《肾移植术后嗜血细胞综合征护理查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾移植术后嗜血细胞综合征护理查房（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1例肾移植术后并发嗜血细胞综合征患者的 护理教学查房 Web Design 内 容 护理要点 小 结 知识介绍 PART 1 知 识 介 绍 罗一笑 你给我站住 嗜血细胞综合征 看似陌生 其实它就在我们身边 异名同病异名同病 Hemphagocytic lymphohistiocytosis HLH 噬血性淋巴组织细 胞增生症 Hemophagocytic syndrome HPS 嗜血细胞综合征 Reactive hemophagocytic syndrome RHS 反应性噬血细胞综合征 Macrophage activation syndrome MAS 巨噬细胞活化综合征 是由于T淋巴
2、细胞和自然杀伤细胞细胞毒效应显著降低和障碍 不能及时有效 清除病毒等抗原 免疫无效 巨噬细胞异常持续活化和增生所致的多器官高炎 症反应和组织器官免疫损伤的临床综合征 定 义 如果不接受治疗 死亡率高达95 平均生存时间2月 早期治疗 成活率55 一个非常 罕 见 的综合征 分 类 原发性噬血细胞综合征 primary HLH 家族性HLH FHL 已知基因缺陷 至少包括五型 遗传性免疫缺陷症相关性HLH 继发性噬血细胞综合征 secondary HLH 感染相关性HLH EBV感染相关性HLH临床最为常见 肿瘤相关性HLH T NK细胞淋巴瘤 间变大细胞淋巴瘤和皮下脂膜炎淋巴瘤 自身免疫性疾病
3、相关性HLH SLE常见 儿童多见 继发性HLH发病机制 T淋巴细胞 杀伤性 T细胞 穿孔素 打孔 介导性颗粒 穿孔素 颗粒酶 细胞膜损伤 细胞凋亡或坏死 调亡 或坏死 HLH情况下 NK细胞和CTL细胞毒功能缺陷 抗原刺激下持续活化和增殖 CTL产生大 量细胞因子 尤其是INF 后者进一步刺 激巨噬细胞持续活化 分泌大量IL 12和其 他细胞因子 IL 1 IL 6 IL 10 IL 18和 TNF IL 12又刺激CTL扩增 产生INF Th1型细胞因子风暴引起淋巴组织细胞侵润 多种组织 导致高炎症反应和组织损伤 CTLs和巨噬细胞异常活化和增生导致细胞因子风暴 持续高热 可伴有呼吸道或消
4、化道症状 1 发热 明显肿大 进行性加重 可出血黄疸 腹水 2 肝 脾肿大 因血小板减少 纤维蛋白原 降低及肝功能损害 常有皮 肤出血 紫癜 瘀斑 3 出血 临床表现 约一半患儿淋巴结肿大 甚至为巨大淋巴结 4 淋巴结肿大 为肺部淋巴细胞及巨噬细 胞浸润所致 预后不良的 信号 5 肺功能不全 晚期多见 表现为兴奋 抽搐 失明和意识障碍 颅内压增高 6 神经系统症状 实验室检查 鉴别白血病和其他恶性肿瘤的重要依据 简单快速易行 非特异性和必须的诊断指标 需多次 反复检查 骨髓检查 血液检查 血常规 肝功能 转氨酶 胆红素 甘油三酯 纤维蛋白原 影像检测 胸腹部CT 头颅CT 诊 断 鉴别诊断 H
5、PS与恶性组织细胞病 MH HPS 涂片噬血细胞 1 0 MH 涂片恶性组织细胞 10 0 异常组织细胞 5 0 骨髓中吞噬血细胞越活跃 HPS 的可能性越大 临床表现及血象改变极为相似 常有误诊报道 鉴别诊断 骨髓细胞形态学 治疗方案 HLH 2004治疗方案 第1 8周诱导治疗 依托泊苷 地塞米松 环孢素方案 维持治疗 病例回顾病例回顾 体温最高达39 骨髓穿刺 吞噬细胞占1 可见吞噬幼红细胞 1 20 2 1血红蛋白70 108g l 1 20 2 1血小板6 58 可溶性CD25 7500 确诊 嗜血细胞综合征 病程记录 脾 大 PART 2 护理要点 入院首次护理评估 一般资料 护理
6、评分 生活能力及状态 性别 女 文化程度 大专 职业 会计 既往史 SLE RT术后 主要诊断 1 右侧同种异体肾移植术后 2 发热待查 GLS评分 15分 NRS评分 6 跌倒评分 15分 DVT评分 4 HAD评分 A 5 D 6 体质指数 15 8 睡眠 正常 MBI评分 100分 分阶段分级护理 考虑 感 染 抗生素治疗 比阿培南 泊沙康唑 第一阶段第三阶段 疑似 嗜血细胞综合征 完善骨髓穿刺细胞学 根据血象 对症处理 确诊 嗜血细胞综合征 依托泊苷 地塞米松 环孢素 2016 12 10 2017 1 92017 1 10 2017 1 23 2017 1 24 2017 2 1 级
7、护理要点 p 发热护理 p 贫血护理 p 保护性隔离 p 药物宣教 p 预防血栓护理 级护理要点 p 容量负荷过重 量出为入液体管理 p 营养不良 营养支持 p 心理护理 p 骨髓穿刺 p 潜在并发症 出血 级护理要点 p 导管护理 PICC p 压疮护理 p 药物管理 p 强化保护性隔离 级护理要点 p发热护理 p贫血护理 p保护性隔离 p药物宣教 p预防血栓护理 第一阶段 肾移植术后早期感染 护理要点 抗生素治疗 比阿培南 泊沙康唑 最高38 937 7 157 1 7 5 109两肺炎症 第二阶段 疑似嗜血细胞综合征 护理要点 级护理要点 p 容量负荷过重 量出为入液体管理 p 营养不良
8、 营养支持 p 心理护理 p 骨髓穿刺 p 潜在并发症 出血 医疗 全院会诊 制定进一步治疗方案 完善骨髓穿刺相关检查 每4小时出入量小结 体重检测 第二阶段 疑似嗜血细胞综合征 护理要点 医疗 全院会诊 制定进一步治疗方案 完善骨髓穿刺相关检查 p 容量负荷过重 量入为出液体管理 p 营养不良 营养支持 p 心理护理 p 骨髓穿刺 p 潜在并发症 出血 BMI 15 8 NRS 6分 NRS 6分 护理措施 动态监测患者体重 观察不良反应 有无 腹泻等症状 级护理要点 生物电阻抗 建 议 营养科会诊 机体成分 肌肉脂肪 节段肌肉等均偏低 肠内营养 能全力 肠外营养 第二阶段 疑似嗜血细胞综合
9、征 护理要点 医疗 全院会诊 制定进一步治疗方案 完善骨髓穿刺相关检查 p 容量负荷过重 量入为出液体管理 p 营养不良 营养支持 p 心理护理 p 骨髓穿刺 p 潜在并发症 出血 1 家庭支持欠缺 老公 婆婆 妈妈 哥哥 2 患者病程长 3 自杀史 安排离护士站最近病房 确保病房环境安全 无绳子 刀 陶瓷 药品等危险物品 告知家属 谈话签字 希望给予疾病心理支 持 护士每15 30min巡视 严密观察患者情绪和行为变化 及时沟通交流 予以干预 护理措施 HAD评分 A 5 D 6 无症状 A 16 D 19 重 度 原因分析 级护理要点 护理难点 第二阶段 疑似嗜血细胞综合征 护理要点 医疗
10、 全院会诊 制定进一步治疗方案 完善骨髓穿刺相关检查 p 容量负荷过重 量入为出液体管理 p 营养不良 营养支持 p 心理护理 p 骨髓穿刺 p 潜在并发症 出血 级护理要点 穿刺前 健康宣教 讲解其必要性与安全性 以减轻其恐惧心理 穿刺中 严密观察患者不适主诉 穿刺后 按压穿刺点30min 卧床休息2 3天 观察局部有无渗血 血肿 保持局部皮肤清洁干燥 以免发生感染 第二阶段 疑似嗜血细胞综合征 护理要点 医疗 全院会诊 制定进一步治疗方案 完善骨髓穿刺相关检查 级护理要点 p 容量负荷过重 量入为出液体管理 p 营养不良 营养支持 p 心理护理 p 骨髓穿刺 p 潜在并发症 出血 Plt
11、8 69Hb 58 93 护理措施 人 观察出血倾向 全身皮肤淤紫 物 负压装置 抢救车等 事 分层级培训 紧急预案 第三阶段 确诊嗜血细胞综合征 护理要点 医疗 据2004年HLH指南制定方案 级护理要点 p 导管护理 PICC p 压疮护理 p 药物管理 p 强化保护性隔离 Yes vs NO PICC操作简单 留置时间长 是患者行静脉治 疗的最佳途径 但不可避免地存在一些并发症 如 局部出血 血肿等 文献报道其24h内出血发生率达100 明胶海绵它呈多孔状 吸血性好 在许多 外科手术中也常用它来 局部止血 它能吸人大量血液后 促使血小板破裂 释 放出大量血小板促凝因 子 促进血液凝固 取
12、材方便 价格便 宜 血小板明显减低及凝血功能严重异常行中心静脉置管术 提升血小板水平至50 x109 L以上 或最大程度改善患者的凝血功能 血小板输注标准委员会 1998 和美国临床肿瘤学会指南规定 没有血小板支持 可进行骨髓抽取和活组织检查 须充分压迫 PICC Yes vs NO HB 82g l 血小板 26x109 L 护理宣教 置管侧肢体减少活动 勿上举 避免右侧卧位 以免压迫PICC置管 置管后置管前置管中 1 观察患者血常规指标 2 静疗组会诊 3 予以健康宣教 Yes 护理挑战 PICC专职护士 在B超引导下置入PICC 明胶海绵联和弹力绷带 加压止血 PICC穿刺点上 2片明
13、胶海绵 2层无菌纱布 3M透明敷贴固定 弹力绷带加压包扎 每1h放松弹力绷带15min 观察 右侧肢体皮温 皮色 周径 穿刺点渗血程度等 穿刺点淤青处 涂抹喜疗妥 完善导管标识 班班交接 渗血程度分级肢体肿胀度 穿刺前测量 穿刺侧肘窝上10cm臂围 轻度 小于1cm 中度 1 2cm 重度 大于2cm 0级 24h内敷料有少量渗血 级 有少量渗血 持续2 3d 级 有渗血 持续4 5d 级 24h渗血浸透敷料 级 重度 第三阶段 确诊嗜血细胞综合征 护理要点 医疗 据2004年HLH指南制定方案 级护理要点 p 导管护理 PICC p 压疮护理 p 药物管理 p 强化保护性隔离 2小时翻身记录
14、 压疮评分 13分 第三阶段 确诊嗜血细胞综合征 护理要点 医疗 据2004年HLH指南制定方案 级护理要点 p 导管护理 PICC p 压疮护理 p 药物管理 p 强化保护性隔离 药物配伍禁忌 血制品护理 三查八对 遵医嘱用药并观察患者有无不良反应 正确的输注顺序 冷沉淀 血小板 悬浮少白细胞的红细胞 普通冰冻血浆 观察有无不良反应 第三阶段 确诊嗜血细胞综合征 护理要点 医疗 据2004年HLH指南制定方案 级护理要点 p 导管护理 PICC p 压疮护理 p 药物管理 p 强化保护性隔离 紫外线循环消毒 门后悬挂隔离衣出入穿隔离衣 悬挂隔离标识接触患者前后 门外物品准备 专人专物多次擦 拭 单人房间 效果评价 护理问题效果评价 预防容量负荷过重未出现容量负荷过重 营养不良无明显改善 心理问题 无明显改善 预防出血 皮肤淤紫处较前好转 PICC导管护理穿刺点出血处较前好转
