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1、 气管切开的护理 教学目标 v复习呼吸道生理功能 v掌握气管切开的主要目的 适应症 v了解气管切开的优缺点 v掌握气道分泌物的清除 吸痰 v掌握气道湿化相关内容 v掌握并发症的护理 呼吸道生理功能 鼻 口 咽 气管 支气管 肺 呼吸道生理功能 v鼻 通气功能 温湿化的作用 清洁过滤 v咽 加温 湿化 v喉 防误吸及咳嗽 v气管 过滤 清洁 加温 加湿 体液 细胞免 疫 咳嗽及呼吸反射 v肺 肺通气 进行气体交换 合成肺表面活性物 质 免疫功能等 气管切开的主要目的 v便于呼吸道分泌物的吸引 预防肺部感染 v为机械通气提供一封闭的通道 v咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气 管切开 气管切
2、开的适应症 v由喉部炎症 肿瘤 外伤 异物等引起的严重喉 阻塞 呼吸困难较明显 而病因又不能很快解除 时 v各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留 v各种原因引起的呼吸衰竭或停止 需进行人工机 械通气 v某些头颈手术 因口腔插管影响手术操作 气管切开的优点 v易于固定且较安全 v多能耐受 适于长期需要人工气道的病人 v易于口腔护理 v病人可经口进食 v导管较短 管腔较大 易于吸痰 v解剖死腔相对减小 气道阻力小 v易于鼻咽部分泌物的引流 气管切开的缺点 v操作复杂 创伤较大 v局部伤口需特殊护理 v痊愈后颈部留有瘢痕 v并发症较多 出血 皮下气肿或纵膈气肿 气 胸 切口感染等 人工气道的管理目标 维
3、持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症 气管切开的固定 固定方法 v固定带应系死结并系紧 与颈部的间隙 以一横指为宜 v每日要检查固定带的松紧度 v固定带切忌用绷带 气道分泌物的清除 吸痰 气管切开吸痰的意义 v清除大气道分泌物 刺激小支气管 防止分泌物 坠积 v保持呼吸道通畅 减小气道阻力 v防止分泌物干结 脱落而阻塞气道 v留取痰标本 有利于痰液性质的观察和细菌培养 的准确性 气道分泌物的清除 吸痰 吸痰的临床指征 v患者频繁咳嗽 听诊有喉鸣音 v出现人机对抗或气道内压力增高 v患者烦躁不安 出现紫绀或呼吸困难 v血氧饱和度下降 v血压及心率的改变 气道分泌物的清除
4、吸痰 吸痰并发症 v低氧血症 v心律失常 v肺不张 v气道损伤 v感染 出血 疼痛等 气道分泌物的清除 吸痰 预防吸痰相关合并症要注意 v注意氧储备 吸痰前后予提高吸氧浓度 v必要时使用简易呼吸囊给予高通气量 禁忌症除外 v吸痰时严格无菌操作 强调手卫生的问题 v使用合适型号的吸痰管 v吸痰时动作要轻柔 v吸痰时间小于15秒 v吸引压力适当 v将吸痰管送入气管插管深部拔出时才给予负压 气道分泌物的清除 吸痰 吸痰效果评价 v呼吸音的改善 v峰值吸气压降低 v呼吸道阻力降低 v潮气量增加 v血氧饱和度改善 v呼吸情况改善 v血压 心率情况改善 气道湿化 目的 替代上呼吸道的温 湿化功能 我国气道
5、湿化标准 v正常情况下 气体随呼吸进人鼻腔经鼻毛滤过 鼻腔内 丰富的毛细血管网及潮湿的黏膜可将吸入气体加温到30 34 相对湿度可达80 90 气体达到隆突时 则 可接近体温37 相对湿度可达95 以上 至肺饱时气体 温度可达37 相对湿度可达100 v经人工气道吸入气体温度应达32 34 相对湿度95 100 绝对湿度至少36mg L 吸入气体温度达到37 水分子44mg L 相对湿度100 时可达到最佳温湿化效 果 气道湿化 湿化方式的选择 v温湿交换过滤器过滤湿化 HME v雾化器雾化吸入 v间断给药法 v气道内注入或滴入湿化液 气道湿化 温湿交换过滤器过滤湿化 HME 也称人工鼻 是仿
6、生骆驼鼻子制作而成的一种湿化装置 它是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体 能保持管道本 身的干燥 避免通气环路中冷凝物的凝聚 而且对细菌有一定 的过滤作用 但 HME能使死腔量 气道阻力和呼吸做功增加 且HME只能利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体 并不额 外提供热量和水气 因此 对于那些原来就存在脱水 低温或肺 部疾患引起分泌物潴留的患者HME并不理想 气道湿化 雾化器雾化吸入 v从雾化的温度分有加温雾化和非加温雾化 v加温雾化 接近 37 能避免吸入气温过低所引起的支气管 纤毛运动减弱的缺点 从而充分使气管 支气管扩张湿化 具有较好的改善肺通气的作用 v在雾化液中加入因热而减低药效的抗
7、生素等药物时 则不能 用加温雾化法 但在雾化吸入过程中 定植于管道内的细菌 会随吸入气流形成的气溶胶进入气道后 可直接寄植到患者 下呼吸道而引发感染 故雾化器的消毒工作医务人员要更加 重视 气道湿化 间断给药法 v临床上通常用一次性注射器抽取湿化液 3 5 ml 脱去 针头将湿化液直接注入气管内 但此法由于一次气道 滴药量大 易使患者产生刺激性咳嗽 憋闷 心率增 快 SpO2下降 血压升高等并发症 刺激性咳嗽会把 部分滴入的湿化液咳出 影响湿化效果 同时使痰液 纵深转移进入肺内或频繁进入气道 吸痰和滴注将大 量细菌带入气道而增加了感染机会等 所以气管内滴 注生理盐水不能成为常规操作的依据 提倡
8、采用其他 的湿化方法 气道湿化 气道内滴入湿化液 v临床上一般可分为输液管滴 入法 微量泵持续滴入法和 输液泵持续滴入 同静脉输 液 剪去针头将前端软管插 入气管插管15 18cm 气管 切开插入5 8cm并用胶布固 定以持续滴入 v根据痰液选择注入速度 痰少且 稀者速度可4 8ml h 痰稠多者 速度8 20ml h 以保证充分湿 化 使痰液稀释 输液管滴入法 不易控制滴速 输液泵持续湿化 可以控制24h内不间断地 均 匀地向人工气道内滴入湿化液 可在1 500ml范围内选择滴注速 度 与应用微量泵注射比较 可 减少工作量和材料消耗 持续给 药法每次进入呼吸道量少 对气 道刺激小 不易引起刺
9、激性咳嗽 符合气道持续丢失水分的生理需 要 使气道处于湿化状态 痰液粘 稠度降低 分泌物稀释 患者能自 行咳出以减少吸痰的次数 保持 呼吸通畅 但此法只能在同一位 置湿化 而导管内其他位置仍有 可能形成痰痂或粘痰 湿化液的选择 v生理盐水 v无菌蒸馏水 v0 45 氯化钠 v1 25 碳酸氢钠溶液 v药物湿化液 湿化液的选择 生理盐水 采用0 9 的生理盐水作为湿化液是临床上一直沿用的气道湿化 的常规护理 但研究表明 生理盐水根本不能和分泌物混合 而当一定量的盐水进入气道时会引起患者的咳嗽 导致大量的 气体进入气道和肺 随咳嗽进入气道的气体可使痰液进一步向 纵深转移而进入肺 另外 生理盐水进入
10、呼吸道后随着呼吸时 水分的蒸发 钠离子沉积在支气管和肺泡内 形成高渗状态 易引起支气管炎 肺水肿 影响气体交换 而且导致痰液脱 水 粘稠 不易咳出 甚至形成痰痂 痰栓 增加肺部感染率 国外研究也证明滴入生理盐水对稀释或溶解分泌物是无效的 且容易引起患者的呛咳 临床上宜慎用 湿化液的选择 无菌蒸馏水 属低渗液体 因不含杂质 被广泛用于呼吸机常 规呼吸道湿化 蒸馏水稀释黏液的作用较强 但 刺激性较生理盐水大 可应用在分泌物粘稠 量 多 需要积极排痰的患者 湿化液的选择 0 45 氯化钠 采用0 45 氯化钠溶液湿化效果优于生理盐水 它吸收 后在气道内浓缩 使之接近生理盐水 对气道无刺激 研究表明
11、0 45 盐水持续恒温湿化及氧气雾化 不但 减少了人工气道并发症的发生 又减轻了护士的工作 量 其操作简单 安全 可靠 提高了气道湿化的安 全性和可靠性 方便临床操作 提倡选择0 45 氯化 钠溶液作为湿化液 湿化液的选择 1 25 碳酸氢钠溶液 研究表明碱性溶液具有皂化功能 使用 1 25 碳酸氢钠溶液进行呼吸道冲洗 局部形成弱碱性 环境 使痰痂软化 粘痰变稀薄 其效果明显优于 生理盐水 但碳酸盐是一种抗酸药 用量大时可 导致组织水肿 肌肉疼痛 抽搐 碱中毒而加重 肺水肿 研究表明 用 1 25 碳酸氢钠溶液进行 气道湿化和预防肺部感染效果更为可靠 湿化液的选择 药物湿化液 研究表明 沐舒坦
12、是一种新型呼吸道润滑祛痰药 其活 性成分是盐酸氨溴素 可促进呼吸道内粘稠分泌物的排 除及减少粘液的滞留 加强纤毛摆动 显著促进排痰 改善呼吸状况 同时沐舒坦具有协同抗生素的作用 使抗生素的肺组织 血浆 浓度比值上升 缩短抗生素治 疗时间 采用 0 45 氯化钠加沐舒坦作为湿化液 能 将气道分泌物引流更为通畅 有利于控制和预防肺部感 染 减少并发症 达到最佳的气道湿化效果 值得临床推 广 湿纱布覆盖法 v为了保持患者气道的湿化 临床上的传统的做 法 v用生理盐水纱布湿敷气管套管外口 可增加吸 入空气的湿度 起到湿化的作用 还可防止空气 中的灰尘 微粒进入气道 v缺点 这种传统的湿化方法远远不能解
13、决气管 切开术后呼吸道水分从气管切口处不断的大量 的丢失 且有学者认为用湿纱布覆盖存在误 区 既减少通气面积 且吸痰时反复取走湿纱布 易增加感染机会 v改良 可选用面罩对准气管套管外口 用细线 固定于颈部 既利于人工气道的观察 又不会减 少有效通气面积 且患者感觉舒适 有时可将 稀薄的痰液自行咳出气道外 减轻了吸痰的刺 激 从而减少对气管黏膜的损伤 气道湿化 根据痰液的粘稠度调整气道湿化 痰液黏稠分三度 v 痰液如米汤样或泡沫样 吸痰后管壁上无痰 液滞留 v 痰液较 度黏稠 吸痰后有少量痰液滞留在 管壁 易被水冲洗干净 v 痰液外观明显黏稠 常呈黄色 管壁上滞留 大量痰液 且不易被水冲洗 气道
14、湿化 湿化效果评价 v湿化满意 气道通畅 分泌物稀释顺利通过吸痰管 导管内壁无结痂现象临床表现为痰液稀薄 听诊气 管内无干鸣音或大量痰鸣音 呼吸通畅 患者安静 v湿化不足 分泌物粘稠 有黏液块咯出 吸引困难 可有突然的呼吸困难 发绀加重 导管内壁有结痂 听诊气道内有干鸣音 患者可出现突然的吸气性呼吸 闲难 烦躁 紫绀及脉搏氧饱和度下降等 v湿化过度 分泌物过分稀薄 咳嗽频繁 需要不断吸 引 痰鸣音多 患者频繁咳嗽 烦躁不安 人机对抗 可出现缺氧性紫绀 脉搏氧饱和度下降及心率 血 压等改变 湿化液的温度 人工气道建立后 吸入气体的最低温度不能低于20 最高温度不能高于40 因为温度低于20 可引
15、 起支气管纤毛运动减弱 气道过敏者还引起应激反应 诱发哮喘 如果吸人气体的温度高于40 也可造成 支气管纤毛运动减弱或消失 并出现体温升高 出汗 严重时可发生呼吸道烧伤 为保证吸入气体的温度 和湿度 还应维持室温在20 24 相对湿度为60 70 所以采用湿化措施时 一定要注意吸入气的温度 给予合理的湿化 湿化液的量 正常人体经呼吸道蒸发水分每日约300 500ml 人工 气道建立后 呼吸道丢失水分增多 为800 1200ml 应用持续气道内滴注者 以5 10ml h的速度滴入 湿 化量以250 300ml d为宜 呼吸机上的加热湿化器每 天湿化量应 250ml 速度以10 20ml h为宜
16、但确切 的量还需根据室温 空气湿度 通气量以及病人的体 温 出入液量 痰液的粘稠度等因素而定 以痰液稀 薄容易咳出或吸出为宜 只有针对性的湿化才能确实 有效的防止各种并发症 并发症的护理 出血 原因 可由气管切开时止血不彻底 或导管压迫 刺激 吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成 并发症的护理 皮下气肿 原因 气管切开术比较多见的并发症 气肿部位多 发生于颈部 偶可延及胸及头部 并发症的护理 感染 切口及肺部感染 原因 气管切开常见的并发症 与室内空气消毒情 况 吸痰操作的污染及原有病情均有关系 预防 吸痰时的无菌操作 强调洗手 切口的换药 并发症的护理 脱管 原因 因固定不牢所致 脱管是非常紧急而严重的 情况 如不能及时处理将迅速发生窒息 停止呼 吸 处理 先试行将套管顺其窦道送回 若有阻力时 应将套管拔掉 予呼吸囊面罩辅助通气 并迅速通 知医生 重新插入套管 并发症的护理 气道梗阻 痰栓或异物阻塞导管 原因 痰栓或异物 如血块等 阻塞人工气道 处理 冲洗气道 刺激咳嗽 稀释痰液将痰栓或异物吸出 紧急处理 应立即拔除气管切开导管 然后重新建立人工气道 气管切开病人的沟通 对于神志清醒的病人
