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1、作业场所职业病危害申报表填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。备案号由安全生产监督管理部门填写。一、 申报单位基本情况1、【单位名称】和【单位注册地址】严格按工商局注册的名称填写。 2、【作业场所地址】按实际作业的地址填写。 3、【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。 4、【注册类型】按工商局注册的类型，参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。表1 企业注册类型代码表代码企业注册类型代码企业注册类型110国有企业160股份有限公司120集体企业170私营企业130股份合作企业190个人独资企业（及其他）140联营企业200港、澳、台商投资企
2、业150有限责任公司300外商投资企业5、【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】职工总数50人以上必须填写。职业卫生管理机构即负责职业卫生管理的科室。 6、【行业分类】按47542002国民经济行业分类和代码填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。7、【变更原因】进行变更申报时才需要填写，参照本手册附表3变更原因代码表。表3变更原因代码表代码申报变更原因1采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变2采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变3采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变4改建、扩建、技术改造、技术引进项目5用人单位名称改变6法定代表人改变7年度申报数据改变8其他原
3、因（此栏请具体说明）8、【建厂日期】年、月、日必须填写数字，其中年必须为4位数，例如：2007。 9、【在岗职工总人数】包括单位的所有人员10、【接触职业病危害因素总人数】和【体检总人数】等项数值应与表四、五各对应项数值相一致。11、统计范围为上一年度。 二、申报单位生产基本情况1、主要原辅材料、中间产品、产品、副产品主要指属于化学性毒物的物质。副产品包含废气、废液、废渣等废品。2、年用量、年产量应包含单位，如千克/年、吨/年、立方米/年等。三、主要工艺流程简图【主要生产工艺流程】用方框表明工艺、装置和设施的名称;用线条表明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加
4、附页说明。四、作业场所职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照表4职业病危害因素分类表代码索引及附表5职业病危害因素分类表中相应代码填报，不包括在该表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加续页填。如果一个岗位同时接触多种有害因素A、B、C，则按照“”格式填写。表4 职业病危害因素分类表代码检索表职业病危害因素代码范围生产性粉尘114化学毒物金属及其化合物116类金属及其化合物1721刺激性气体2230窒息性气体3135酸、碱3640有机溶剂4153苯的氨基硝基化合物5465酚、醇、醚类化合物6673多环芳烃类化合物7482油类、合成树脂8
5、393农药及药物94103其他104112物理性因素19生物性因素15【职业病危害来源】指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照表6作业场所职业病危害接触状况代码表中相应代码填写。【作业场所浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时，注明检测数据的类型：(最高容许浓度)、（短时间接触容许浓度）或（时间加权平均容许浓度）。高温作业场所温度按照高温作业综合温度进
6、行计算。【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设备或装备的配备情况。防护设施应与存在的职业病危害因素相适应。【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备的防护用品情况。五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。职业病危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业病危害因素或同时接触多种职业病危害因素的不同情况。附表5 职业病危害因素分类表代码粉尘57对硝基苯胺1矽尘58对硝基氯苯/二硝基氯苯2煤尘（游离2含量10%）59二苯胺3石墨尘60二甲基苯胺4炭黑尘61联苯胺5石棉
7、尘62硝基苯6滑石尘63二硝基苯（全部异构体）7水泥尘（游离2含量10%）64二硝基甲苯8云母尘65三硝基甲苯9陶瓷尘66苯酚10铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）67对苯二酚11电焊烟尘68多氯酚（含五氯酚）12铸造粉尘69硫氯酚13棉尘70甲醇14其他粉尘71乙醇代码化学毒物72醚类化合物1铅及其化合物（不含四乙基铅）73氯甲醚2汞及其化合物74多氯联苯3锰及其化合物75氯化萘4镉及其化合物76多氯萘5铍及其化合物77醌6铊及其可溶性化合物78蒽醌7钡及其化合物79吖啶8钒及其化合物80菲9铀及其化合物81荧光素10铬及其化合物82荧光增白剂11镍及其化合物（不含羰基镍）83油彩12四乙基铅8
8、4柴油13羰基镍85煤油14氧化锌86蒽油15有机锡87木酚油16磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外）88松节油17磷化锌89润滑油18磷化铝90焦油19氰化钠、氰化钾91环氧树脂20砷及其化合物（不含砷化氢）92尿醛树脂21氟及其化合物（不含氟化氢）93酚醛树脂22甲醛94有机磷类农药23氮氧化合物95氨基甲酸酯类农药24碳酰氯（光气）96拟除虫菊酯类农药25二氧化硫97杀虫脒26氨气98溴甲烷27氯气99六氯苯28硫酸二甲酯100氯丙嗪29甲苯-2，4-二异氰酸酯（）101氯噻嗪30一甲胺102酚噻嗪31硫化氢103异丙嗪32磷化氢（膦）104聚氯乙烯33一氧化碳105丙烯酰胺34砷
9、化三氢（胂）106丙烯腈35氰化氢107肼类化合物（含肼）36氟化氢108二甲基甲酰胺37硫酸109沥青38硝酸110焦炉逸散物39盐酸111肥皂添加剂40氢氧化钠112合成清洁剂41苯代码物理因素42甲苯1高温43二甲苯2噪声44正己烷3局部振动45汽油4高气压46二硫化碳5低气压47二氯乙烷6高湿48三氯甲烷（氯仿）7紫外线49氯乙烯8激光50氯丙烯9电离辐射（、射线等，包括放射性物质可能产生的各种射线）51三氯乙烯代码生物性因素52氯丁二烯1炭疽53四氯化碳2森林脑炎病毒54苯胺3布鲁氏杆菌55甲基苯胺4嗜热性放线菌56异丙基苯胺5寄生虫类：螨、羌、蚤表6作业场所职业病危害接触状况代码表
10、接触方式代码类别设备状态11全密闭12半密闭13敞开式操作方式14自动化15机械化16手工操作是否隔离17隔离操作18非隔离操作19其它申报登记号： 年度第 号附件1作业场所职业危害申报表申报单位（盖章）县建材有限责任公司申报日期 2009年11月23日国家安全生产监督管理总局制一、申报单位基本情况单位名称县建材有限责任公司建厂时间1971年6月单位注册地址县镇路号邮政编码547000作业场所地址县镇路号邮政编码547000法定代表人张三联系电话0778注册类型110行业分类3110主管单位企业年度产值(万元)100资产总额(万元)500是否有专门的职业卫生管理机构有职业卫生管理机构办公室负责
11、人李四联系电话0778职业卫生管理人数5填报类别申报变更原因在岗职工总人数100其中：女工30农民工50参加职业危害培训总人数80接触职业危害总人数80其中：女工30农民工50职业病累计人数10新增人数3疑似人数2体检总人数:岗前80岗中80离岗80申报人联系电话王五 0778填表日期2009*年11月23日二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位石灰石66000吨/年水泥60000吨/年煤12000吨/年硅石3000吨/年石膏1200吨/年矿渣4200吨/年三、申报单位存在职业病危害的作业场所序号作业场所1均化车间工序2窑头车间工序3原料车间工序4熟料车间工序5车间工序15 / 13四、作业场所职业病危害因素汇总表职业病危害因素检测机构县检测中心序号职业病危害因素名称作业场所危害来源设备状态操作方式是否隔离接触职业病危害人数浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数农民工人数有（名称）无有（名称）无 1煤尘（2）均化车间均化1214182512124.03() 12.73()除尘器防尘口
