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1、CRE治疗 舀汤止沸or釜底抽薪 中日友好医院曹彬 美国CDC首次据威胁程度将耐药细菌分为三级紧急 严重 关注 CDCAntibioticResistanceThreatsintheUnitedStates 2013 CRE感染造成的死亡率高 1 CDCAntibioticResistanceThreatsintheUnitedStates 2013 2 Munoz PriceLS etal LancetInfectDis 2013Sep 13 9 785 796 超过50 的CRE的血流感染可导致死亡 1部分肠杆菌几乎对所有抗生素耐药 包括碳氢酶烯类 美国每年约有9000多例CRE感染患者美
2、国至少有44个州的医疗场所均可见CRE感染2012年前半年 美国约有4 的短期住院医院患者有至少1例严重CRE感染 常见治疗CRE感染的药物 磷霉素 多粘菌素 替加环素 氨基糖苷类 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 1 LeeCR etal FrontMicrobiol 2016Jun13 7 895 2 ChineseXDRConsensusWorkingGroup ClinMicrobiolInfect 2016Mar 22Suppl1 S15 25 常见治疗CRE感染的药物特点 1 FutureMicrobiol 2015 10 2 283 294 2 FutureMicrobiol 2011
3、 6 6 653 666 3 Cant nR etal EnfermInfeccMicrobiolClin 2014Dec 32Suppl4 33 40 4 JaruratanasirikulSetal JournalofAnTimicrobialChemoTherapy2009 63 560 563 5 JoseF Camargo etal AntimicrobialAgentsandChemotherapy 2015 59 10 5903 5908 6 JournalofAntimcirobialChemotherapy 65 6 1119 1125 7 王立新 等 国际流行病学传染病学杂
4、志 2011 38 5 349 351 国内外指南对于CRE治疗的推荐1 2 1 TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy 43thEdition 2013 2 ChineseXDRConsensusWorkingGroup ClinMicrobiolInfect 2016Mar 22Suppl1 S15 25 BJCarba11 15CAGR12 5 VSG mkt11 15CAGR3 1 碳青霉烯类的市场份额和增长率 碳青霉烯的金额 MUSD 北京革兰阴性菌治疗市场中碳青霉烯类的使用趋势 Datasource IMSexchange 6 2532 欧洲CR
5、E对碳青霉烯类的MIC值比国内低 Cant nR etal EnfermInfeccMicrobiolClin 2014Dec 32Suppl4 33 40 我国CRE对碳青霉烯类的MIC值以 16mg L为主 XuA etal ClinMicrobiolInfect 2016Mar 22Suppl1 S1 8 碳青霉烯类MIC值越高 死亡率越高 Logistic回归分析 亚胺培南MIC值每升高一个稀释度 死亡概率增加为2倍 OR为2 0 95 CI为1 3 3 2 P 0 003 EsterlyJS etal AntimicrobAgentsChemother 2012Sep 56 9 48
6、85 4890 死亡率 研究纳入50例KPC感染患者 接受碳青霉烯类治疗 结果发现碳青霉烯类MIC 8mg L时的治疗失败率与MIC 8mg L时的治疗失败率存在显著差异 P 0 02 当碳青霉烯类MIC增加1倍时 死亡风险可能增加1倍 当碳青霉烯类对常见阴性菌的MIC 8mg L时 死亡率显著升高 当碳青霉烯类MIC 8mg L时 无论延长输注时间还是增加给药剂量 50 T MIC目标达成率均明显下降 一项研究 分析了美罗培南3种不同给药方案的50 T MIC目标达成率 TI 传统的输液30分钟时间 PI 输液时间延长为3小时 G L Daikos etal ClinMicrobiolInf
7、ect 2011 17 1135 1141 在碳青霉烯类高MIC值情况下 仍选用碳青霉烯类治疗 是否是舀汤止沸 我们还面临着怎样的问题 监测显示 中国耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌耐药菌株逐年显著增多 F P Hu etal ClinMicrobiolInfect 2016 22 S9 S14 对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌 耐药率 中国不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药情况 2015年全国细菌耐药监测 CARSS 报告 百分率 ICU患者分离的肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类耐药率比非ICU患者更高 杜静 等 中国感染控制杂志 2015 14 7 468 475 耐药率 P 0 001 P 0
8、001 N 92 N 597 一项研究比较了ICU患者与非ICU患者分离出来的肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类的耐药率 ICU患者KPC肠道定植率高既往入住ICU是KPC肠道定植的高危因素 Papadimitriou OlivqerisM etal JAntimicrobChemother 2012Dec 67 12 2976 2981 ICU患者KPC定植比例为12 8 52 405 既往有ICU入住史患者中KPC定植率为84 32 38 一项希腊前瞻性研究纳入405例患者 入住ICU后12 48小时内采集肛拭子标本 其中238人既往无住院史均阴性 38人既往有其它ICU入住史有32人阳性 KPC在
9、ICU的环境中存在 一项研究指出 在2014年4月 5月间从ICU环境中分离出了KPC菌株 分别来源于清洁后的呼吸机出口 呼吸机面板 且与从ICU患者分离出的KPC菌株为同一克隆株 1一项KPC在ICU暴发流行的文献指出 ICU存在交叉感染现象 医务人员常忽略了手卫生 呼吸机按钮 监护仪按钮等微生物污染严重 在进行诊疗操作时 将耐药菌传给易感宿主 2 1 潘慧琼 等 中国感染控制杂志 2015 14 12 827 829 2 张晓芸 等 中华医院感染学杂志 2012 22 1 79 80 ICU带菌生存 KPC难以清除 KPC菌株产生耐消毒剂基因百分比 一项研究分析了KPC菌株产生耐消毒剂基因
10、的情况 研究纳入的消毒剂有75 乙醇 戊二醛 醋酸氯己定 碘酊 碘伏 苯扎溴铵和84消毒液 研究表明 KPC对消毒剂的抗性强 GuoW etal PathogGlobHealth 2015Jun 109 4 184 192 KPC的暴发流行 一项ICU的临床研究 10月22日ICU的痰培养中检出首例PDRKP 10月26日 11月3日ICU又陆续出现3例PDRKP肺部感染患者 4例患者均住在ICU大房间 属于同一区域此期间ICU共有26例患者 4例发生PDRKP肺部感染 罹患率达15 38 PDRKP肺部感染罹患率 高于日常感染基线水平 医院感染管理办法 规定 短时间内发生 3例同种同源感染病
11、例 称为感染暴发 张晓芸 等 中华医院感染学杂志 2012 22 1 79 80 CRE在EICU的分子流行特征 同一克隆菌株播散 研究结果表明 EICU分离的CRE菌株高产碳青霉烯酶和ESBL 其中以KPC 2 TEM和SHV为主 各自携带率分别为86 86 和96 分离自EICU的52株CRE菌 经电泳图谱比对发现47株肺炎克雷伯菌为相同克隆菌株 一项临床研究收集2011年12月 2014年10月入住EICU患者送检标本且经VITEK2鉴定为CRE 进行改良Hodge试验 金属酶和ESBL表型确证试验 PCR检测CRE菌株携带的耐药基因 通过ERIC PCR技术进行同源性分析 明确EICU
12、是否存在克隆株的流行 刘淑敏 等 中国感染与化疗杂志 2015 15 4 372 376 如何防止CRE暴发流行 主动筛查减少碳青霉烯类的使用 釜底抽薪粪菌移植与肠道微生态调节剂的应用 主动筛查 临床微生物实验室应当遵照CLSI的推荐意见建立检测细菌产碳青霉烯酶的方法 如MHT 并常规监测和及时发布有关本院CRE细菌的信息 急性病医疗机构耐碳青霉烯类抗生素或产碳青霉烯酶肠肝科细菌感染的诊治指南 2009 如何防止KPC暴发流行 主动筛查合理使用抗生素 釜底抽薪粪菌移植与肠道微生态调节剂的应用 CRE与碳青霉烯类使用量有显著正相关性 MilenaMcLaughlin etal Antimicro
13、bAgentsChemother 2013 57 10 5131 5133 DOT 1000人 日 CIRE检出菌株 1000人 日 时间 目前 碳青霉烯类抗生素的使用量显著增加 P 0 0001 CRE与碳青霉烯使用量有显著关系 r 0 62 P 0 0004 r 表示Pearson相关系数 通常情况判断变量的相关强度 r 0 8 1 0 极强相关 r 0 6 0 8强相关 r 0 4 0 6中等程度相关 r 0 2 0 4弱相关 r 0 0 0 2极弱相关或无相关 BJCarba11 15CAGR12 5 VSG mkt11 15CAGR3 1 碳青霉烯类的市场份额和增长率 碳青霉烯的金额
14、 MUSD 北京革兰阴性菌治疗市场中碳青霉烯类的使用趋势 Datasource IMSexchange 6 2532 在如此严峻的形势下 釜底抽薪 我们应该如何做 历时5年 5家大型医院661例患者入组 对不同类型CR KP感染联合治疗疗效的评估 对不同类型CR KP感染联合治疗疗效的评估 我国CRE对碳青霉烯类的MIC值以 16mg L为主 XuA etal ClinMicrobiolInfect 2016Mar 22Suppl1 S1 8 临床有效率92 24 2630天病死率14 ClinicalInfectiousDiseases2013 56 5 697 700 22例患者出现的26
15、例感染18例为多发伤所有患者在住院时均为MV16例为VAP 7例为BSI 2例为UTI 1例为腹膜炎25 26例KPC Kp感染患者接受替加环素100mg q12h治疗 ICU中的KPC Kp感染的碳青霉烯保护疗法 不同部位KPC KP感染时推荐治疗方案 Bassettietal CurrOpinInfectDis 2016Dec 29 6 583 594 吸入性抗生素 多粘菌素2MUq8h或妥布霉素300mgq12h或阿米卡星250mgq24h 不同部位KPC KP感染时推荐治疗方案 Bassettietal CurrOpinInfectDis 2016Dec 29 6 583 594 吸入
16、性抗生素 多粘菌素2MUq8h或妥布霉素300mgq12h或阿米卡星250mgq24h ExpertRev AntiInfect Ther 11 12 2013 如何防止KPC暴发流行 主动筛查减少碳青霉烯类的使用 釜底抽薪粪菌移植与肠道微生态调节剂的应用 肠道微生态调节剂与粪菌移植的应用 粪菌移植 指将健康人粪便中的功能菌群移植至患者胃肠道内 重建具有正常功能的肠道菌群 以此治疗肠道和肠道外疾病 属于肠道微生态调节剂 1 功能 2 抵抗和清除病原菌 免疫调节作用 控制肠道上皮细胞的增殖和分化 营养和代谢功能 1 中国消化道微生态调节剂临床应用共识 2016 2 梁钰 等 中华消化杂志 2014 34 7 498 499 肠道微生态调节剂 指在微生态学理论指导下所生产的一类能够调节肠道微生态失衡 保持微生态平衡 提高宿主健康水平或增进健康状态的生理性活菌 微生物 制品 1 肠道微生态调节剂 含粪菌移植 的作用原理 EricG Pamer etal Science 2016April29 352 6285 535 538 共生菌群 间接 直接 免疫诱导 防御素Reg 代谢产物 胆盐短链脂
