《护理不良事件及安全管理对策》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理不良事件及安全管理对策（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、护理不良事件及安全管理对策 一 护理不良事件现状 近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点 患者安全是全世界医院共同面对的问题 受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注 患者安全国内外现状 据文献报道 在美国 加拿大 新西兰 澳大利亚 英国等国 住院患者发生医疗事故的比例在2 9 16 6 其中导致患者死亡占3 13 6 2 6 16 6 导致患者永久伤残 而这些事故中的27 51 是应该可以预防的 美国医学学会报告称 每年约44 000 98 000的美国人因为医疗行为死亡 在美国 院内感染是十大死因之一 排第8位 造成死亡的人数比艾滋病 乳腺癌 飞机失事 车祸的死亡总和还
2、多 造成经济损失 290 380亿美元 年 患者安全的国际趋势 美国 患者安全的国际趋势 澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告 住院患者不良事件发生率约16 6 新西兰和加拿大的研究提示 不良事件发生率也高达10 总之 保障病人的就医安全 已成为近年来欧美国家最重视的议题 患者安全国内现状 随着我国经济的发展 医疗风险事件 患者不安全的因素在不断增加 已经引起了社会的普遍关注 据不完全统计 我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次 约19 2万人因此死亡 构成严重的不良反应者占13 西安交大一附院8名新生儿死亡 2008年 月 日至 月 日期间 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科
3、收治的 名新生儿患者中 有 名新生儿从 月 日至 日先后死亡 9月23日 卫生部和省卫生厅成立联合调查小组 全面调查死亡原因 专家组一致认为 8名早产新生儿死亡系院内感染所致 这是一起严重的院内感染事故 交大一附院副院长贺大林就8名新生儿死亡召开新闻发布会 西安交大一附院 假护士 进病房骗走新生儿案 2009年11月21日凌晨5时许 一名穿着白大褂的年轻护士抱走小孩 去检查 直到8时许 护士还没有把孩子送回病房 家属询问才发现孩子丢了 孩子丢失后 孩子母亲一筹莫展 茶饭不思 事件 患者梁进英 2009年12月7日住院 O型血 12月30日 行子宫切除术和淋巴结清扫术 手术中误输AB型血200c
4、c 出现急性溶血性反应 经医院全力抢救 患者脱离危险 缺乏医疗质量意识 忽视医疗安全管理 规章制度执行不力 工作规范不落实 医院危机管理意识薄弱 差错管理和报告制度不够完善 卫生部 这是一起严重的责任事故 西安交大一附院AB O血型 手术病人输错血事件 院党委副书记道歉 卫生部关于西安交大一附院输血安全事件有关情况的通报 该院在08年 09年曾发生新生儿医院感染和新生儿被盗事件 但并未因此对医疗安全和医疗质量引起足够的重视 不能举一反三 查找问题 未积极采取改进措施 健全管理制度 职能科室对医疗质量监管不力 导致再次发生严重的医疗安全事件 案例分析 宿州眼球事件 2005年12月11日 宿州
5、为10名患者做白内障手术 结果10名患者均出现感染情况 其中9人的单眼眼球被摘除 手术间进行了一例中耳炎手术 患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物 之后于上午10点 在这间手术间进行了眼科手术 一直持续到下午一点多 十位病人全部做完手术 下午开始出现感染 照片 照片 管理工作不重视 这样的事还会出现 无菌手术室与污染手术室混用 管理混乱手术器械存在混用情况 没有做到一人一用一灭菌连台手术间隔时间短 不能保证灭菌时间 采用浸泡法消毒 导致手术器械污染操作过程中污染使用的医疗器材被污染 照片 一 不认真执行查对制度药名查对失误 查对药名时不认真 只看头不看尾 有的只看尾不看头或只看药品包装 不查对药
6、名就轻率用药 有些药物名称上有不少相同的字 因而造成了药名查对失误 案例 有一名出生刚40天的患儿 因轻咳 间断性抽搐3天于16时40分在某医院儿科住院 入院诊断佝偻病性低钙抽搐 上呼吸道感染 其中一项医嘱是10 葡萄糖7ml加5 氯化钙5ml缓慢静脉注射 儿科护士李某拿着处方去药房取药 值班药剂人员将10 氯化钾注射液10ml误认为是5 的氯化钙10ml一支发出 值班护士也没有查对 便将氯化钾当作氯化钙加入10 葡萄糖7ml中 给患儿静脉缓慢注射 注射中患儿就出现面色苍白 口唇发绀 心跳停止 经抢救无效死亡 抢救结束发现推注药物的注射器上套着10 的氯化钾安瓿 才发现问题的症结 案例 一位脑
7、神经系统疾患的17岁女性患者在一家医院住院 一位护士发现该患者使用的蒸馏水 用于人工呼吸机加湿器 已用完 便予以更换 可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下 各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器 就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时 多方查找原因才发现问题 错误操作经过了数名护士之手 加入的酒精约600 700ml 由于未能及时采取酒精中毒治疗措施 患者不幸死亡 案例 有一名产妇住院分娩 医嘱是50 葡萄糖40毫升静脉注射 值班护士以为20毫升一支安瓿的就是50 葡萄糖 没有查对药名 就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射 当注射到10毫升时 产妇出现躁动 四肢抽搐等症状
8、护士此时仍末停止注射查找原因 而是让家属将产妇按住 直至把药液推完 产妇当即死上 产妇死后 医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因 二 执行医嘱不严格1盲目执行错误的医嘱医嘱出现错误时 护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误 并请医生及时纠证 反之 如果护理人员未认真查对就执行了错误的医嘱 则对此发生的不良后果 医生要负主要责任 护理人员也将负次要责任 即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任 有人认为这样对护理人员是不公平的 医生医嘱正确 护理人员执行错误要负责任 而医生医嘱错误 护理人员只是按医嘱办事 却仍然要求担责任 显然对护理人员要求太严了 事实上 医院管理制度中之所以要作
9、出这样的规定 就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关 医生的医嘱是写在病历上或处方上的 错误再多 因其并未直接进入人体 所以并不会直接给患者带来伤害 反之 护理人员因其工作直接和病人接触 稍有疏忽 即可对病人产生不可挽回的影响 所以从这个角度出发 可以说护理人员比医生的责任更加重大 案例 某病员因截肢术后伤口疼痛 夜间无法入睡而请经治医生给予解决 医生下达医嘱 25 硫酸镁l00毫升静脉注射 一日二次 按照用药常规 静脉注射时应使用2 5 的硫酸镁 而不该是25 医生疏忽 将2 5 错写成了25 而护理人员也末发现其中的错误 照样给患者静注了25 硫酸镁 结果药液尚未注完 患者就出现了颜面苍
10、白 脉搏变缓 还没来得及抢救 患者即呼吸心跳停止死亡 2执行医嘱失误由于有些护理人员工作疏忽 将医嘱中的药物剂量或名称看错 或将用药途径看错 将肌肉注射误认成是静脉注射 将静脉点滴误认为是静脉推注 将口服误认为是肌肉注射等等情况都有发生 擅自改变医嘱将医嘱中的静脉推注用药改为静脉点滴 影响了药物正常效应的发挥 将医嘱中分次执行的脱敏疗法改为一次执行 结果造成病人过敏性休克甚至死亡 除了擅自改变用药途径之外 有的护理人员还自恃工作经验丰富 竟然在没有医嘱的情况下自行施治 例如 某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧 家属找到值班护士 护士认为病人不会有什么大问题 遂自行给予杜冷丁50毫克肌肉注射 病人用
11、药后疼痛感减轻 认为病情缓解 可第二天发现该患者已肠穿孔 并出现 系列腹腔感染的症状 最后丧失了手术时机 感染性休克而死 典型案例一输液后忘解止血带病员 女 76岁 诊断为慢性支气管炎并发感染 肺心病及肺气肿 入院后由护士甲为其静脉输液 甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带 当完成静脉穿刺固定钟头后 由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住 所以忘记解下止血带 随后甲要去给自己的孩子喂奶 交护理员乙继续完成医嘱 乙先静脉推注药液 然后接上输液管进行补液 在输液过程中 病人多次提出 手臂疼及滴速太慢 等 乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致 并且解释说 因为病情的原因 静脉点滴的速度不宜过快 经过6个小时
12、输完了500毫升液体 由护士丙取下输液针头 发现局部轻度肿胀 以为是少量液体外渗所致 未予处理 静脉穿刺9个半小时后 因病员局部疼痛而做热敷时 家属才发现止血带还扎着 于是立即解下来并报告护理员乙 乙查看后嘱继续热敷 但并未报告医生 三 不认真执行技术操作规程 止血带松解后4个小时 护理员乙发现病人右前臂掌侧有2 2厘米水泡两个 误认为是热敷引起的烫伤 仍未报告和处理 又过了6个小时 右前臂高度肿胀 水泡增多而且手背发紫 护理员乙才向医生和院长报告 院长组织会诊决定转上级医院 因未联系到救护车暂行对症处理 两天后 病人右前臂远端2 3已呈紫色 只好乘拖拉机送往上级医院 为等待家属意见 转院后第
13、三天才行右上臂中下1 3截肢术 术后伤口愈合良好 但因病人年老体弱加上中毒感染引起心 肾功能衰竭 于术后一周死亡 经医疗事故鉴定委员会鉴定 结论为一级医疗责任事故 处理 1 护士甲给予行政降职处分 2 护理员乙给予行政记过处分 3 院长给予行政警告处分 4 将本次事故通报本地区各县医院 5 免去病人全部住院费 并给家属一次性补偿5000元 本案是一起以违反诊疗护理规范 常规为主要原因的医疗责任事故 案中的护士甲严重违反静脉输液技术操作规程 在完成静脉穿刺之后 未能及时松解止血带 是造成病人肢体坏死及全身中毒感染致死的主要原因 同时 护士甲对本该由自己完成的输液任务交给并无输液知识和经验的护理员
14、乙去完成 也是对工作不负责任的一种表现 所以护士甲理应承担主要责任 护士员乙由于技术水平和医学知识有限 对于病人在输液过程中出现的 手臂疼 滴速慢 等现象不能正确理解 未能想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障碍所致 因而也就没有想到去查看一下右上肢有无受压迫之处 致使止血带在穿刺后9个半小时才被发现 另外 护理员乙发现止血带忘解时间已长达9个半小时 且已出现水泡时 仍未对此事引起注意 未向医生报告此事 使病人又延误10个小时 所以护理员乙也应对此案负责 本院院长在事故发生20小时后 组织会诊并决定转院是正确的 但在救护车联系不到的情况下 未能积极联系其他车辆迅速转院或请上级医院派人前来会诊
15、 共同研究应急抢救措施 而是消极地对症处理 使病人又延误治疗两天 所以该院院长也对本案负有责任 典型案例二洗胃操作不当造成胃穿孔未认真记录出入量洗胃液到气管里某女青年因失恋而服用了大量安定 同事发现后急送医院抢救 医嘱立即洗胃 但由于从事洗胃操作的护士未认真记录出入量 出量少 入最多 病人感觉腹胀 疼痛难忍 并吸出血性液体 经剖腹探查 发现病人因胃内张力过大而出现了急性胃扩张破裂 一名护士在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时 误将营养液滴入了留置于患者气管的管道 待发现有误时 营养液已进入患者肺内200ml 患者窒息死亡 灌肠造成肛管 直肠烫伤 四 护理工作不负责任1 擅离职守案例1护
16、士不坚守特护岗位护理人员在值班时间擅自离开自己的工作岗位 病人出现紧急情况时到处找不到人 因此而延误病人抢救的情况 1 护士不坚守特护岗位对于特护病人来说 病情随时都可能出现紧急变比 所以 在特别护理工作的护士应当一分一秒都不离开岗位 否则就可能出现差错或事故 如对一烧伤病人 为了防止高营养放在开放条件下被污染 而采用氮气加封闭输液装置 在准备更换液体时 护士离开特护岗位 致使气体进入体内 造成病人气体栓塞死亡 2 在岗时间不忠于职守不巡视病房 密切观察病情变化 能及时对病人的情况进行观察和了解 以致常延误诊治不仔细观察病情某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院 入院1周后患者段现恶心 头晕 医嘱 冬眠灵1号2毫升肌肉注射 护士于当天下午执行了医嘱 晚8时左右 病人症状仍末缓解 再次用冬眠灵l号2毫升肌肉注射 以后病人入睡 夜间护士曾一次巡视病房 均以为病人是正常入睡 并末走近床边听听呼吸 摸摸脉搏 次晨6时该护士去病房发药时 才发现病人口唇 面部及四肢青紫 牙关紧闭 心跳 呼吸全无 案例 一位69岁的女性住院患者在静脉输液时死亡 究其原因发现输液管与静脉留置管分离 脱节 大量血液从静脉留
