ACEIARB的临床应用体会课件

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1、血管紧张素II的形成 TheclinicalsignificanceofalternatepathwaysisunknownDzauetal JHypertens1993 11 S13 18 异常的血管收缩 激活SNS 醛固酮 血管加压素 肌细胞增生 血管平滑肌增生 胶原 重构 PAI 1 血栓形成 血小板聚集 超氧化产物 内皮素 AngII 血管紧张素II的有害作用 AdaptedfromBurnierM BrunnerHR Lancet 2000 355 637 645 BrownNJ VaughanDE AdvInternMed 2000 45 419 429 氧化应激 内皮功能紊乱与平

2、滑肌激活 内皮素儿茶酚胺 NO 组织介质 组织ACE Ang 生长因子细胞因子 基质 蛋白质水解炎症 VCAM ICAM细胞因子 PAI 1 血小板聚集 组织因子 血管收缩 血栓形成 炎症 斑块破裂 血管损伤与重塑 临床事件 DzauVJ Hypertension 2001 37 1047 1052 LDL BP 糖尿病 吸烟 血管紧张素II在血管疾病中的作用 危险因子 WillenheimerRetal EurHeartJ 1999 20 997 1008 Dahl fB JHumHypertens 1995 9 suppl5 S37 S44 DaughertyAetal JClinInve

3、st 2000 105 1605 1612 FyhrquistFetal JHumHypertens 1995 9 suppl5 S19 S24 BoozGWetal HeartFailRev 1998 3 125 130 BeersMHetal edsTheMerckManualofDiagnosisandTherapy 17thed WhitehouseStation NJ MerckResearchLaboratories 1999 1682 1704 AndersonS ExpNephrol 1996 4 suppl1 34 40 FogoAB AmJKidneyDis 2000 35

4、 179 188 死亡 肾小球滤过率 蛋白尿 醛固酮分泌 肾小球硬化 Ang 动脉粥样硬化 血管收缩 血管过度增生 内皮功能障碍 左室肥厚 纤维化 重构 细胞凋亡 中风 高血压MI 心力衰竭 肾功能衰竭 血管紧张素 导致靶器官损害 RAAS激活时 Ang 促进氧化应激 抑制内皮细胞NO合成 促进炎症因子 粘附分子的释放 导致内皮功能紊乱 启动动脉粥样硬化和肾脏疾病的进展 增加纤溶酶原激活物抑制物的产生 促进血栓形成 循环中RAAS的Ang 使收缩血管 分泌醛固酮 促进肾脏水盐重吸收 心脏正性变时 增加心率 致心律失常 组织中RAAS激活的Ang 可促进血管壁增殖 心肌肥厚 纤维化 增加肾小球内

5、高压 ACEI制剂的分类 依那普利 培哚普利 雷米普利 喹那普利 贝那普利 赖诺普利等 卡托普利 苯那普利 佐芬普利等 福辛普利等 ACEI的双系统保护作用 ACEI同时作用于RAS和KKS 发挥双系统保护作用 双系统激活理论 RAS系统 水钠储留和血管张力增大 血压升高 激肽释放酶 激肽系统 激活 激活 缓激肽合成增多 血管扩张 尿钠排泄增多 传统认识的RAS系统及阻断途径 PepineCJ VascularBiology2002 Vol2 No 11 8 RAS系统全貌 PepineCJ VascularBiology2002 Vol2 No 11 8 Ang 1 7 血管紧张素家族的重要

6、成员RAS系统中重要的七肽生物活性组分通过特异受体介导其作用作用不被AT1和AT2受体拮抗剂抑制特异性受体拮抗剂 D Ala Ang 1 7 特异性受体 AT 1 7 受体 JosephL etal HypertensionPrimer 3rded LippincottWilliams Wilkins Dallas 2003 11 12 肽链内切酶 血管舒张抗增殖 无活性肽 Ang 1 7 AT 1 7 受体 ACE ACEI升高Ang 1 7 的两条途径 ACE 血管紧张素原 肾素 AngI AngII AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌 血管舒张

7、抗增殖凋亡 血管完整性PAI 1 PepineCJ VascularBiology2002 Vol2 No 11 8 ACEI Ang 1 7 对组织 器官的保护作用 增加一氧化氮的释放增加前列腺素PGE2和PGI2的释放 有降压 血管保护 调节水钠平衡作用通过抑制ACE 升高缓激肽水平 与缓激肽在血管保护方面有协同作用 PepineCJ VascularBiology2002 Vol2 No 11 8 对ACE2的新认识 ShlomoKeidar etal CardiovascularResearch 2006 Inpress 血管紧张素 ACE 血管紧张素 ACE2 血管紧张素 1 9 A

8、CE 血管紧张素 1 7 AT2R AT1R BiologicalActivities BiologicalActivities BiologicalActivities MAS ACEI ARB ACE2 ACEI 心梗后 ACEI显著降低总死亡率 n 2231 n 2006 n 1749 SAVE AIRE TRACE 0 20 40 60 死亡率 P 0 019 19 安慰剂 ACEI P 0 002 27 p 0 001 24 心梗后3 16天开始治疗 Lancet1993 342 821 828 NEnglJMed1992 327 669 677 NEnglJMed1995 333

9、1670 1676 AmHeartJ2009 157 S24 S30 ACEI使冠心病危险下降20 BloodPressureLoweringTreatmentTrialists Collaboration Lancet2000 355 1955 64 相对危险度 0 5 1 0 2 0 n ACEI更好 安慰剂更好 RR 95 CI 0 81 0 72 0 91 HOPE45946455704652 0 69 0 42 1 13 PARTII2430835309 0 88 0 61 1 29 QUIET4887854872 0 62 0 26 1 47 SCAT822913231 0 80

10、0 72 0 89 平均 phomog 0 81 n ACEI组事件 安慰剂组事件 ACEI对心力衰竭的治疗 舒张血管 降低血压和全身外周血管阻力 减少水钠潴留及血容量 减轻心脏的前后负荷抑制心肌纤维化和细胞增生 抑制心肌细胞凋亡 抑制心肌细胞钙离子内流 从而抑制并逆转心肌肥厚和扩大性形态重构诱导心钠素 ANP 的表达以及逆转心肌肌球蛋白蛋白表型的改变维持血钾水平调节纤溶酶原激活剂抑制剂21 改善内皮功能和延缓左室重构 从而改善心功能 某些种类的ACEI P 0 019 LVES容积 mL 4个月 基线 12个月 4 0 4 8 12 12 8 P 0 025 LVED容积 mL 4 0 4

11、8 12 12 8 SOLVD试验 GreenbergBetal Circulation 1995 91 2573 81 安慰剂 依那普利 安慰剂 依那普利l ACEI对心室重构的作用 4个月 基线 12个月 适应症 所有左心室收缩功能不全 左室EF 35 40 患者 除非有禁忌症或不能耐受 在左室收缩功能不良 ACEI制剂是一线治疗药物 由于ACEI制剂对提高生存率有益 应当尽早开始并坚持治疗 所有有症状的左室收缩功能不良的心力衰竭病人均应当使用ACEI制剂 适应症 无症状的左室收缩功能不全NYHA 级的患者亦应使用 可预防和延缓发生心力衰竭 左室收缩功能受损但没有症状的病人长期使用ACEI

12、制剂也可受益 可以延缓症状的出现 减少住院 在中重度左室收缩功能不良的心力衰竭病人中使用ACEI制剂可以明显改善生存率并改善症状 减少住院率 适用于慢性心力衰竭 轻 中 重度 患者的长期治疗 不能用于抢救急性心衰或难治性心衰正在静脉用药者 须慎用ACEI的情况 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高 3mg dL 高钾血症 5 5mmol L 血压较低 收缩压 90mmHg 心源性休克边缘的低血压病人需经其他处理 待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI ACEI的作用 在长期给药期间 血浆中的ACE的抑制作用显得并不十分重要 而ACE在不同组织中的 如血管 心脏 肾脏 抑制作用十分重要 即使连续

13、使用长达数年 ACEI依然持续 平稳降低血压 所有ACEI作用机制相同 它们的作用可归为类效应 然而各个ACEI与组织的亲和力不同 药代动力学特性不同 从而决定不同的组织浓度和不同的临床效果 现有ACEI制剂在降低血压方面是同等有效的 ACEI在血浆和组织中的亲和力排序 血浆贝那普利拉 洛汀新 雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利 组织洛汀新 贝那普利拉雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利 高 低 DzauVJ etal AmJCardiol2001 88 suppl 1L 20L 危险因素 糖尿病 高血压 动脉粥样硬化 与左室肥厚 心肌梗死 重塑 心室

14、扩张 充血性心力衰竭 终末期心脏病与死亡 死亡 DzauV etal AmHeartJ 1991 121 1244 1263 GISSI 3ISIS 4 AIRESAVESOLVD 预防组TRACE SOLVD 治疗组 CONSENSUS HOPEEUROPAPEACEQUIET ALLHATANBP2INVEST ACEI全面干预心血管事件链 LVD 醛固酮拮抗剂 强适应证 利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 ChobanianAV etal JNC7report JAMA 2003 289 2560 72 JNC7

15、 唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证 ACEI ACEI咳嗽严重 中国人较敏感 大概约20 一种ACEI咳嗽 其他任一种ACEI都引起咳嗽 尤其是慢性支气管炎患者 ACEI ACEI扩张肾小球输出动脉 虽可逆 但应用超过1个月 肾小球滤过率下降 尿素氮可能升高 一倍以上应停药 可增加血钾 应用保钾利尿剂时要注意血钾 ACEI ACEI降低局部A 但高钠时A 不处于活跃 ACEI效果不能立时显示 宜用利尿剂 降低血钠 处于负平衡时ACEI发挥更好作用 心衰时的首剂反应 心梗时不宜在发病12 36小时内使用 均由此 因体内可能缺钠 ACEI反应强烈 ACEI ACEI只阻断A 的20 另80 由

16、其他途径转换为A 但ACEI仍有不可替代的临床用途 因为 ACEI抑制缓激肽降解 形成NO 扩张血管 抑制动脉硬化 ACEI通过ACE2形成Ag1 7 分解成B型Ag1 9 起到保护血管 抗增殖 抗氧化作用 ACEI 判断ACEI 要考虑其组织亲和力 其中以贝那普利最强 还要考虑循证医学证据 培哚普利 雅施达 的ASCOT试验 雷米普利的HOPE试验 均证明降压效果明显 对心力衰竭及新发糖尿病 肾蛋白尿减少 减少脑卒中等均有显著疗效 ACEI 贝那普利有报道 对血肌苷超过3mg的病人 应用10 20mg 日 可减轻病人肾功能衰竭的发展 晚7年发生肾功能终末期 CKD ACEI 心肾疾病紧密相关 有相同的病理基础和致病途径 大约40 的未控制的高血压患者 存在有微量蛋白尿 30 300ng d 肾病死亡中心血管病死亡最常见 在一般人群的20倍以上 慢性肾病是心血管事件的极高危人群 ACEI Accomplish研究 贝那普利和氨氯地平组相对危险性降低20 显著提高高血压的达标率 肌酐增高者应用贝那普利 3年后 透析及肌酐倍增的发生率降低53 证实ACEI类药物 延缓肾功能恶化的进展 ES