念珠菌定植与感染的关系测试

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1、侵袭性念珠菌感染与定植 2020 2 27 主要内容 l 定植的概念及意义义 l 定植与感染的区别别 l 侵袭袭性念珠菌感染的治疗疗 2020 2 27 主要内容 l 定植的概念及意义义 l 定植与感染的区别别 l 侵袭袭性念珠菌感染的治疗疗治疗疗 2020 2 27 定植的概念 局部培养出病菌 但临临床上病人没有感染症 状 原则则上不需要抗菌素治疗疗 定植的微生物必须须依靠人体不断供给营给营 养物质质 才能生长长繁殖 大多数定植的微生物要在一定的条件下才 会出现现感染 定 植 的 概 念 及 意 义义 念珠菌定植在住院患者中最常见 一项为 期4年的研究 纳入6个中心的803例患者 其中214

2、例 26 6 存在呼吸道念珠菌定植 定植菌 检出率最多为白念珠菌 68 7 其次是光滑念珠菌 20 1 和热带 念珠菌 13 1 1 Ergin F et al Mikrobiyol Bul 2013 Apr 47 2 305 17 2 Azoulay E et al Chest 2006 Jan 129 1 110 7 念珠菌可在健康人群中少量定植 而住院患者念珠菌定植率可高达80 1 呼吸道定 植最为为常见见 以白念珠菌感染为为主2 13 1 20 1 68 7 白念珠菌 光滑念珠菌 热带 念珠菌 呼吸道念珠菌定植 重症医学科是念珠菌定植的重灾区 Meersseman W et al In

3、tensive Care Med 2009 Sep 35 9 1526 31 检检出念珠菌 一项为 期2年的研究 对ICU死亡患者进行尸检 有135例病例确 诊肺部感染 其中77例 57 存在念珠菌定植 重症监护 病房有多达57 的患者肺部存在念珠菌定植 57 ICU患者的定植状况 lICU患者念珠菌定植的发生率很高 50 to 70 or more 而感染率相对较低 所以定植的预计 价值有限 l但当定植伴有不明原因的发热 白细胞减少 和 低血压时 可能提示存在侵袭性念珠菌病 Ostrosky Zeichner L Crit Care Med 2006 34 857 863 Eggimann

4、P Lancet Infect Dis 2003 3 685 702 2020 2 27 定植菌的致病性是相对的 念珠菌定植是发发生院内感染 的潜在因素 朱迎钢 瞿介明 中国呼吸与危重监护杂 志 2011 9 10 421 423 临床常见念珠菌 细菌交互感染部 位 口腔 呼吸道和肺 皮肤和血管 烧伤伤 口 腹腔内 生殖系统 泌尿道与导 管 念珠菌定植是院内感染诱因 定植 l 念珠菌广泛定植于口咽部 鼻咽部 l 无论是痰液还是支气管分泌物检测阳性 多为定 植菌 镜检镜检直接观观察念珠菌有无假菌丝丝或菌丝丝可以为为定植还还是感染提供一些线线索 高密度定植 多部位定植 高密度定植 l 患者出现口腔

5、 气道粘膜白斑 痰液粘稠拉丝 l 患者出现粘膜破损 l 念珠菌菌尿菌落计数 1 X 104 CFU mL时 在严重疾病 患者中预示侵袭性念珠菌病 IC 多部位定植 l 在多个部位检出定植 l 当患者存在免疫力低下等高危因素时 出现侵袭性真菌 感染 解剖学屏障破坏增加ICU患者侵袭性真菌感染机率 2004年12月 2005年11月10所医院ICU的318例重症脓毒血症患者 发生侵袭性真菌感染的高危因素分析 Guo Hao Xie et al Critical Care 2008 12 R5 侵袭性真菌感染患者中 存在该项高危因素的比例 78 9 82 2 93 3 56 7 54 4 0 20

6、40 60 80 100 n 71 n 74 n 84 n 51 n 49 机械通气中心静脉插管留置导导尿管动动脉导导管插入术术全胃肠肠外营营养 念珠菌定植可进展为侵袭性念珠菌病 进 展 为 IC 的 百 分 比 P 0 02 P 0 04 P 0 01 ICU念珠菌定植患者进展成侵袭性念珠菌病的百分比显著高于非念珠菌定植患者 S S Maglll et al Dlagnostic Mlcroblology and infectious disease 55 2006 293 301 一项随机 双盲 安慰剂对 照研究 共纳入182例患者 均在ICU住院 3天 随机接受氟康唑或安慰剂治疗 收集

7、不同部位标本进行真菌培养 观察发展为侵袭性念珠菌病的可能性 呼吸道念珠菌定植促进VAP发展 P 0 07 P 0 04 百 分 比 呼吸道念珠菌定植在接受机械通气治疗 2天患者中常见 且增加发展为假单胞菌VAP的风险 Azoulay E et al Chest 2006 Jan 129 1 110 7 一项为 期4年的研究 纳入6个中心的803例患者 其中214例 26 6 存在呼吸道念珠菌定植 观察两 组患者病情进展情况 真菌定植影响细菌的生理状态 真菌可以影响细细菌的行为为能力和生存状态态 1 细菌或真菌的毒力作用受到多重微生物的综合作用影响 例如 分泌型生物分子 如 金合欢醇 可以介导多

8、重细菌和真菌之间的作用2 1 Carneiro HA et al World J Surg 2011 Dec 35 12 2650 9 2 Davis Hanna A et al Mol Microbiol 2008 Jan 67 1 47 62 细 菌真 菌 真菌定植影响细菌理化特性及免疫应答 革兰阴性杆菌革兰阳性杆菌革兰阳性球菌 念珠菌 Peleg AY et al Nat Rev Microbiol 2010 May 8 5 340 9 a 物理作用 包括 细菌附着于真菌表面或 聚集于真菌细胞周围 菌丝 b 化学交换 不同的细菌菌体可能产生一些 影响念珠菌形态学的小分子物质 c 代谢产

9、物作用d 微环境改变e 对宿主免疫应答的影响 细菌QS分子 金合欢醇 多巴胺 乙醇 pH值降低 真菌可对细 菌直接或间接地在菌体生长 生理过程 菌株致病力等方面相互影响 机制如下 念珠菌定植可促进MDR菌感染 呼吸道念珠菌定植可促进MDR产生 Logistic分析结果提示 在MDR组中 念珠菌气 道定植 OR 1 79 Cl 1 05 3 05 P 0 03 和患者从入住ICU起至VAP发生之间的时间 段 OR 1 04 Cl 1 02 1 06 P 0 001 均为预测 MDR发生的独立因素 Hamet M et al Intensive Care Med 2012 Aug 38 8 127

10、2 9 一项前瞻性观察研究 纳入323例VAP患者 其中181例 56 存在念珠菌呼吸道定植 根据有无念珠菌定植分为2 组 2组患者一般情况 一线抗菌药物使用以及VAP严重程度无明显差异 定植组患者中MDR发生率为31 5 非定植组为 23 2 呼吸 道病 原菌 检出 百分 比 P 0 13P 0 19P 0 71 念珠菌定植VAP患者死亡率显著增高 念珠菌定植被认为 是继年龄及SAPA 后引起VAP患者死亡的又一独立危险因素 OR 1 721 Cl 1 054 2 810 P 0 03 定植组患者较非定植组死亡率明显升高 44 2 vs 31 0 P 0 02 Hamet M et al I

11、ntensive Care Med 2012 Aug 38 8 1272 9 一项前瞻性观察研究 纳入2006年1月至2010年5月323例VAP患者 均接受机械通气治疗 48h 其中181例 56 存在念珠菌呼吸道定植 念珠菌定植患者死亡率较无念珠菌死亡患者显著增高 患 者 生 存 率 念珠菌定植 无念珠菌定植 念珠菌定植增加患者死亡率 延长治疗时间 死 亡 率 治 疗 时 间 天 n 73 n 407 P 0 08 P 0 06 P 0 003 P 0 06P 0 07 P 0 006 n 27 n 86n 24 n 73n 39 n 110n 91 n 447n 88 n 439 念珠菌

12、定植使患者死亡率显显著增高 念珠菌定植增加患者治疗时间疗时间 一项回顾性研究 纳入呼吸机相关性肺炎患者共639例 根据有无呼吸道念珠菌定植分为2组 114例患者存在念珠 菌定植 另525例患者无念珠菌定植 比较两组患者死亡率及治疗天数 Delisle MS et al J Crit Care 2008 Mar 23 1 11 7 重症患者念珠菌定植将增加患者死亡率 并延长治疗时间 主要内容 l 定植的概念及意义义 l 定植与感染的区别别 l 侵袭袭性念珠菌感染的治疗疗治疗疗 2020 2 27 l 定植部位真菌感染的诊诊断 困难较难较 大 难难以区分污污染 定植和感染 腹腔感染 胃肠肠道为为念

13、珠菌定植部 位 由穿孔或胰腺炎合 并的腹腔感染往往难难以 区分定植和感染 泌尿系统统 前尿道为为念珠菌定植 部位 获获取合格的深 部组织标组织标 本要求较较高 呼吸系统统 口咽部 鼻咽部为为念珠 菌定植部位 痰培养出 现现念珠菌同样样不能确 诊诊 痰液检测检测 支气管肺泡灌洗液检测检测 尿液检测检测腹水检测检测 定植与感染的鉴别诊鉴别诊 断 结结果判读读的最重要前提 标标本合格 侵袭袭性念珠菌感染的诊诊断既不能完全依赖赖于微生物学证证据 的获获得 又不能脱离实验实验 室菌株的培养与药药敏结结果的提示 定植与感染的鉴别诊鉴别诊 断 痰标本镜检与培养结果阳性的可能 痰标标本采集本身就存在诸诸多可能

14、被污污染的情况 标标本不合格 即污污染 痰标标本在运送或保存或接种等过过程中易受到污污染 定植 念珠菌广泛定植于口咽部 鼻咽部 无论论是痰液还还是支气管分泌物检测检测阳性 多为为定植菌 感染 临临床真菌感染已经较为经较为 常见见 一些临临床医师认为师认为 痰培 养念珠菌阳性 一定是定植菌的观观念是不全面的 临临床上 这这种情况往往易被忽略且不易避免 镜检镜检直接观观察念珠菌有无假菌丝丝或菌丝丝可以为为定植还还是感染提供一些线线索 多次送检检的意义义 念珠菌属于类类酵母样样菌 有酵母相和菌丝丝相 酵母相为为芽生孢孢子 在无症状寄居及传传播中起作用 不引起症状 菌丝丝相为为芽生孢孢子伸长长呈假菌丝

15、丝 大量繁殖 侵袭组织袭组织 能力加强 出现临现临 床症 状 需要注意的是 念珠菌中的光滑念珠菌不能产产生假菌丝丝 菌丝丝 所以 临临床不能因为为 镜检镜检 念珠菌处处于酵母相 就排除感染 镜检假菌丝或菌丝的意义 酵母相菌丝相 假菌丝无隔 无分支 念珠菌多为假菌丝 多次送检阳性 肺念珠菌病疑似诊断的依据 2010中国念珠菌病诊诊断与治疗专疗专 家共识识 合格的痰或支气管分泌物标标本2次显显微镜检镜检 酵母假菌丝丝或菌丝丝阳性 以及真菌培养有 念珠菌生长长 且2次培养为为同一菌种可作为为肺念珠菌病疑似诊诊断的依据 痰液 支气管肺泡灌洗液的直接检查检查 细细胞学 直接镜检镜检 或培养 是IFI诊诊

16、断的微生物学 标标准之一 另外 多次送检药检药 敏试验试验 也可为临为临 床抗真菌治疗药疗药 物的选择选择 提供帮助 合格的BALF含非病原性菌很少 BALF可能会受到上呼吸道分泌物的污污染 采用远远端带带气囊的保护护性导导管可避免标标本采集环节环节的污污染 标标本不合格 即污污染 临临床上 严严格无菌操作可很大程度上避免这这种污污染 感染 BALF能获获取肺泡表面衬衬液 一份合格的BALF含非病原性菌很少 BAL检查检查在下呼吸道感染的检查检查中占有重要的地位 常见见的两种情况 肺部念珠菌感染 临临床主要症状及危害主要由念珠菌感染引起 混合感染 检检出多种菌 肺部细细菌真菌甚至结结核混合感染 支气管肺泡灌洗较较常用于ICU病房的重症患者 经经抗生素治疗疗未获获改善的患者 机械通气肺部感染的患者 疑似肺部真菌或支气管结结核患者 BALF检测念珠菌阳性 可作为预防性抗真菌治疗的信号 由于肺念珠菌感染的临临床表现现无特征性 确诊较诊较 困难难 因此 对对于有下列情况之 一者均应应考虑虑到肺念珠菌感染的可能 长期应用广谱抗生素 糖皮质激素 免疫抑制剂的患者 接受化疗 放疗患者出现肺部感染时