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1、常见内科药物的合理使用 国家基本药物使用培训德阳市第二人民医院刘佳易2012 6 现在国内常用的处方药物已达7000种之多21世纪药物仍然是医疗中的重要手段浪费药品延误治疗药疗事故药源性疾病等等 第一篇合理用药概述 不合理用药现象在国内极为严重 药害危及人类健康与生命安全 滥用药物增加了有限的社会资金和人类生存空间日益匮乏的资源负担 有报道上市药物中的70 被诸多原因而浪费 我国每年死于药物不良反应者近20万人 若能大力推动合理用药 使用药做到安全 有效 经济 适当 则可减少60 的浪费和大量药害 药害危及人类健康与生命安全滥用药物增加了有限的社会资金和人类生存空间日益匮乏的资源负担上市药物中
2、的70 被诸多原因而浪费我国每年死于药物不良反应者近20万人若能大力推动合理用药 使用药做到安全 有效 经济 适当 则可减少60 的浪费和大量药害 据WHO统计住院病人5 是由于用药不当而入院的全世界非意外死亡人员中 1 7是死于不合理用药在药品的开支中只有30 被有效地用于病人种种原因的浪费高达70 WHO认为费用太高的原因 很大一部分是由于用药不当造成的 不合理用药的表现 在不需要药物治疗的时候用药 在需要药物治疗的时候错用药 使用药物疗效不确切或药效未被证实的药 使用安全性不确切的药 使用不易获得 安全和疗效不佳的药物 使用药物的给药方法不正确 在不需要药物治疗时用药 无维生素缺乏症状而
3、长期使用多种复合维生素制剂的 无钙缺乏症状而长期使用大剂量补钙剂 无营养不良症状而长期应用滋补强制药 在需要药物治疗时错用药 对原因不明的儿童腹泻 过多使用抗生素和止泻药 滥用针剂和激素 应用不安全的药 儿童或运动员为促进生长或增进食欲滥用同化激素 儿童患者无顾忌地使用氨基糖甙类抗生素 药物使用不当 过分依赖注射给药途径抗生素使用剂量不足或过大 疗程不足或过长 导致致病菌耐药或药物副作用大处方 多药并用 三素一汤抗生素激素维生素输液不合理用药现象严重 导致不合理用药的因素 医务人员 专业知识 继续教育 药学信息 医生处方 受患者 社会关系 药商促销影响 药剂人员 培训质量 工作监管 药品信息
4、患者 文化程度 心理状况 受照顾程度的差异 社会 不良医药广告 不良医药习惯等 不合理用药病例一 女性 35岁 孕2月 急性腹泻 0 1 盐酸左氧氟沙星注射液400mliv80gtt 分qd5 葡萄糖注射液250ml 维生素B6100mgiv80gtt 分qd 不合理用药病例二 男性 27岁 车祸伤 左前臂及左小腿软组织檫挫伤 0 9 氯化钠注射液100ml 克林霉素磷酸酯1 2giv80gtt 分bid5 葡萄糖注射液500ml 红花注射液20mliv80gtt 分 qd血府逐瘀片3片tid云南白药喷雾剂外用 不合理用药病例三 女性 62岁 眩晕症 5 葡萄糖注射液250ml 泮托拉唑60m
5、givgttqd0 9 氯化钠注射液250ml 维生素C3gIvgttqd地芬尼多片25mgtid 不合理用药病例四 男 13岁 急性上呼吸道感染 T37 8C 血常规正常利巴韦林0 5iv40gtt 分qd地塞米松10mgiv40gtt 分qd口服阿奇霉素0 5qd 临床不合理用药的后果 临床后果 治疗延误 失败 不良反应加重 导致药源性疾病 社会后果 医疗机构和医生信誉受损 病人投诉 社会资源浪费 病人负担加重 误导医药产业发展 合理用药的定义 WHO定义患者能够得到适合他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法 给药途径 剂量 给药间隔和疗程 这些药必须质量可靠 可获得 而
6、且可负担得起 对患者和社会的费用最低 可得安全有效经济 内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的要求是 对症开药 供药适时 价格低廉 配药准确 以及剂量 用药间隔和时间均正确无误 药品必须有效 质量合格 安全无害 1985 WHO提出合理用药的标准是 1987 1 处方的药应为适宜的药物2 在适宜的时间 以公众能支付的价格保证药物供应3 正确地调剂处方4 以准确的剂量 正确的用法和用药日数使用药物5 确保药物质量安全有效 合理用药的生物学标准 适当药物正确无误 用药指针适宜 疗效 安全性 实用 价格适宜 剂量 用法 疗程妥当 用药对象适应 无禁忌症 不良反应小 配伍无误 病人依从性好 我国对合
7、理用药的定义 患者所用药物适合其临床需要所用剂量及疗程符合患者个体情况所耗经费对患者和社会均属最低 合理用药的含义 安全 有效 经济的用药用药是一个完整的过程正确诊断对症下药正确地处方妥善的调配病人遵从医嘱负责的随访质量效果 合理用药的基本要素 4个基本要素 安全 有效 经济 适当 合理用药实施步骤 确定诊断 明确用药目的制定详细的用药方案及时完善用药方案少而精个体化 合理用药是一个涉及面广 难度高的复杂性工作 合理用药是我们的责任 医德 医者仁心责任感 合理用药是时代赋予我们的使命正确诊断选择恰当的药物 以恰当的途径给药认真阅读药物说明书 合理用药原则 根据患者身体和疾病的具体情况 年龄 性
8、别 诊断 身体的一般情况 各重要器官功能情况 在全面了解药物作用特点及不良反应的基础上选择药物 以确定适宜的给药方法 疗程在用药过程中 根据实际疗效 不良反应随时调整药物品种或剂量 用药个体化可得经济 特殊人群用药原则一 小儿的用药原则与注意事项 1根据 小儿药动学 药效学特点2掌握 适应症 禁忌症 毒性反应3选药 疗效高 不良反应少 使用方便4药量 根据公斤体重计算 特殊人群用药原则二 老年人的用药原则与注意事项 1疗效与安全性并举2多方考虑 简化治疗方案3注意不良反应 及时调整治疗方案4注意病人的依从性 特殊人群用药原则三 妊娠期用药原则与注意事项 1早孕期禁用C D类药物2用药指征明确
9、药物疗效肯定3避免使用对胎儿影响不肯定的药物4小剂量有效不用大剂量5单药有效不联合用药6病情急需使用对胎儿有危害的药物 应终止妊娠 特殊人群用药原则四 肝功能不良用药原则与注意事项 1避免使用可能致肝损害的药物2单药有效不联合用药3必须用药时监测肝功4营养不良患者用药易出现肝损害 特殊人群用药原则五 肾功能不良患者用药原则与注意事项1尽量避免使用有肾毒性的药物2经肾脏排泄的药物要减量3慢性肾衰避免使用保钾利尿剂及含钾药物 慎用药物指导注意药物说明书上的 慎用 忌用 禁用 慎用 用药要小心 要注意观察患者病情变化 出现不良反应要及时调整治疗 通常需要慎用的是小儿 老人 孕妇及心 肝 肾功能不良的
10、患者 忌用 避免使用 即最好不用 此类药物对某些患者可能带来明显的不良反应 但也有个体差异 不能一概而论 禁用 绝对禁止使用 没有任何选择余地 如果误用就会出现严重不良反应或中毒 慎用药物指导注意药物说明书上的 慎用 忌用 禁用 举例 山莨菪碱对前列腺肥大及心律失常的患者要慎用 苯乙双胍对肾功不全 心力衰竭的患者忌用 阿司匹林禁用于胃溃疡病人 临产前3个月的孕妇 特异体质 有过敏史或哮喘的患者 喹诺酮类影响软骨发育 禁用于孕妇和18岁以下的儿童及少年 山莨菪碱禁用于尿潴留 青光眼 慎用药物指导注意药物说明书上的 慎用 忌用 禁用 孕妇禁用药 怀孕3周 3月是药物致畸敏感期 反应停 雌激素 孕激
11、素 抗癫痫药 抗凝药 等可引起畸胎氨基糖甙类可致胎儿永久性耳聋及肾损害噻嗪类利尿药可引起死胎 慎用药物指导注意药物说明书上的 慎用 忌用 禁用 乳母禁用药 四环素 红霉素 氯霉素 磺胺类 苯二氮卓类或中枢抑制药 苯海拉明 异丙嗪 吗啡等 乳母慎用药 东莨菪碱 西咪替丁 雷尼替丁 盐酸伪麻黄碱复方制剂 噴托维林等 慎用药物指导注意药物说明书上的 慎用 忌用 禁用 肝肾功能不良患者用药 长期使用影响肝功能药物 定期检查肝功有肝病的患者 在必须使用影响肝功能的药物时 尽量避免联合使用有肝损害的药物肾功能衰竭者忌用左旋多巴 磺胺嘧啶 二甲双胍等 避免使用氨基糖甙类抗生素 工具 药物的禁用与慎用表 药物
12、说明书药典 第二篇 常见内科药物的合理使用 糖皮质激素的合理使用可得安全有效经济 自从1855年以来人们一直在研究肾上腺皮质激素的生理作用和临床应用 在1948年 Hench将其用于风湿病治疗后 被广泛用于临床 糖皮质激素为维持生命所必需 对蛋白质 糖 脂肪 水 电解质代谢及多种组织器官的功能有重要影响 超生理量的糖皮质激素具有抗炎 抗过敏和抑制免疫等多种药理作用 临床应用非常广泛 适应证 1 治疗原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症 主要应用生理剂量的氢化可的松或可的松作替代治疗 2 用于治疗合成糖皮质激素所需酶系缺陷所致的各型肾上腺增生症 包括21 羟化酶缺陷 17 羟化酶缺陷 11 羟化酶
13、缺陷等 3 利用激素的抗炎 抗风湿 免疫抑制作用治疗多种疾病 自身免疫性疾病 如系统性红斑狼疮 血管炎 多肌炎 皮肌炎 Still病 Graves 眼病 自身免疫性溶血 血小板减少性紫癫 重症肌无力 过敏性疾病 如严重支气管哮喘 过敏性休克 血清病 特异反应性皮炎 器官移植排异反应 如肾 肝 心 肺等组织移植 炎症性疾患 如节段性回肠炎 溃疡性结肠炎 炎性眼病 血液病 如急性白血病 淋巴瘤 其他 结节病 甲状腺危象 亚急性非化脓性甲状腺炎 败血性休克 脑水肿 肾病综合征 高钙血症 不良反应 糖皮质激素在应用生理剂量替代治疗时无明显不良反应 不良反应多发生在应用药理剂量时 而且与疗程 剂量 用药
14、种类 用法及给药途径等有密切关系 不良反应 1 过敏反应2 长程用药可引起以下副作用 柯兴 cushing s 综合征 出血倾向 创口愈合不良 痤疮 月经紊乱 肱或股骨头缺血性坏死 骨质疏松或骨折 包括脊椎压缩性骨折 长骨病理性骨折 肌无力 肌萎缩 低血钾综合征 胃肠道刺激 恶心 呕吐 胰腺炎 消化性溃疡或肠穿孔 儿童生长受到抑制 青光眼 白内障 良性颅内压升高综合征 糖耐量减退和糖尿病加重 3 患者可出现精神症状4 并发感染为糖皮质激素的主要不良反应5 下丘脑 垂体一肾上腺轴受到抑制 为激素治疗的重要并发症 6 糖皮质激素停药后综合征 注意事项 1 妊娠期用药 糖皮质激素可通过胎盘 人类使用
15、药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全 新生儿体重减少或死胎的发生率2 哺乳期用药 生理剂量或低药理剂量 每天可的松25mg或强的松5mg 或更少 对婴儿一般无不良影响 但是 如乳母接受药理性大剂量的糖皮质激素 则不应哺乳 避免对婴儿造成不良影响 如生长受抑制 肾上腺皮质功能受抑制等 注意事项 3 小儿用药 小儿如长期使用肾上腺皮质激素 需十分慎重 因激素可抑制患儿的生长和发育 如确有必要长期使用 应采用短效 如可的松 或中效制剂 如强的松 避免使用长效制剂 如地塞米松 口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用 儿童或少年患者长程使用糖皮质激素必须密切观察 患儿发生骨质疏松症 股骨头缺血性坏
16、死 青光眼 白内障的危险性都增加 注意事项 4 老年用药 老年患者用糖皮质激素易发生高血压 老年患者尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易发生骨质疏松 注意事项 5 糖皮质激素与感染 非生理性糖皮质激素对抗感染不利 在激素作用下 原来已被控制的感染可活动起来 最常见者为结核感染复发 但另一方面 在某些感染时应用激素可减轻组织的破坏 减少渗出 减轻感染中毒症状 但必须同时用有效的抗生素治疗 密切观察病情变化 在短期用药后 即应迅速减量 停药 注意事项 6 对诊断的干扰 糖皮质激素可使血糖 血胆固醇和血脂肪酸 血钠水平升高 使血钙 血钾下降 对外周血象的影响为淋巴细胞 单核细胞及嗜酸 嗜碱细胞数下降 多核白细胞和血小板增加 后者也可下降 长期大剂量服用糖皮质激素可使皮肤试验结果呈假阴性 如结核菌素试验 和过敏反应皮试等 等等 注意事项 7 下列情况应慎用 心脏病或急性心力衰竭 糖尿病 憩室炎 情绪不稳定和有精神病倾向 全身性真菌感染 青光眼 肝功能损害 眼单纯性疱疹 高脂蛋白血症 高血压 甲状腺功能减退症 此时糖皮质激素作用增强 重症肌无力 骨质疏松 胃溃疡 胃炎或食管炎 肾功能损害或结石
