危重病人病情观察与护理培训

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1、危重病人病情观察与护理 神经外科曹维娜 重症患者的概念 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭 包括 六衰 衰竭的脏器数目越多 说明病情越危重 两个以上称 多脏器功能衰竭 而最危重的情况莫过于心跳骤停 常见的重症 循环障碍 呼吸骤停 休克 昏迷 弥散性血管内凝血 DIC 多器官功能不全综合征 MODS 严重感染 严重创伤 包括多发伤 复合伤 严重营养不良 器官移植病人等 监测病情的目的 在医疗工作中 护士和病人的接触最密切 监测病情也是护理工作的一项重要内容 通过对病情的观察能及时了解病情的进展 为临床诊断 治疗 护理和预防并发症提供可靠依据 危重病人病情严重 随时都有可能发生生命危险 对危重病人的

2、观察及护理极其重要 急危重症的快速识别要点 生命 八征 T P R BPC 意识 A 瞳孔 U 尿量 S 皮肤黏膜 有生命危险的急危重症五种表现 A Asphyxia窒息及呼吸困难 常见胸部穿透伤 气胸或上呼吸道梗阻 B Bleeding大出血与休克 短时间内急性出血量 800ml C C1 Cardiopalmus心悸C2 Coma昏迷D Dying die 正在发生的死亡 心脏停搏时间不超过8 10分钟 重症患者常用的监护技术 一 一般监测 1 监测心率 心电图正常60 100次 分 有力 同时听诊心音 心律整齐 清晰有力 未闻及杂音 2 呼吸频率 正常12 20次 分 平稳 同时听诊双肺

3、 呼吸音清晰一致 未闻及干湿罗音 观察胸廓起伏的情况 注意频率 深度和节律 呼吸困难需要慎重处置 3 血压 血压过低过高都会造成严重后果 血压消失是死亡的前兆 警惕交感兴奋所致的血压 正常 正常血压 收缩压 130mmHg 舒张舒压 85mmHg理想血压 收缩压 120mmHg 舒张压 80mmHg 正常高限 收缩压130 139mmHg舒张压85 89mmHg 4 体温正常值为36 37 体温超过37 2 称为发热 低于35 称为低体温 5 休克指数休克指数 心率 收缩压的比值0 5为正常 1为轻度休克 失血20 30 1为休克 1 5为严重休克 失血30 50 2为重度休克 失血 50 6

4、 脉搏血氧饱和度的监测监测的意义 反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素急慢性患者处置不同既不能盲目相信 也不可全然不顾 二 循环监测 1 血压监测2 心率 心率在反映循环容量状态时较血压更为敏感 常见的心率增快的原因可概括为 低容量 低血压 心力衰竭 低氧血症 高热 甲状腺功能亢进 高肾上腺素能状态 3 中心静脉压 正常值为5 12cmH2O小于5右心充盈不佳 血容量不足大于15 20右心功能不良 负荷过大4 有创动脉血压监测 三 呼吸监测 1 一般监测 呼吸方式 频率 幅度 节律 神志 皮肤黏膜颜色 咳嗽咳痰情况 肺部体查 脉搏血氧饱和度 胸片 2

5、 通气监测 分钟通气量 肺泡通气量 评价通气量的可靠指标是Paco2 3 换气监测 氧合指数OI Pao2 Fio2 正常值大于300mmHg 小于300mmHg急性呼吸窘迫综合症 ARDS 4 动脉血气分析5 肺功能监测 潮气量 肺活量 死腔量 功能残气量 肺顺应性等 四 肾功能监测 1 尿量 比重和显微镜检查2 血尿素氮和肌酐3 尿量 U 正常 30ml h 如果小于25ml h称为尿少 小于5ml h称为尿闭 提示发生了脱水 休克或者急性肾功能衰竭 五 神经系统功能监测 1 格拉斯哥昏迷评分和神志正常神志清楚 对答如流 采用格拉斯哥评分 9分 如果病人烦躁 紧张不安 往往提示休克早期 而

6、神志模糊或嗜睡 说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷 分为浅昏迷 刺激无睁眼反应 中度昏迷 无应答反应 与深昏迷 无肢体反应 三种程度 2 脑电图3 颅内压监测4 瞳孔正常直径3 5毫米 双侧等大等圆 对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒 而一大一小为脑疝形成 六 胃肠系统监测 检查腹胀 腹水 腹痛 肠鸣音 胃液潴留情况 必要时定期检测腹围 七 肝功能检查八 血液系统监测 凝血功能监测九 水电解质 酸碱平衡监测十 代谢 营养 免疫功能监测 十一 皮肤黏膜 S 皮肤苍白 四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性 溶血性

7、或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 提示发生了DIC 全身弥漫性血管内凝血 十二 各种引流管 固定 是否通畅 颜色 量及性质 特殊管道的外露长度 护理评估 收入ICU的病人护理体检及应了解记录的项目 1 意识状态 瞳孔直径 对光反射 肢体活动及感觉 2 血压 脉搏 心电图 周围循环 皮肤颜色 温度 湿度及完整度 3 呼吸状态 吸入氧条件 呼吸频率 血液气体分析 4 血糖 电解质的最后一次检查结果 现有静脉通路及输入液体种类 滴入速度 治疗药物 5 各种引流管 尿管 胃管 腹腔引流管等 是否通畅 引流量及颜色 注意单位时间内的明显变化 6 体温 药物过敏史 了解专科护理要求 7

8、 如病人清醒 可在饮食结构 生活习惯 心理需求等方面进行了解 以便对病人实施整体的护理 常见护理问题包括 恐惧 睡眠型态紊乱 组织 心 肾及外周血管灌注不足 清理呼吸道低效 疼痛 体温过高 有感染的危险 有皮肤受损的危险 潜在并发症 出血 潜在并发症 腹泻 一 恐惧 相关因素 1环境改变 如病人从急诊科至监护室 或外科病人从病房至手术室 从手术室至监护室等 2疼痛刺激 3疾病预后不明 4伤 残及死亡的威胁 5无亲人陪伴 主要表现 1表情呆板 肌肉颤抖 肢体倦曲或僵直 2哭闹 易怒或逃避 不言不语 3注意力不集中 主诉失眠 恶梦等 护理措施 1仔细观察病人情绪 主动与病人亲切交流 鼓励病人说出恐

9、惧的感觉 协助病人寻找恐惧的原因 并针对原因进行解释 2多向病人列举同类疾病治愈的病例 以增加信心 3避免给病人造成恶性刺激 如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡 4进行有创治疗与护理操作时 需耐心解释 说明操作意义 目的 消除其紧张心理 操作动作轻柔 熟练 使病人产生安全感 5疼痛厉害时 遵医嘱使用镇痛药物 并说明频繁用药的副作用 6保持环境安静 减少外界不良刺激 如室内灯光柔和 适当调节监护仪测压时间 报警及控制音量 避免噪音刺激 7每天下午5 8时适当安排探视 使病人感受到亲人的关怀 8对极度恐惧 情绪过激的病人适当约束 充分镇静 并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题 9向病人介绍目

10、前先进的医术 告诉病人保持平衡 乐观的心态能促进疗效 10协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法 如闭目养神 多想些愉快的往事 作深呼吸 听轻音乐等 二 睡眠型态紊乱 相关因素 1环境改变 2疼痛 3持续输液 监测 4疾病引起的不适 如口干 恶心 腹胀等 主要表现 1病人诉入睡困难 睡后易醒 梦多 2病人精神委靡 注意力不集中 打哈欠 眼睑充血 眼圈暗黑等 3经常要求使用催眠的药物 7告诉病人白天可带耳机听音乐 看书 报等以减少睡眠 晚上可适当应用镇静 催眠药物以促进睡眠 护理措施 1评估睡眠状态 2协助病人寻找影响睡眠的原因 如恐惧 灯光 室温 监护仪监测时的噪声 疼痛等不适症状及评估是否需辅助

11、睡眠 3提供舒适的环境 调节室温18 22 湿度50 70 病室灯光柔和 晚上使用地灯 不用床头灯 监护仪音量调小 及时处理仪器报警 休息时间内控制参观 探视人员 避免大声讲话 尽量减少干扰 4尽量减轻病人的不适 1 减少病人睡眠时间内的操作 非治疗性操作应集中进行 2 病人如有疼痛 恶心 腹胀等不适 应立即报告医师 以便对症处理 使其舒适 5在不影响疾病治疗的前提下 尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位 6提供促进睡眠的方法 如热水泡脚 适当按摩等 三 组织 心 肾及外周血管灌注不足 相关因素 1与机体病变有关 2失血 失液 3使用脱水 利尿药物 主要表现 1口渴 脉速 血压降低 2皮肤粘膜

12、干燥 皮肤弹性降低 皮肤湿冷 3尿量减少 尿比重增高 一般大于1 020 护理措施 1评估灌注异常的各种症状 并做好记录 2严密监测病人心率 脉搏 呼吸 血压等生命体征 每小时1次 测体温每4小时1次 3仔细观察病人皮肤色泽 弹性等 4准确记录病人24小时出入水量 尤其是每小时尿量 尿颜色及比重等 5注意调节室温 保暖 促进末梢血运 6遵医嘱严格使用血管活性药物 控制药物滴速 避免血压骤变 并随时根据血压变化调节滴速 同时告知病人予以配合 7必要时遵医嘱加速输液或适当输血 血浆等 以补充循环血量 纠正灌注不足 四 清理呼吸道低效 相关因素 1痰液粘稠 2咳痰方式不对 3病人体弱 咳嗽无力 4气

13、管插管或气管切开的刺激 5意识障碍 主要表现 1病人咳痰费力 痰不易咳出 2喉部有痰鸣音 3听诊肺部有干湿性罗音 气管部位有哮鸣音 护理措施 1评估呼吸道痰液的性质 量及粘稠度 2病室定期通风换气 每天开窗3 4次 每次15 30分钟 保持室内适宜温度与湿度 使病人呼吸舒畅 3教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰 做深呼吸每4小时1 2次 每次5 10分钟 4气管插管与气管切开的病人加强管道护理 1 气道滴入生理盐水每小时1次 每次1 2mL以湿化气道痰液 降低其粘稠度 便于吸出 2 随时吸痰 保持气道通畅 3 以生理盐水 地塞米松及 糜蛋白酶等药液行雾化吸入 每日3次或每6小时1次 使痰液稀释 便

14、于排出 咳出或吸出 4 严格无菌操作 吸痰盘每班更换1次 吸痰管一用一消毒 防止肺部感染 5 严密观察病人缺氧改善情况 注意呼吸频率 深度及节律变化 如有异常 应注意检查有无痰液阻塞 6 每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音 以判断有无痰液淤积 7 监测血氧饱和度 SaO2 每小时1次 维持SaO2 95 如有下降 应及时寻找原因 8 使用呼吸机辅助呼吸者 定期测血气 每4小时1次 5每班协助病人翻身 拍背 促使脓痰及痰痂松脱 易于排出 6因疼痛影响咳嗽 排痰者 遵医嘱采用镇痛措施 7意识障碍病人鼻饲流汁时 应适当抬高床头15 30度 注入流质速度宜慢 每次量应少于200mL 避免食物误入气管或食物返

15、流引起窒息 五 疼痛 相关因素 1与组织损伤有关 包括物理 化学机械与生物性创伤 2组织缺血 缺氧 3感染 炎症 4肿瘤压迫 主要表现 1病人主诉不适 表情痛苦 哭泣 呻吟 烦躁不安 2病人取保护性体位 3病人活动受限 护理措施 1仔细观察疼痛时间 部位 性质及发作规律 并做好记录 2协助病人寻找致痛原因及诱因 3评估病人对疼痛的耐受力 必要时遵医嘱使用镇静 镇痛药物 以减轻疼痛 并注意观察药物的副作用 4教会病人正确使用PCA 病人自控镇痛泵镇痛 介绍微量镇痛泵的安全性 操作方法及注意事项 5给予精神安慰 配合心理疏导 分散注意力 减轻病人对疼痛的敏感性 6给病人采取舒适的体位 7遵医嘱及时

16、使用抗生素 以控制炎症 减轻疼痛 六 体温过高 相关因素 1严重感染 2坏死组织吸收 3体温调节中枢受损 4高温环境 主要表现 1病人主诉发热不适 2病人体温高于正常 3伴随症状 皮肤潮红 心率增速 呼吸增快 甚至抽搐 护理措施 1评估病人发热的热型 体温升高的程度 2调节室内温度 湿度并保持通风良好 3病人衣着 被盖适中 避免影响散热 4发热病人卧床休息 病情允许时多饮开水 以增加尿量 促进废物排泄 5降温以冰敷 醇浴 温水浴 灌肠等物理方法为主 必要时予药物降温 降温半小时后复测体温并做好记录 6测量体温 每4小时1次 必要时行连续监测或随时测量体温 7给予补充清淡 易消化的高能食物 以供给因高热而过多消耗的能量 8口唇干燥时 涂石蜡油保护 9出汗过多时 及时更换衣服 以防汗液刺激皮肤及着凉感冒 并严密监测生命体征 防止虚脱 10遵医嘱输氧 保证氧供 11调节输液速度 准确记录24小时出入水量 尤其是尿量 维持体液平衡 12遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用 13必要时 于高热时采集血培养标本送检 七 有感染的危险 相关因素 1与各种置管有关 如漂浮导管 动脉 静脉留置管