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1、Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 急性冠状动脉综合征的 药物治疗 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time ACS的概念 w冠状动脉血流突然受阻而发生的急性心肌 缺血发作的现象 w不稳定型心绞痛 急性非ST段抬高心肌梗 死 NSTEMI 和急性
2、ST段抬高心肌梗死 STEMI 和心源性猝死 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time w这一组疾病共同的病理生理基础是不稳 定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血 小板聚集 血栓形成 从而导致急性心 肌缺血 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 裂缝
3、裂缝 大裂缝大裂缝 小裂缝小裂缝 闭合血栓闭合血栓 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块斑块破裂破裂血血 栓栓 脂肪池脂肪池 巨噬细胞巨噬细胞 内在的压力 张力内在的压力 张力 外部的剪切力外部的剪切力 不稳定血栓不稳定血栓 ACSACS的病理生理基础的病理生理基础 STEMI UA NSTEMI Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time ACS的诊断 心脏生化标志物 临床表现 ECG 最终诊断 缺血性胸痛 急性冠脉综合症
4、 NST抬高ACSST抬高心肌梗死 UANSTEMI 非Q波心肌梗死UAQ波心肌梗死 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time ACS的治疗策略 wABCDE治疗策略 wA 抗缺血治疗 抗血小板药物 antiplatelet 抗凝 anticoagulation ACEI ARB wB 受体阻断剂和控制血压 blood pressure wC 戒烟 cigarette smoking cessation 和调酯治 疗 ch
5、olesterol treatment wD 饮食调节 diet 和治疗糖尿病 diabetes wE 运动 exercise 和健康教育 education Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time ACS的药物治疗 w抗缺血 w抗凝 w抗血小板 w抗炎调酯 w改善重塑 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is a
6、lways to try just one more time 一 抗缺血治疗 1 硝酸酯类 w作用机理 扩张外周血管 降低室壁张力而减少心 肌耗氧 对冠脉也有扩张作用 w药物及用法 硝酸甘油5 10ug min开始 以后每 5 10min增加5 10ug min 靶剂量 症状缓解或平均 血压下降10 高血压者下降25 最高剂量 100ug min 症状缓解者 持续静滴48h即可 以免 产生耐药 w禁忌症 收缩压 90mmHg 心率110次 min以及右室梗死的患者 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to
7、succeed is always to try just one more time 2 受体阻滞剂 w作用机理 减慢心率 降低心肌收缩力而减少心肌 耗氧 能降低AMI的病死率 w药物与用法 初始剂量和剂量调整应个体化 如倍 他乐克 起始剂量6 25mg或12 5mg 2 日 目标剂 量 100 200mg d或静息心率60 70次 min 也可控 制在55次 min左右 w禁忌症 肺水肿 不稳定的左心衰竭 低血压 支 气管哮喘 严重的缓慢性心律失常 一 抗缺血治疗 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to
8、 succeed is always to try just one more time 3 钙离子拮抗剂 w作用机理 扩张动脉而降低后负荷 并通过扩张冠 状动脉提高血流量 但无临床试验显示降低病死率 w药物选择与用法 优先使用非二氢吡啶类 如地尔 硫卓 硫氮卓酮 30mg 3次 天 维拉帕米不能与 受体阻滞剂合用 w适应症 受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固 性缺血者 一 抗缺血治疗 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more ti
9、me 4 溶栓治疗 w对于STEMI 患者应该尽快地开通其栓塞血管 溶栓 治疗是一项十分重要的治疗方法 现在临床常用 的溶栓剂有链激酶 尿激酶和组织型纤溶酶原激 活剂 tPA 等药物 w溶栓方案 一 抗缺血治疗 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 二 抗凝治疗 w普通肝素 w给药方法 一次静注肝素5000U或60U Kg 继之以1000U h或12U kgh持续48小时或更长 依据APTT调整剂量 正常值的1 5 2
10、倍 或 50 70秒 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time w低分子量肝素 w用法 常规用法是12小时皮下注射1次 用量为1mg Kg 依诺肝素 皮下注射3小时 后达最大血药浓度 疗程3 7天 二 抗凝治疗 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time
11、 wXa因子抑制剂 磺达肝癸钠 安卓 第一个人工 合成的Xa因子选择性抑制剂 化学合成不含来源于 动物成分 磺达肝癸钠以1 1的比例与抗凝血酶 AT 上的戊糖结构结合而抑制因子Xa 但这种结合 是可逆的 磺达肝癸钠活化一个分子的AT后 以原 型释放并结合其他的AT分子 w与UFH和LMWH不同 磺达肝癸钠不与血小板结合 不能抑制血小板的聚集 也不与血小板因子4相 互作用 临床罕有HIT发生 体外试验显示 即使 在很高的药物浓度下 也不会活化血小板 而UFH 和LMWH在临床治疗浓度下可激活血小板 二 抗凝治疗 在2007年的指南中不论是欧洲版还是美国版 均将磺达肝癸钠作为ACS抗凝治疗的一线药
12、 物 IA类 指南认为磺达肝癸钠 的有效性 和安全性要优于低分子量肝素 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time w直接凝血酶抑制剂 不依赖抗凝血酶 直接抑制 溶解状态或与血栓结合的凝血酶发挥抗凝作用 w常用的药物包括水蛭素 重组水蛭素 来匹卢丁 水蛭素衍生物 比伐卢丁 和合成的凝血酶抑制 剂 阿加曲班 w比伐卢丁已经作为ACS的一线抗凝药物 对于未接 受辅助性GP b a拮抗剂的PCI患者 该药 是比肝素更好的选择 二
13、抗凝治疗 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 三 抗血小板治疗 w第一代 阿司匹林 w第二代 塞氯匹定 氯比格雷 w第三代 阿昔单抗 替罗非班 w其他 双密达莫 潘生丁 西洛他唑 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 阿司匹林 w阿司匹林 a
14、spirin ASA 是还氧化酶抑制剂 可不 可逆地抑制AA 转化为PGG2 PGH2 从而使血小板 TXA2 合成减少 ASA 作用可持续5 d 7 d 大致 和血小板生存期相当 血小板为无核细胞 不能合成 还氧化酶 血小板功能受抑制后一直要等到有新血小 板进入血液循环才能恢复功能 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 阿司匹林 w阿司匹林服用后30 min 40 min 血浆峰值即可出现 服药1 h 出现抑制血小板
15、聚集作用 生物利用度为 40 50 但肠溶片血浆峰值于服药后 3 4 h 出现 阿司匹林的疗效和剂量没有依赖关系 w急性冠脉综合征病人均应长期服用 在急性期为 150 300 mg d 3 d 后改为 50 150 mg d Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 氯吡格雷 w血小板膜上存在与ADP结合的ADP 受体 P2 Y12受体 ADP 与P2 Y12受体结合可诱导血小板膜 GP b a 受体和纤维蛋白原结合部位暴
16、露 使纤维 蛋白原与GP b a 受体结并发发生血小板聚集 噻氯匹啶 氯吡格雷不可逆地抑制ADP 与P2 Y12 受体结合 从而阻止纤维蛋白原与GP b a 受体 结合 减少了血小板的聚集 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 氯吡格雷 w最新的AHA ACC 指南推荐氯吡格雷应用于所有急性 冠脉综合征病人 无论是接受早期保守策略还是早期 介入策略 都应尽早应用并至少持续1 个月 在无较 高出血风险的病人可应用至9 个月 氯吡格雷300 mg 负荷剂量 然后每日75 mg Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 阿昔单抗 替罗非班 w各种诱导剂激活血小板后 血小板发生聚集的最后阶 段是血小板膜暴露出GP b a受体的纤维蛋白原 结合部位
