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1、2010/6/291北京大学第四临床医学院北京积水潭医院林惠华主要内容超声的基础知识超声引导下臂丛神经阻滞超声引导下股神经阻滞坐骨神经阻滞超声引导下椎管内及后路腰丛阻滞超声引导下连续外周神经阻滞超声的物理特性超声的发射、频率和波长超声波是一种声学能量，探头内的压电晶体遇到交流电，发生高频率震颤，从而发射超声波每种超声波都有其特定的波长和频率c= f代表波长，f代表频率，C为超声的传播速度，为 1540米 /秒超声的物理特性超声与组织的相互作用超声波穿过人体时，被反射、折射和衰减大而光滑的反射物质（如穿刺针）像一面镜子，称为镜面反射不规则表面随机散射超声波称为散射两种组织接触面的声阻抗差异越大，
2、被反射到探头的能量越多，超声屏幕会显示两种清晰地图像骨和软组织界面反射 43%的超声波能量肌肉血液接触面仅反射 0.1%超声波超声的物理特性折射一般发生两种存在轻微不同的声速组织的界面时，类似于光的折射如果大量超声波不能返回到探头，超声波折射并不益于目标结构成像当超声束与组织成角较大而不是垂直时，折射（和从探头反射）就会发生衰减主要原因是一些超声波能量被吸收转换为热量组织的衰减系数越大，超声波衰减越多低频波较高频波通过既定距离后的衰减少超声的物理特性分辨力分辨力是超声图像仪区分微小组织的能力，是评价图像质量好坏的主要指标纵向、横向纵向分辨力 是在超声束轴线方向上图像中能被分辨的两点（例如两个病
3、灶）间的最小纵深距离的倒数高频探头（如 8-12MHz）提供了浅层结构（腋窝区域）的高纵向分辨力，但是组织穿透能力低横向分辨力 是指在垂直于超声束轴线的平面上，超声诊断仪使临近的两个物点形成两个回声时，两物点之间的最小距离的倒数即为横向分辨力在换能器前加一声学透镜则可以产生会聚的超声束，可提高横向分辨力2010/6/292超声的物理特性聚焦可以提高横向分辨力现 代超声诊断仪均采用动态聚焦。聚焦的焦区范围同样关系到图像的质量分辨力和 穿透性高频探头分辨力高但穿透性差 , 低频探头 穿透性好但分辨力低超声的物理特性使用低频探头彩色多普勒多普勒技术可定性和定量血流超声脉冲发出并遇到运动的红细胞，反射
4、回探头的超声波频率会与之前发射出的频率不同，这种变化成为多普勒效应这种频率改变可用于观测心脏和血管，以评估血流速度和方向超声的物理特性 静脉、动脉 为低回声脂肪 ： 低回声背景下含高回声线条，线条长度和质地通常不规则。注意与肌肉鉴别。肌肉 ： 低回声背景下含高回声短条纹，肌肉层的轮廓线为高回声（筋膜）骨骼 ： 显示为高回声的轮廓线，其下为低回声的骨影。组织的超声影像musclebone2010/6/293组织的超声影像神经纵切面 ： 为条索状，连续低回声纵向条纹，点缀以高回声的神经周围结缔组织肌腱纵切面 ： 平行排列的非连续的细强回声带。当肢体运动时（如屈、伸），肌腱的位置和粗细会发生变化。神
5、经和肌腱横切面 ： 神经通常为卵圆形，肌腱为不规则形。肌腱将延续为肌肉而神经不能。TENDONNTNERVE锁骨上区域，神经通常显示为低回声。锁骨下区域，神经通常显示为高回声，可能神经内结缔组织含量有关。组织的超声影像深度设置影像质量的调节 影 像 质 量 的 调 节合适的增益 增益设置过低：图像较黑，肌肉层未被显示。增益设置增益设置过高：图像过亮探头的运动有三种基本运动方式 (ART)“A” = Alignment沿靶结构长轴滑动探头“ R” = Rotation旋转探头“ T” = Tilting倾斜探头常见伪像回声增强声影混响2010/6/294常见伪像刺刀伪像各向异性90 45 “ 双
6、管腔的锁骨下动脉”。超声波可以在动脉管腔内来回震荡，这将导致锁骨下动脉的二维图像翻倍，在真实图像的深部产生了一个伪像。这个翻倍的图像也可以有多普勒血流。混响激光辅助超声引导定位Kopf等研究显示，初学者在使用超声引导技术过程中，仅 57能够做到穿刺针的实时监测，而有经验者为 90Ban et al. Reg Anesth Pain Med .2007,32(1).肌间沟入路臂丛神经阻滞简单易学通过观察横突的形状可精确确定神经根及其相应水平另一种确认颈椎水平的方法是观察有无椎动脉， C6以下通常能观察到椎动脉通过注射盐水或应用神经刺激器判断穿刺针是否接近神经C7水平C6水平C5水平C4水平AC7
7、水平可见椎动脉2010/6/295迷走伸进星状神经节神经定位大血管内侧为气管和甲状腺 大血管浅层为三角形的胸锁乳突肌颈动脉外侧为颈内静脉 前中斜角肌之间为臂丛神经ASMMSMSCM内侧trachea thyroidCACAIJV IJV外侧A BC D神经定位C6以上水平：可见颈神经根从横突旁的神经孔穿出；前斜角肌较小。C6水平：前斜角肌较大；可见更多神经根。C6水平以下：向尾侧滑动探头，可见神经根移行为神经干，并逐渐表浅。C6横突以下可看到椎动脉。VASCMASMIN PLANE (由外向内 )诱出三角肌和二头肌收缩ASMMSM外侧内侧注射局麻药2010/6/296Out of Plane
8、AV局麻药过于靠近横突易出现意外的硬膜外或蛛网膜下腔阻滞。不要靠近 1#注射，在 2#、 3#附近注射安全。锁骨下臂丛神经阻滞在锁骨下水平，臂丛束支围绕腋动脉；紧邻喙突内侧此时，外侧束位于腋动脉上外侧、后束位于后方；内侧束位于腋动脉后内侧臂丛神经深度通常 3-5cm静脉大多位于腋动脉尾侧头侧尾侧胸大肌胸小肌AV局麻药在腋动脉后方形成围绕腋动脉的 U形扩散成功率高腋动脉后方扩引出桡神经刺激征。成功率低腋动脉前方扩散引出正中神经刺激征腋入路臂丛神经阻滞传统盲探方法局麻药误入血管血管损伤In-planeshoulderbiceps2010/6/297神经定位探头轻压皮肤可见腋静脉被压扁。确认围绕动脉
9、的三头肌、二头肌和喙肱肌。正中神经、尺神经和桡神经 通常似蜂巢样结构 三支神经中，桡神经最难定位。常位于尺神经的深层。正中神经 桡神经 尺神经AV三头肌二头肌喙肱肌确认肌皮神经：常位于二头肌和喙肱肌间的筋膜层内。内侧A锁骨上臂丛神经阻滞选用线阵高频探头。探头置于锁骨上窝，取冠状斜面以获得最佳影像。选择适当深度（ 2-3cm）臂丛神经位于锁骨下动脉的上外侧神经定位首先确认锁骨下动脉。锁骨下静脉更靠内侧。在第一肋上，前斜角肌位于位于 A、 V之间。确认胸膜，注意与第一肋鉴别。胸膜后有空气伪影（彗星尾征，胸膜随呼吸运动）。在第一肋上，臂丛位于锁骨下动脉上外侧。推荐使用 in-plane技术，可追踪针
10、尖轨迹，防止气胸的发生如行肢体远端手术，局麻药注射点应紧邻第一肋和锁骨下动脉（阻滞下干）。联合刺激器定位神经肘以上手术应引出二头肌和三头肌，肘以下手术应引出手部肌肉收缩。通常容量为 25-40ml。2010/6/298In Plane由内向外安全：远离锁骨下动脉和胸膜In Plane 由外向内成功率高股神经阻滞通常显示为卵圆形或三角形股神经在腹股沟下仅能显示很短的一段，股神经向远端走形过程中很快分出终末支进入周围组织，带大腿中下 1/3可显示隐神经影像，隐神经临近股动静脉内侧外侧 AV缝匠肌腘窝坐骨神经阻滞梨状肌腓总神经腓总神经坐骨神经用于足踝手术的麻醉和术后镇痛腘窝阻滞不损失屈膝功能 ,适用
11、于日间手术的术后镇痛超声引导技术可帮助精确定位下肢近端 下肢远端腘窝坐骨神经阻滞（单点注射）腘窝皱褶上 10cm（坐骨神经主干）腘窝皱褶上4cm(坐骨神经分支处）腘窝坐骨神经阻滞穿刺目标点：胫神经和腓总神经间局麻药在胫神经和腓总神经间扩散CNTNCN TN臀下入路坐骨神经阻滞臀下区域，坐骨神经表浅，深度通常小于 5cm,5-7MHz探头横向扫描可显示两个骨性标志，外侧的股骨大粗隆和内侧的坐骨结节， SN约在两标志连线的中点坐骨神经为高回声椭圆形，在臀大肌深层，边缘清晰，可能为周围肌肉的筋膜。大粗隆坐骨结节臀大肌2010/6/299椎旁扫描椎体，可精确定位椎体水平，不是根据髂嵴连线估测超声扫描可
12、看到的结构骨性结构 脊突、椎板、关节突、横突、椎体后缘韧带 -黄韧带和后纵韧带肌肉 椎旁肌 (竖脊肌、腰方肌 )和腰大肌硬膜硬膜外血管 (可见波动，尤其在年轻人 )腹膜L4 L5 骶骨扫描棘突可帮助确认中线可选择棘突上或下椎间隙进行穿刺 棘突椎板椎间隙可见关节突、横突、椎体后缘黄韧带和后纵韧带硬膜 、硬膜外血管(可见波动，尤其在年轻人 )探头角度可用于估测进针角度椎体后缘硬膜横突关节突椎管内阻滞正中旁超声扫描Grau及其同事发现旁矢状位扫描较正中矢状位扫描，可获得更好的超声图像旁矢状斜位扫描即扫描时超声要 略向内 扫描，可进一步提高超声影像的可视性，此时超声束穿过椎管最宽的部分椎管内阻滞椎体后
13、缘硬膜椎板 黄韧带腰丛阻滞超声处理技术、超声理论水平提高使得腰丛得以在超声图中清晰显示帮助麻醉医生确认最佳的进针点及穿刺深度减少穿刺次数2010/6/2910腰丛阻滞超声可帮助定位横突水平穿刺前可确认以下距离皮肤到腰丛的距离腰大肌的厚度皮肤到后腹膜的距离即穿刺的最大深度旁矢状位扫描低回声背景下的三条高回声条纹，称三叉戟征腰丛显示为腰大肌后 1/3的高回声结构。神经根区别于肌肉纤维，它比肌肉纤维厚，斜行于肌肉内，注射局麻药后神经显示更清晰探头向外放置，三叉戟征消失，可见肾下极（一些病人可在 L34水平见到肾下极），说明探头过于靠外后腹膜腰丛竖脊肌旁矢状斜位扫描穿刺前可确认以下距离皮肤到腰丛的距离
14、腰大肌的厚度皮肤到后腹膜的距离即穿刺的最大深度关节突腰丛后腹膜腰大肌椎间孔导管定位目标 神经？ 筋膜间隙？传统导管定位方法定位神经继发镇痛失败高达 40%最大的副作用：运动阻滞解决方法经导管注射麻醉药，测试感觉阻滞情况连续刺激导管与非刺激导管相比无明显优势增加放置导管次数，延长操作时间神经定位准确，运动阻滞发生率高2010/6/2911超声引导技术置管后在超声可视下判断导管位置继发镇痛失败率低术后静息 VAS评分低术后功能锻炼 VAS评分低头侧上肢远端超声引导下连续腋路臂丛神经阻滞例：肘关节松解 20例超声引导下鞘内间隙定位导管置入 2-5cm无继发镇痛失败无运动阻滞术后静息镇痛 VAS评分 0-1术后功能锻炼 VAS评分 0-4患者术后满意度高肌皮 N 桡 N尺 N正中 N局麻药导管连续臀下入路坐骨神经阻滞常用于足踝的术后镇痛神经表浅，容易定位神经置管深度 2-5cm置管后，经导管注入液体，可确定导管位置注药前注药后连续腘窝阻滞导管放置在胫神经和腓总神经间无腘绳肌肌力损失，尤其适合门诊病人便于术后导管的护理连续股神经阻滞常用于全膝置换的术后镇痛可将导管放入髂筋膜间隙置入后注入液体或空气以确认导管放置部位A
