昭昭医考病例分析诊断公式

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1、病史采集（1） 现病史1. 根据主诉以及相关鉴别展开询问 起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。（自己想到什么写什么，多写不算错）主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素如果是液体（痰、血、水）：性状和量伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面的疾病）2.诊疗经过：有没有到医院看过病，做过检查（至少写三个检查）用过药物，疗效如何3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡饮食、二便、睡眠情况以及体重变化（二）其他相关病史1.有无药物过敏史：2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史，如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚 育史；小孩一定要预防接

2、种史。病例分析1、 初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级2、 诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写）3、 鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病4、 进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断）5、 治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）呼吸系统1老年人（吸烟史）咳痰喘桶状胸肺功能检查，一秒率1小于70%鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭进一步检查：胸部X线，痰涂片，病情缓解后性肺功能检查治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时

3、考虑机械通气。2支气管哮喘=阵发性或周期性喘息听诊哮鸣音过敏史鉴别诊断：急性支气管炎，心力衰竭，过敏性肺炎进一步检查：肺功能，血气分析，过敏原皮试治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育3支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史咳嗽脓痰咯血鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验，高分辨胸治疗原则：休息及对症治疗，抗感染治疗4肺炎大叶性肺炎=成人受凉高热咳铁锈色痰鉴别诊断 其他类型肺炎：革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿肺癌进一步检查X线胸片痰培养+药敏试验治疗原则1.抗感染：抗

4、生素2.对症治疗 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰X线片空洞（3）支原体肺炎=儿童刺激性干咳关节疼抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿发热呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热胸痛脓血痰X线片状影5肺结核=青壮年咯血午后低热夜间盗汗抗生素治疗无明显疗效鉴别诊断1.支气管扩张2.肺脓肿3.肺癌进一步检查X线胸片 痰找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定治疗原则.正规抗结核治疗，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素6肺癌=中、老年人痰中带血刺激性咳嗽消瘦X线毛刺鉴别诊断：结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继

5、发感染。进一步检查：胸部，支气管镜，肿瘤标志物，痰找瘤细胞，骨扫描，腹部B超，头治疗原则：根据病理明确诊疗方案 手术或者化疗联合其他治疗方式7呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史发绀血气分析指标鉴别诊断：根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断进一步检查：痰培养+药敏血培养+药敏病原血清学检查电解质，肝肾功能检查必要时做胸和支气管镜治疗原则：休息，吸氧，退热治疗联合使用抗菌药物纠正水电解质酸碱平衡机械通气治8血胸气胸张力性气胸=胸外伤皮下气肿（握雪感）气管偏移叩鼓音呼吸音消失鉴别诊断1.闭合性气胸，心包堵塞，血胸，多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)进一步检查1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位3、

6、持续监测，血气分析治疗原则1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓（2）血胸=胸外伤气管偏移叩诊浊音呼吸音减弱X线肋膈角消失，弧形高密度影鉴别诊断：有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别进一步检查：测中心静脉压，明确是否有出血性休克，检查出凝血机制治疗原则：镇静止痛，补液，纠正血容量。纠正胸廓畸形，活性胸腔闭式引流，根据引流量决定是否手术探查心血管系统！1心衰左心衰=咳粉红色泡沫样痰呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张双下肢水肿肝大鉴别诊断：支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心绞痛，

7、心包积液进一步检查：超声心动图，心电图，肝肾功能，电解质，血脂，胸部X线，腹部B超治疗原则：坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，吸氧。肌注吗啡，快速利尿，扩张血管，2心律失常：（1）房颤=心律绝对不等脉短绌心电图f波第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌突发突止（无P波，心率160-250次/（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌既往发作史连续3次以上的快速宽大畸形的波心室夺获/室性融合波3冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解大汗淋漓濒死感：段弓背向上抬高V1-6广泛前壁心梗V1-3前间壁心梗V3-5局限前壁心梗V5-6前侧壁心梗

8、、下壁心梗I、高侧壁心梗心功能分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级：无肺部啰音和第三心音 级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿) 级：心源性休克冠心病 鉴别诊断1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查，超声心动图，冠状动脉造影治疗原则1.休息，心电监护2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时治疗 心梗 鉴别诊断1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性

9、心包炎进一步检查1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗 4高血压按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）1级 140-159或90

10、-99 低于160/1002级 160-179或100-109 低于180/1103级 180或1105心脏瓣膜病（1） 二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）急性大量咯血、粉红色泡沫痰梨形心隆隆样杂音（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导苗圃出品V2手打（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难心绞痛晕厥喷射性杂音并向颈部传导（4）主动脉瓣关闭不全=心悸心绞痛夜间阵发性呼吸困难杂音周围血管征（水冲脉、征、颈动脉波动明显、毛细血搏动征、动脉枪击音及6结核性心包炎=结核心包积液体征（心前区痛呼吸困难上腹部闷胀下

11、肢浮肿）鉴别诊断：肿瘤性心包炎，急性特异性心包炎，慢性肺源性心脏病进一步检查：血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。心电图。心包穿刺积液检查。尿常规记肾功能检查，磁共振显像除外肿瘤，必要时心包活检治疗原则：非药物治疗，卧床休息，控制入量，吸氧，心包穿刺 为了缓解症状，病因治疗 尽早给予标准抗结核治疗消化系统1胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）鉴别诊断：冠心病，食管肿瘤，消化性溃疡进一步检查：胃镜，血脂，血糖，心肌酶谱，肿瘤标记物。心电图，超声心动图，胸片，冠状动脉造影。食管监测和食管压力测定，消化道吞钡检查治疗原则：一般治疗，控制饮食，抑酸药物治

12、疗 促进胃肠动力剂 治疗并发症 高血压治疗2食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）胸骨后烧灼样疼痛（早期）进食哽咽感（早期）鉴别诊断：食管炎，食管憩室，食管静脉曲张，食管良性肿瘤，贲门失驰缓症。进一步检查：胸部，骨扫描，头治疗方案：除晚期丧失机会的病例外，均应首选手术治疗。晚期病人给予营养支持，放射治疗或对症治疗，缓解痛苦。3胃炎=饮食不洁或刺激物上腹痛、腹胀、恶心呕吐鉴别诊断：急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎。进一步检查：胃镜检查治疗原则：去除病因，应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，应用胃粘膜保护剂，应用解痉止痛药物。对出血明显的应补充血容量纠正休克。4消化性溃疡胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后

13、痛）呕血黑便鉴别诊断1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎进一步检查1.急诊胃镜2线钡餐检查(出血停止后)3.肝肾功能治疗原则1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗 十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛呕血黑便消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）X线膈下有游离气体5消化道穿孔=溃疡病史突发上腹部剧痛腹膜刺激征膈下游离气体鉴别诊断1.胆囊炎，胆囊结石急性发作2.急性胰腺炎3.急性胃肠炎4.急性阑尾炎进一步检查1.立位腹部平片2 超检查3.重复血尿淀粉酶测定治疗原则1.禁食，胃肠减压，作好术前准备2.开腹手术：穿孔修补术6胃癌=老年人黑

14、便龛影慢性溃疡疼痛规律改变上腹痛腹部包块消瘦左锁骨上淋巴结肿大鉴别诊断1.胃溃疡 2.胃炎进一步检查1.胃镜检查，加活体组织病理2：了解肝、腹腔淋巴结情况3. 胸片治疗原则1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗7肝硬化=肝炎病史门脉高压（脾大腹水蜘蛛痣）超声（肝脏缩小）鉴别诊断：与引起肝脏肿大的疾病鉴别，引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别，其他疾病鉴别进一步检查：血常规，尿常规，肝功能及其相关功能检查，肝炎病毒学检查，腹水检查，腹部超声检查，上消化道X线检查，内镜检查，肝穿刺活检，腹腔镜检查治疗：一般治疗，休息，饮食。药物，腹水治疗，门静脉高压症的手术治疗，并发症治疗。8肝癌：肝炎病史肝区疼痛升高肝大质硬腹水黄疸B超占位鉴别诊断1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等进一步检查1.上消化道造影，钡灌肠检查 2 3.必要时行肝穿刺活检治疗原则1.手术 2.介入治疗 3. 肝移植9