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1、原因 剖宫产术子宫肌瘤挖除术子宫畸形矫正术子宫穿孔多次人流术后 概述 瘢痕子宫 剖宫产瘢痕妊娠 普通瘢痕妊娠 正常妊娠 子宫瘢痕妊娠 剖宫产瘢痕妊娠 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 胚胎种植于子宫瘢痕处 发展为凶险性前置胎盘 胎盘植入 是一种特殊类型 剖宫产术后远期并发症 医源性疾病 普通瘢痕妊娠 定义 受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠 常见原因 人工流产 子宫内膜炎 分娩等子宫疤痕对受精卵 胚胎 胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病 由于瘢痕处缺乏肌纤维 不能有效收缩 止血 从而发生难以控制的大出血 由于底蜕膜发育不良或缺损 滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层 并不断生长 绒毛与子宫肌层粘连
2、植入 甚至穿透子宫肌层 瘢痕部位一般在子宫下段 易于发生胎盘前置 1 2 3 产后大出血 严重者子宫切除 特点 结局 瘢痕子宫妊娠 剖宫产瘢痕妊娠 普通瘢痕妊娠 正常妊娠 内生型 有可能继续妊娠 甚至能活产 前置胎盘 胎盘粘连 胎盘植入及子宫破裂风险高 外生型 妊娠早期就有子宫破裂 出血可能 流产 胎儿生长受限 前置胎盘 胎盘粘连 胎盘植入及子宫破裂可能 223例产妇中产后出血19例 8 52 产后出血的原因 宫缩乏力11例 57 89 腹腔粘连4例 21 05 胎盘因素3例 15 79 软产道损伤1例 5 26 疤痕子宫再次剖宫产产后出血原因分析 的原因分析 4T 凶险性前置胎盘 2013年
3、1月到2013年12月共收治疤痕子宫孕妇98例 其中胎盘植入子宫疤痕处合并产后出血12例 3例完全性前置胎盘 2例部分性前置胎盘 7例边缘性前置胎盘 12例患者均因 疤痕子宫 前置胎盘 行剖宫产手术终止妊娠 结果 12例患者中 术中出血均 500 产后出血 1000者8例 3例子宫切除 9例术中应用欣母沛 8字缝合创面 缝合 子宫动脉结扎术等手段止血后保留子宫 无产妇死亡 术后病理均证实胎盘植入子宫疤痕处 其中切除子宫3例患者胎盘全部或大部分植入 余为部分植入 产后出血 妊娠末期总血容量 成年男性75 成年女性6580 循环血量 20 贮存血量足月孕产妇血容量 100 体重 60足月孕妇血容量
4、600050女性非孕期血容量325050女性孕期血容量5000 诊断流程 判断出血量是否达到诊断标准 阴道出血类型 相关实验室检查 胎儿娩出后立即出现检查宫颈 阴道 会阴有无裂伤 胎儿娩出后几分钟出现检查胎盘是否完整 胎儿面有无断裂血管 胎盘娩出后检查宫底是否升高 质软或硬 按摩子宫或用宫缩药能否减少出血 持续出现的不凝血全身其他部位有无出血点 血肿 B超 血常规 凝血功能 筛查 相应生化指标 血气分析等 软产道裂伤 胎盘因素 宫缩乏力 凝血功能障碍 相应处理 正确估计失血量 一 称重法 总量 称重 原纱布量 1 05 血液比重 容积法双层单 167 10单层单 178 10四层纱布 112
5、10100 10155 15 正确估计失血量 二 失血量脉搏呼吸收缩压尿量中枢神经100轻度呼吸急促稍下降减少不安1500 2000 120显著呼吸急促下降少尿烦躁 2000 140显著呼吸急促显著下降无尿嗜睡 大量科研结论 临床医生对出血量估计比实际出血量少估计30 50 故建议超估 正确估计失血量 三 用休克指数估计失血量休克指数 心率 收缩压 正常 0 5 休克指数估计失血量 m1 占血容量 0 9 500 20 1 0100020 1 5150030 2 0 2500 50 正确估计失血量 四 用血红蛋白的变化估计失血量血红蛋白每下降1 失血约400 500下降1的失血量 全身血容量
6、1060孕妇下降1的失血量 全身血容量 10 60 100 10 600 但是在产后出血早期 由于血液浓缩 血红蛋白值常不能准确反映实际出血量 快速判定出血量 如何依靠临床症状判断出血量 出血20 不降 心跳加快 1000 出血30 下降 出现休克症状 1500m 出血40 显著下降 出现重度休克 2000 产后出血的关注点 1 错误低估出血量将丧失抢救时机2 失血速度也是反映病情轻重的重要指标3 缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视重症产后出血情况包括 1 出血速度 1502 3h内出血量超过血容量的50 3 24h内出血量超过全身血容量 产后出血 定义与诊断 2014 产后出血 胎儿娩出后24
7、小时内阴道分娩出血超过 500胎儿娩出后24小时内剖宫产分娩超过 1000严重产后出血 胎儿娩出后24小时内出血量 1000难治性产后出血 经保守治疗无效 需外科手术 介入治疗 甚至子宫切除的严重产后出血 是目前我国孕产妇死亡的首要原因 凶险性前置胎盘 2014 指附着于既往子宫下段剖宫产疤痕处的前置胎盘 伴或不伴胎盘植入 是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因 也是孕产妇死亡的主要原因 临床处理棘手 需高度重视 手术处理三个方案 1 保守治疗 局部缝扎 血管结扎 压迫止血 子宫动脉栓塞 2 子宫切除 如保守无效 或胎盘完全植入甚至穿透膀胱 术前评估保留子宫可能性小 应当机立断尽早切子宫
8、3 有条件者 术前可预防性髂内动脉球囊阻断术 减少术中出血 积极处理第三产程 2014 1 坚持一个核心 预防用宫缩剂 首选缩宫素 剖宫产可考虑卡贝缩宫素 100单剂静脉使用 级 2 常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 仅限于接生熟练选择性使用 级 胎儿娩出后1 3钳夹脐带 怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带 级 3 预防产后出血多中心研究显示 阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血 临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血 不推荐常规行预防性子宫按摩来预防产后出血 但产后应触摸宫底 了解宫缩情况 级 治疗产后出血的宫缩剂及止血药 2014 催产素首选一线 增加卡贝 前列腺素类 尽早用 高
9、危预防用 麦角类 无药 止血药 新增氨甲环酸1 0g静脉 补充新鲜冰冻血浆 冷沉淀 血小板 凝血酶原复合位 子宫乏力产后出血的处理 子宫按摩或压迫法宫缩剂止血药手术治疗 宫腔纱布填塞宫腔球囊放置子宫压迫缝合盆腔血管结扎子宫动脉栓塞子宫切除 子宫按摩 宫缩剂 宫腔纱布填塞 宫腔球囊放置 球囊 缝合 打补丁缝合 子宫血管结扎 经导管动脉栓塞 髂内动脉栓塞 子宫切除 子宫次全切 子宫全切 产科出血的特点 2014 急性大出血 代偿能力强 拐点明显 从代偿可能突然发生失代偿 实时大量消耗凝血因子易发生 但产科出血具有可防控性 应该警惕危险因素 采取预防措施 早期 及时 有效控制出血 晶体扩容量受限 总
10、扩容量受限 需积极输血提高携氧能力 维持高氧耗 当大量出血时 在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治 产科合理输血 2014 1 输血指征 100不输 70考虑输 60几乎都输 如出血较凶险且尚未控制或继续出血放宽指征 每个单位红细胞悬液从200全血中提取的 每输2U红悬可提示1 应维持大于 80 剖宫产中 1500 考虑自体输血 2 凝血因子 新鲜冰冻血浆 血小板 冷沉淀 纤维蛋白原等 必要时有条件可考虑重组活化因子 凝血功能障碍的处理 血小板 产后出血未控制 若血小板低于 50 75 109或出现不可控制的渗血 考虑输血小板 1袋为10U 每次应输注10U 新鲜冰冻血浆 是新鲜抗凝全血于6
11、 8h内分离血浆并快速冰冻 几乎保存了血液中所有的凝血因子 血浆蛋白 纤维蛋白原使用剂量10 15 纤维蛋白原 4 6次每1g纤维蛋白原可提升0 25 冷沉淀 主要为纠正纤维蛋白原的缺乏 除无凝血 因子外与血浆同效 纤维蛋白原高于1 5不必输使用剂量 0 1 0 15 凝血功能障碍的处理 产科大量输血 大量输血指 成人患者在 24h输注红细胞悬液 18U 或 24h输注红细胞悬液 0 3 产科大量输血方案 建议红细胞 血浆 血小板以1 1 1的比列 即10单位红细胞悬液 1000新鲜冰冻血浆 1单位机采血小板 产后大输血流程 联系人员 建立通道 止血 血液检测 输血保持 70 75 109保持
12、1 避免 止血复苏 强调在大量输注红细胞时 早期 积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常 无需等待凝血功能检查结果 监测指标 收缩压 100 心率30 尿量 30 时限性 研究发现 产后出血抢救时间是2小时内超过这些时间 抢救就难以成功 永远提前一步 病房内产后出血的处理流程 产后即刻出血 400 一级急救处理 1护士 巡视病房 发现产后出血 立刻求助呼叫上级护士或护士B 护士B呼叫一线医生A A护士 置患者平卧 保暖 鼻导管持续低流量吸氧 2 5 给予按摩子宫 放储血盆 观察阴道出血 留置导尿 记出入量 置心电监护仪 设置每15分钟监测生命体征 呼吸 心率 血压 血氧饱和度 观察面色神志
13、在医生到达后 汇报简要病史及生命体征 2护士 3分钟内取产后出血盘 或抢救车 到达现场 立即开通二路静脉通道 18G以上 尽量在同一侧 抽血查血常规 凝血功能二聚体 急诊生化 交叉配血3U 做好预交叉 3 医生A 在3分钟内到达 听取病史汇报 并检查评估病人情况 面色 神志 腹部体征 评估出血量和凝血功能 操作 按摩宫体 检查软产道等 口头医嘱宫缩剂使用 C护士记录医嘱 如静脉静滴缩宫素 肌注欣母沛等 必要时唤急诊B超 快速补液 先晶体后胶体 一路静脉快速静滴平衡液1000 30分钟内 积极寻找原因并处理 病房内产后出血的处理流程 若继续出血 出血量 500 1500ml 二级急救处理 1 呼
14、叫产科主任 二线医生 护士长 总值班 必要时联系介入科 麻醉科 2 每15分钟监测出血量 生命体征 面色 神志变化和尿量 血氧饱和度 休克指数等 动态监测血常规 血气 凝血及血生化 每1 2小时一次 3 二线医生 听取汇报 关注生命体征 必要体检 判断病情 再次评估出血量与出血速度 总指挥下医嘱 口头医嘱面罩给氧 5 10L min 开放3条静脉通道 其中一路中心静脉置管术 重复使用缩宫剂 嘱联系手术室 麻醉科 转运至手术室行宫腔球囊填塞术或其他保守性手术措施 复查血常规 凝血功能 DD二聚体 急诊生化 血气分析 备血 交叉配血等 继续补液 补液总量约2000 2500ml 加强抗感染 考虑是否使用纤维蛋白原 输血 根据入院血常规和出血速度 4 一线医生A 呼叫二线 交代病情 告病重 术前谈话 下一步具体措施 如宫腔球囊填塞 子宫动脉栓塞术 进腹行B Lynch缝合 血管结扎 切子宫等 及时完成病程记录 5 小一线医生B 与护士轮流双手持续按摩宫体 护送转运至手术室 转运前评估生命体征 大一线医生A参与手术操作时完成大一线 任务 6 跟值医生C 及时跟踪化验结果并向二线汇报 7 C护士 麻醉科 开通一侧颈外静脉或颈内静脉 8 A护士 准备好监护设备和氧气 负责用药处理等实际操作 9 B护士 负责核对 记录 10 护工 送标本
