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1、生命体的观察与护理 生命体征 定义 体温 脉搏 呼吸和血压的总称 T P R BP v 呼吸 脉搏 1 4 v体温超过37 C时 每升高1 C 脉搏增加 10 15次 分 呼吸增加3 4次 分 v 第一节 体温的观察与护理 体温 体核温度 体表温度 人体内部的温度 是人体新陈代谢和 骨骼肌运动等过程中 不断产生热的结果 指身体内部的温度 又称为体核温度 较高且相对稳定 身体表层的温度称为 体表温度 可受环境温度和衣着情况 的影响且低于体核温度 相对恒定的体温 是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件 正常体温及其生理变化 体温的形成 体温是由三大营养物质 糖 脂肪 蛋白质氧化分解而产生 产热与散
2、热 v产热过程 人体以化学方式产热 v散热过程 人体以物理方式散热 产 热 产热主要的器官 是肝脏和骨骼肌 产热 的因素有 食物氧化 骨骼肌运动 交感神经兴奋 甲状腺素分泌增多 环境温度增加等 散热 主要的散热器官是皮肤 呼吸和排泄人体的散热方式 辐射 传导 对流 蒸发 v 1 辐射 是热由一个物体表面通过电磁波 传到另一个与它不接触的物体表面的散热方 式 占总散热量的60 65 v 2 传导 是机体的热量直接传给同它接触 的温度较低的物体的一种散热方式 v 3 对流 是指通过气体或液体的流动来交 换热量的一种散热方式 v 4 蒸发 由液态转变为气态 同时带走热 量的一种散热方式 占总散热量的
3、20 30 体温的调节 体温调节 自主性 生理性 体温调节 行为性体温调节 通常意义上的体温调节是指自主性体温调节 方式 温度感受器温度感受器 体温调节中枢体温调节中枢 外周温度 感受器 中枢温度 感受器 为游离的神 经末梢 分布 于皮肤 粘膜 和内脏中 包 括热感受器和 冷感受器 它 们分别可将热 或冷的信息传 向中枢 存在于中枢神经 系统内的对温度 变化敏感的神经 元称为中枢温度 感受器 分布于 下丘脑 脑干网 状结构 脊髓等 部位 包括热敏 神经元和冷敏神 经元 可将热或 冷的刺激传人中 枢 下丘脑前部 下丘脑后部 散热中枢 兴奋 时加速体热的散 发其生理作用 血管扩张 增加 皮肤表面的
4、血流 量 使热量经辐 射方式散失 增 加出汗和加速呼 吸 通过水分子 蒸发达到散热目 的 降低细胞代 谢 减少产热 减少肌肉活动 防止产热过多 产热中枢 兴奋 时加速机体的产 热其生理作用 血管收缩 减少 辐射散热 减少 出汗 通过交感 神经直接抑制汗 腺活动 提高组 织代谢率 通过 交感神经系统刺 激肾上腺髓质 使肾上腺素分泌 增加 从而增加 组织的氧化率 寒战时增加产热 体温的调节 v生理性调节和行为性调节 v温度刺激 外周温度感受器 中枢温度 感受器 体温调节中枢 下丘脑 v 下丘脑前部 散热中枢 兴奋 散热增加 v 下丘脑后部 产热中枢 兴奋 产热增加 正常体温及其生理变化 正常体温
5、v临床上测量体温常以口腔温度 直肠温度 腋下温度为标准 正常成人不同部位的平均温度及范围 部位 平均温度 正常范围 口腔 37 0 36 3 37 2 直肠 37 5 36 5 37 7 腋窝 36 5 36 0 37 0 昼夜时间昼夜时间 正常人体温在24h内呈周期性波动 清晨2 6时最低 午后2 8时最高 但波动范围不超过平均数上下0 5 这种规律性的变化 与机体昼夜活动的生物节律有关 因而使机体的代谢 血液循环 呼吸功能等发生相应的周期性变化 生理变动 年 龄 新生儿由于体温调 节功能发育不完善 其体温易受环境 温度的影响而随之 波动 儿童由于新陈代谢 旺盛 体温略高于 成人 老年人由于
6、代谢率 低及活动量少体温 略低于成年人 生理变动 性 别 女性体温平均比 男性高0 3 因 女性皮下脂肪比男 性厚 成年女性的基础体温 随月经周期出现规律 性的变化 排卵后由 于孕激素水平上升 体温可上升0 2 0 3 经前期和妊娠早 期体温可轻度升高 生理变动 v v双相体温 v v 1 14 28 1 14 28 v 其其 他他 体温增高 体温下降 日常生活中运动 沐浴 进食 情绪激动 精神紧张等因素 均可出现体温一时性增高 安静 睡眠 饥饿 服用镇静剂后可使体温下降 生理变动 异常体温的观察及护理 体温过高 体温过低 体温过高 由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节 中枢功能障碍等原因导
7、致体温超出正常范围 又称为发热 发 热 原 因 感染性发热 非感染性发热 常见 主要由 病原体引起 见于各种急 慢性传染病和 感染性疾病 由病原体以外的 各种物质引起 如机械性创伤 血液病 肿瘤 变态反应性疾病 无菌性坏死物 质的吸收等 发热程度的判断 以口腔温度为例 37 3 38 38 1 39 O 39 1 41 O 41 O 以上 发热过程及症状 体温上升期 退热期 高热持续期 特点 产热大于散热 体温上升可方式 骤升 渐升 骤升 体温突然升高 在数小时内升至高峰 多见于肺炎 疟疾等 渐升是指体温逐渐上升 多见于伤寒等 患者表现 皮肤苍白 畏寒 寒战 皮肤干燥 特点 产热和散热在较高水
8、平上趋于平衡 体温维持在较高状态 患者表现 颜面潮红 皮肤灼热 口唇干燥 呼吸和脉搏加快 体温每增高1 脉搏增加10 15次 min 头痛 头晕 食欲不振 全身不适 软弱无力 尿量减少 持续时间 数小时 数天甚至数周 特点 散热增加而 产热趋于正常 体温恢复至正常水平 患者表现 大量出汗 和皮肤温度下降 退热方式 骤退 渐退 骤退型 体温急剧下降 渐退型 体温逐渐下降 大量出汗 丧失大量体液 老年体弱患者和 心血管患者易 出现血压下降 脉搏细速 四肢厥冷等循环衰竭的症状 应严密观察配合医生给予及时处理 热型 稽留热 弛张热 间歇热 不规则热 体温持续在39 40 左右 达数日或数周 24小时波
9、动范围不超过1 多见于肺炎 伤寒等 体温在39 以上 24小时体温差在1 以上 最低体温仍高于正常水平 多见于败血症 风湿热 化脓性疾病等 高热与正常体温交替 有规律地反复出现 间歇数小时 1天 2天不等 多见于疟疾等 体温在24小时中变化不规则 持续时间不定 多见于流行性感冒 肿瘤性发热等 发热的护理 v1 降温 v 1 物理降温 传导 放置冰袋 冷盐水灌 肠 蒸发 酒精或温水擦浴 对流 可用空 调或电风扇 v 2 药物降温 v口服 APC v肌肉 安痛定 v静脉 氯丙嗪 v2 补充营养和水分 成人每日摄入量不 少于3000毫升 小儿按80 100毫升 公 斤 日 给高热量 高维生素 高蛋白
10、 低脂的流质或半流质饮食 v理论依据 v 1 发热病人热量消耗大 出汗多 呼 吸加快 使水分丧失增多 v 2 迷走神经兴奋性降低 消化液分泌 减少 分解代谢加强 营养消耗大 伴 有食欲不振 消化功能减退 v3 口腔护理 v4 皮肤护理 v5 卧床休息 v6 观察 v 1 降温半小时后 测温一次 v 2 高热者每4小时测温一次 体温恢 复正常三天后 减至一天两次 v 3 注意保暖 安全护理 心理护理 v 健康教育 体温过低 定义 原 因 v散热过多 长时期暴露在低温环境中 使机 体散热过多 在寒冷环境中大量 饮酒 使血 管过度扩张热量散失 早产儿 体温调节中 枢尚未发育完善 对外界温度变化不能自
11、行 调节使热量散失 v产热减少 重度营养不良 极度衰竭 末梢 循环不良 使机体产热减少 v体温调节中枢受损 中枢神经系统功能不良 如颅脑外伤 脊髓受损 药物中毒 如麻 醉剂 镇静剂 重症疾病 如败血症 大出 血 分期 v1 轻度 32 35 C v2 中度 30 32 C v3 重度 30以下 C v4 致死温度 23 25 C 症 状 v发抖 血压降低 心跳 呼吸频率减慢 皮肤苍白 四肢冰冷 躁动不安 嗜 睡 意识紊乱 v晚期可能出现昏迷 护理措施 v密切观察生命体征和病情变化 每 小时监测T 1次 注意R P BP的变 化 v采取保暖措施 提高室温在24 26 增加盖被 给予热水袋 热 饮
12、料等 以提高机体温度 v随时做好抢救准备 体温的测量 玻璃水银体温计 电子体温计 v采用电子感温探头来测量体温 测得的温 度直接由数字显示 直观读数 测温准确 灵敏度高 v有医院用电子体温计和个人用电子体温计 两种 医院用电子体温计只需将探头放人 外套内 外套使用后丢弃 能防止交叉感 染 v个人用电子体温计 其形状如钢笔 方便 易携带 可弃式体温计 v为一次性使用的体温计 用后弃去 v其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片 在45秒内能按特定的温度改变体温表上点 状薄片颜色 当颜色点从白色变成蓝色时 最后的蓝点位置即为所测温度 体温计的清洁消毒法 v目的 保持体温计的清洁 防止体温计引 起的交
13、叉感染 v常用消毒剂 70 乙醇 0 1 过氧乙酸 或其他消毒液 v消毒方法 采用带盖的容器盛装消毒溶液 浸泡体温计 消毒溶液每天更换一次 容器 离心机每周消毒一次 体温计的清洁消毒法 v单独使用 用后应放入盛有消毒液的容 器中单独浸泡 使用时取出用清水冲净 擦干 v集体测温 将体温计先浸泡于消毒液容 器内 5min后取出 冲洗 用离心机甩 下水银 35 以下 再放人另一消毒液容 器内30min 取出 用冷开水冲洗 再用消 毒纱布擦干 存放在清洁容器内备用 体温计的检查法 v目的 为保证测量的正确性 使用中的体温计 应定期进行准确性的检查 v方法 将体温计的水银柱甩至35 0 以下 再 同时放
14、入已测好的40 的温中 3min后取出 检视 如读数相差在0 2 以上或汞柱有裂隙 的体温计则不能再使用 体温的测量方法 v用物准备 体温测量盘内备一清洁干燥 的容器 内放体温计 消毒纱布 记 录本 笔及有秒针的表 检查体温计的数目及有无破损 体温 计的汞柱是否在35 0 以下 操作步骤及要点 口温测量法 v将体温计水银端斜放于舌下 指导患者闭 唇含住口表 用鼻呼吸 测3分钟 v放于舌系带两侧热窝处 舌下热窝是口腔 中温度最高的部位 由舌动脉供血 勿用 牙咬体温计 腋下测温法 v擦干汗液 将体温计水银端放于腋窝处并贴 紧皮肤 指导患者屈臂过胸夹紧体温计 测 量10分钟 v腋下有汗 有助于散热
15、影响所测体温准确 性 v小儿及不合作者由护士协助夹紧 直肠测温法 v协助患者取侧卧 俯卧或屈膝仰卧位 露出 臀部 v润滑肛表水银端 轻插入肛门3 4cm 测量 3分钟 v用20 肥皂液润滑 v婴幼儿 危重患者测温时护士应协助扶持体 温计 注意事项 v不宜测口温 婴幼儿 精神异常 昏迷 口腔疾 患 口鼻手术或呼吸困难及不合作者 刚进食或 面颊部冷 热敷后 应间隔30分钟后测温 v不宜测肛温 腹泻 直肠或肛门手术 心肌梗塞 者 坐浴或灌肠者须待30分钟后测温 v不宜测腋温 局部有伤口 肩关节受伤或消瘦者 腋下出汗较多者应擦干后再测温 沐浴后须待30 分钟后测温 注意事项 v复测体温 发现体温和病情不相符合时 应在病床 旁监测 必要时做肛温和口温对照复查 v不慎咬破体温计 应立即消除玻璃碎屑 以免损伤 唇 舌 口腔粘膜 然后口服蛋清液或牛奶以延缓 汞的吸收 若病情允许 可食用膳食纤维丰富的食 物 加速汞的排出 v甩体温计 用腕部力量 勿触及它物 以防撞碎 切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮 以防爆 裂 体温的绘制及记录 v将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上 符号为 口温 腋温 肛温 相邻的两次符号之间用蓝线相连 v物理或药物降温30分钟后所测温度 用红圈 表示 绘制在降温前体温符号的同一纵格内 并以红虚线 与降温前的温度纵行相连 下 次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连
