证医学协作的成果 AMI治疗内科一般治疗溶栓疗法介入治疗 四 AMI治疗现状 循证医学协作的成果 CCU监测及时控制心律失常早期控制心室重构防治心衰合理使用药物 抗血小板药物 受
15、体阻滞剂ACEI降脂药物 一 急诊室处理疑诊AMI病人的程序 二 一般处理及抗缺血治疗 三 溶栓治疗 四 抗心律失常治疗 五 左室功能不全 心源性休克的处理 四 AMI治疗现状 循证医学协作的成果 循证医学 一 急诊室处理疑诊AMI病人的程序 AMI诊断缺血性胸痛70 80 AMI病人有胸痛仅有25 的胸痛病人后来确诊为心梗ECG演变过程特异性91 敏感性45 有ST段抬高 异常Q波诊断帮助大血清心肌酶 TnT TnI对胸痛 ECG变化不典型的病例实验室检查 四 AMI治疗现状 循证医学协作的成果 急诊室处理疑诊AMI病人的流程图 ECG是关键10分钟内完成临床检查 包括12导联心电图 溶栓时
16、间进入急诊室至溶栓开始少于30分钟ST段抬高导联越多 累及范围越大 病死率越高 再灌注治疗受益大ST段正常 下移 non STE 溶栓或直接PTCA受益 一 急诊室处理疑诊AMI病人的程序 四 AMI治疗现状 循证医学协作的成果 二 AMI一般处理及抗缺血治疗 问诊起病时间有无HTDMMI病史体征HR是否110次 分SBP是否150mmHg注意呼吸出汗尿量立即做12导联ECG 必要时18导联 监测一般处理疼痛时绝对卧床禁食非刺激性饮料大便软化剂床边卫生设备测血常规血清心肌酶MbTnTTnI镇痛吗啡3 5mg杜冷丁50mg安定10mg 四 AMI治疗现状 循证医学协作的成果 二 AMI一般处理及抗缺血治疗 阿司匹林300mg嚼服qd3天后改为150mg抵克利得作用慢不能代替阿司匹林最有希望的抗血小板药物为GPIIb IIIa 国内尚未用 硝酸甘油5 g min逐渐加量 每5 10min增加5 10 g 使SBP下降10 15 不宜 90mmHg 48小时内极少产生耐药 每天8 12小时无药期 无并发症 心衰 非大面积梗塞不宜长期应用可降低肝素的抗凝作用短效二氢吡啶类 心痛定 禁用于AMI
