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1、11 项护理操作 注意事项操作项目 内容 负责人 修改建议1、翻身拍背吸痰 1、拍痰宜避免直接在亦裸的皮肤上操作，且在用餐前一小时才可执行此活动，应避免于饭后操作。应用去痰药后，应该尽可能采取体位引流，外加拍背助痰外排。体质特别虚弱、心功能衰竭及气道反应高的病人应慎用。喘息的病人一般不主张拍背。2、吸痰操作时动作应准确、轻柔、敏捷，吸痰过程要注意观察呼吸。吸痰时间不宜过长，吸引负压不可过大，一般成人为 300400mmHg，小儿为 250300mmHg，以免损伤呼吸道黏膜。气管套管内吸痰，应插入 1015cm 以上。痰管送到一定（理想）深度后再启动吸引器， 如病人痰液比较粘稠，可在吸痰前向气管
2、内滴入湿化液。刘素华2、鼻饲管理 1.鼻饲饮食的量及次数应遵医嘱，一般每天 56次/天，每次 200ml。床头必须摇高 40-60，且鼻饲后保持这个体位 30-60 分钟，可有效防止胃内容物反流。鼻饲食物应现配现用，温度为38 -40，每次灌注前，要确定胃管是否置于正确的位置及回抽胃内容物。以防胃内容物反流吸入气管内，造成吸入性肺炎。鼻饲中及鼻饲后1 小时内尽量不吸痰，以免吸痰刺激引起呕吐。鼻饲者需用药时，应将药物溶解后再行灌注，以防堵管。不能加入酸性较强的食物（如西红柿）或药物（维生素 C） ，以防凝块。每次抽吸鼻饲液后应反折胃管末端,避免灌入空气, 引起腹胀。（我们科室有量杯和温度计、健康
3、手册。拍视频的时候可以加上去，科室亮点。 ）吕慧兰3、口腔护理 1、了解患者的治疗及用药，如是否进行化疗、放疗，是否长期使用抗生素和免疫抑制剂。评估牙齿及口腔情况，昏迷、不配合、牙关紧闭患者准备开口器、舌钳、压舌板。必要时准备润唇膏，溃疡、出血、感染等局部用药 清醒者取坐位、半坐卧位，不宜抬高床头者取仰卧位，头偏向一侧。周美玲4、雾化 1、雾化器确保各部件完好，无松动。氧气湿化瓶内不放水，以防液体进入雾化器内使药液稀释。在氧气雾化吸入过程中，应注意安全用氧，严禁接触烟火及易燃品。杨芳菊5、气切护理 1、气管切口换药动作要轻柔，每日 1 次，随脏随换。严格执行无菌操作原则。每隔 46 小时清洗内
4、套管 1 次。分泌物过多时，增加清洗次数。内管取出刷洗时间不宜过长，否则外管内分泌物干结，内管不易再放入。注意调整套管系带的松宋茜紧，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。注意患者颈部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端压迫气道壁，造成气道损伤出血。更换体位时注意套管位置，避免牵拉刺激呼吸道或使套管脱出。6、吸氧 1.严格遵守操作规程，注意用氧安全。2.患者吸氧过程中，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态皮肤颜色等情况有无改善，及时调整用氧浓度。杨翠7、良肢位摆放 1.为患者
5、摆放良肢位时绝对不能托、拉患侧肢体，尤其是肩关节。2.良肢位摆放也应定时变化体位、定时翻身。3.注意仰卧位患者易出现压疮的位置要保持干净、干爽，尽量避免长时间仰卧位。4.患侧卧位时一定要将患肩被动前伸，以免长时间受压，产生疼痛，影响患侧上肢循环。5.健侧卧位时一定要注意患肢的细节，注意各关节抗痉挛摆放。王栋8、排泄管理（膀胱管理，使用膀胱扫描仪）导尿（使用膀胱扫描仪）旁白视频带过严格无菌操作，预防尿路感染。插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜，勿过深或过浅，尤忌反复抽动尿管。选择导尿管的粗细要适宜。对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢以免骤然减压引起出血或晕厥。测定残余尿时，嘱患者先自行排尿，然后导尿
6、。残余尿量一般为 510ml，如超过100ml，则应行膀胱功能训练，定时进行排尿。郑耀9、服药护理 旁白视频带过 戴慧10、床上擦浴 旁白视频带过 周宜霞11、洗头、指甲护理，测 BP、BS旁白视频带过 无一、 翻身拍背吸痰1、协助患者翻身，动作宜轻而稳。以侧卧位为宜。操作者五指并拢呈杯状，用指腹与大小鱼际着落，叩击时应放松手腕，均匀叩击，叩击顺序按自下而上、由边缘到中央的原则。拍背者应避免直接在亦裸的皮肤上操作，且在用餐前一小时才可执行此活动，应避免于饭后操作。应用去痰药后，应该尽可能采取体位引流，外加拍背助痰外排。体质特别虚弱、2、心功能衰竭及气道反应高的病人应慎用。喘息的病人一般不主张拍
7、背。3、咳嗽无力者应拍背后予以吸痰，吸痰操作时动作应准确、轻柔、敏捷，吸痰过程要注意观察呼吸。吸痰时间不宜过长，吸引负压不可过大，一般成人为 0.03-0.04Mpa，小儿为 0.0250.03Mpa，以免损伤呼吸道黏膜。气管套管内吸痰，应插入 10 15cm 以上。痰管送到一定（理想）深度后再启动吸引器，每次吸痰时间不宜过长，以不超过 15 秒为宜。吸痰前应加大吸氧浓度，过程前中后应观察患者生命体征，如有不适，立即停止操作。如病人痰液比较粘稠，可在吸痰前向气管内滴入湿化液。二、鼻饲管理1、鼻饲饮食的量及次数应遵医嘱，一般每天 56 次/天，每次 200ml。2、鼻饲前床头必须摇高 40-60
8、，病情允许者可采取半坐卧位，鼻饲前检查胃腔残留量，如果潴留量200ml ，可维持原速度；如果残留量 200ml，应暂时停止输注或减慢输注速度。鼻饲后保持这个体位 30-60 分钟，可有效防止胃内容物反流。3、鼻饲食物应现配现用， 鼻饲过程中，应做到“三避免”： （1）避免灌入空气，以防造成腹胀；（2）避免灌入速度过快浓度过高，防止引起不适应；（3）避免鼻饲液过热或过冷（温度以 3840为宜 ，防止烫伤黏膜或引起胃部不适） 。 4、鼻饲中及鼻饲后 1 小时内尽量不吸痰，以免吸痰刺激引起呕吐。鼻饲者需用药时，应将药物溶解后再行灌注，以防堵管。不能加入酸性较强的食物（如西红柿）或药物（维生素 C）
9、，以防凝块。每次抽吸鼻饲液后应反折胃管末端,避免灌入空气, 引起腹胀。5、鼻饲完毕应用 30mL-50mI 温开水冲管，避免鼻饲液存积在管腔中变质，造成胃肠炎或堵塞管腔。三、口腔护理1、了解患者的治疗及用药，如是否进行化疗、放疗，是否长期使用抗生素和免疫抑制剂。2、评估患者牙齿及口腔情况，昏迷、不配合、牙关紧闭患者准备开口器、舌钳、压舌板。必要时准备润唇膏，溃疡、出血、感染等局部用药。清醒者取坐位、半坐卧位，不宜抬高床头者取仰卧位，头偏向一侧。3、长期使用抗生素者，观察患者口腔情况，注意有无真菌感染。四、雾化1、雾化器确保各部件完好，无松动。2、氧气湿化瓶内不放水，以防液体进入雾化器内使药液稀
10、释。3、雾化前半小时尽量不进食，避免雾化吸入过程中气雾刺激，引起呕吐。4、氧流量调至 68 升 /分，请不要擅自调节氧流量，在氧气雾化吸入过程中，应注意安全用氧，严禁接触烟火及易燃品。5、雾化器应垂直拿。患者应坐起用口含吸嘴，在吸入的同时应做深吸气，使气雾充分到达支气管和肺内。6.每次雾化完后要帮患者喂水喝或漱口，防止口腔黏膜二重感染。五、气切护理1、气管切口每日进行清洁、消毒换药，保持气切口周围皮肤清洁干燥，换药过程动作要轻柔，严格执行无菌操作原则。每日 1 次，如痰液分泌物较多，可随时更换。2、换药前给予患者拍背吸痰，确保换药过程顺利。吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰顺序为气管内-鼻腔-
11、口腔。3、每隔 46 小时清洗内套管 1 次。分泌物过多时，增加清洗次数。内管取出刷洗时间不宜过长，否则外管内分泌物干结，内管不易再放入。4、保持患者呼吸道湿润通畅，必要时给予气道湿化，套管口覆盖 1-2 层潮湿无菌纱布。5、注意调整套管系带的松紧，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。6、保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端压迫气道壁，造成气道损伤出血。更换体位时注意套管位置，避免牵拉刺激呼吸道或使套管脱出。六、吸氧1、严格遵守操作规程，注意用氧安全。2、患者吸氧过程中，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。3、吸氧时，注意观察病
12、人脉搏、血压、精神状态皮肤颜色等情况有无改善，及时调整用氧浓度。七、良肢位摆放1、为患者摆放良肢位时绝对不能托、拉患侧肢体，尤其是肩关节。2、良肢位摆放也应定时变化体位、定时翻身。3、注意仰卧位患者易出现压疮的位置要保持干净、干爽，尽量避免长时间仰卧位。4、患侧卧位时一定要将患肩被动前伸，以免长时间受压，产生疼痛，影响患侧上肢循环。5、健侧卧位时一定要注意患肢的细节，注意各关节抗痉挛摆放。八、排泄管理（膀胱管理，使用膀胱扫描仪）导尿1、严格无菌操作，预防 尿路感染。2、插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜，勿过深或过浅，尤忌反复抽动尿管。3、选择导尿管的粗细要适宜。对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢以免骤然减压引起出血或晕厥。4、测定残余尿时，嘱患者先自行排尿，然后导尿。残余尿量一般为 510ml，如超过 100ml，则应行膀胱功能训练，定时进行排尿。5、当膀胱高度膨胀而病人极度衰弱时，第一次放尿量不应超过 1000 毫升。因为大量放尿，使腹腔 压力突然降低,血液大量滞留在腹腔血管中 ,导致血压下降;又因为膀胱内压力突然减低,引起 膀胱内粘膜急剧充血而发生血尿。
