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1、老年人用药的临床药理学 四川大学基础医学与法医学院药理教研室周黎明教授 博导 概述 老龄化社会 WHO标准 60岁以上的人口年龄大于10 老年药理学 研究60岁以上的人与药物之间的相互作用 药物 人 药效学 药动学 概述 老年药理学的目的1提高老年人用药的治疗效果2降低老年人用药的不良反应3提高老年人的生活质量 概述 衰老是生命过程的一种表现形式衰老从生理特征上有其独特的表现人类对衰老的理解有局限性 衰老的特征 形态 功能 1皮肤松弛2毛发变白脱落稀少 3老年斑出现 牙齿脱落 4齿骨萎缩 性功能降低 5肌肉萎缩 血管硬化6肺和支气管的弹力组织萎缩7细胞结构改变 1视力 听力下降 2记忆力 思维
2、能力逐渐减退 3反应迟钝 适应能力下降 4心肺功能减退 5代谢失调 酶激素活力降低 6免疫功能降低 7易患多种老年病 衰老的学说 遗传程序学说自由基学说免疫学说交联学说端粒缩短学说 主要内容 老年人机体系统的生理生化功能改变老年人的药代动力学特点老年人的药效学特点老年人用药的基本原则 心脏系统的生理改变 心脏重量增加 1 1 5g 年左室厚度增加 瓣叶增厚 钙化 房室结起搏细胞数目减少 窦房结内在心率减少 心率变异减少心包膜下脂肪增加老年人的心输出量减少 1 年 泵学功能降低 心脏系统的生理改变 肾素一血管紧张素系统较青年人低 l 2受体的数目随年龄增加而减少ATl的数目则增加血管弹性降低 弹
3、力组织减少 胶元增多 钙的沉积 心脏系统的生理改变 泵血能力普遍降低收缩力降低 等容舒张时程延长大于青年的40 心功能储备明显降低 60岁只相当于40岁时的50 肝脏系统的生理改变 心功能的生理性降低肝脏血流减少肝酶活性降低 使需肝脏转化的前体药的浓度减低 使需肝脏转化的前体药的浓度减低 肝脏系统的生理改变 心功能的生理性降低药物对肝脏微粒体酶的活性的诱导激活或抑制作用的不同 可影响药物的肝脏代谢 肾脏系统的生理改变 肾单位 肾小球表面积 肾小管长度等均有不同程度的下降 65岁以后肾血流量只为年轻时的40 一50 肾小球滤过率为年轻时的60 内生肌酐生成率也随之下降肌酐清除率已经降低 血清肌酐
4、也可在正常水平 血清肌酐水平小于132 6 mo1 L不能代表肾功能正常 积蓄 老年人的药代动力学特点 药物吸收的特点 胃肠道粘膜萎缩 绒毛变短 其胃酸分泌减少 胃排空时间延长 肠蠕动减弱 血流量减少 影响了药物的吸收 需在胃的酸性环境水解而生效的前体药物 在老年人缺乏胃酸时 则其生物利用度大大降低 特别是不易溶解的药物和固体剂型药物 老年人的药代动力学特点 老年人胃粘膜萎缩 胃肠道肌张力及运动性降低 导致胃肠蠕动减慢 胃肠排空速度减慢 延缓了小肠吸收 同时使药物在小肠内转运时间长 倾向于较完全的吸收 老年人的药代动力学特点 药物在老年人体内的分布 血流的变化 首先是心输出量随着年龄的增加而减
5、少 导致肝 肾血流 机体内环境的变化 老年人由于细胞功能减退 细胞内液减少 体内脂肪比例逐渐增加 而无脂肪组织的比例则由82 降低到64 随着体内构成的改变 药物的分布亦随之改变 年龄对机体组成成分的影响 占体重百分率 年轻人 20 30岁 老年人 60 80岁 体内水份 精瘦组织 脂肪组织 女 男 61 19 26 23 18 20 53 12 38 45 36 38 老年人的药代动力学特点 体内PH值的影响 体液PH值变化能影响药物的分布 老年人血液PH值变化不大 但由于老年人应激能力差 对血液PH值不能很好维持 药物与血浆蛋白的结合 随着年龄的增长 血清白蛋白减少 因此白蛋白与药物的结合
6、率比年轻人低 血中游离物相对增加 使较多的药物分布到组织 药物的分布容积增加 作用强度亦随之加强 老年人的药代动力学特点 药物代谢的特点随着年龄的增长 肝细胞数量减少 肝脏体积缩小 血流量减少 血流缓慢药物在代谢过程中起主要催化作用的肝微粒体酶活性也降低 因而药物的生物转化 代谢作用降低 致使药物作用增强 半衰期延长或毒性增加 不良反应率升高 老年人的药代动力学特点 药物的排泄的特点大部分药物是经过肾脏排泄的老年人药物排除量减少缓慢 在体内蓄积机会增高 如果用药剂量大 给药间隔时间短 疗程长 则易发生蓄积性中毒 导致肾功能衰竭 药物的排泄的特点 卡那霉素半率期的年龄影响 年龄 岁 血清肌酐 m
7、g 100ml 肌酐除率 ml min 半衰期 分 20 500 9794107 50 700 9575149 700 9843282 老年人的药代动力学特点 老年人体内过程有变化的药物 药物 生物利用度降低普奈洛尔四环素铁盐钙盐维生素B2 血浆蛋白结合减少磺胺类 苯妥英钠 地西泮 水杨酸盐 保泰松 杜冷丁 吗非 利多卡因 口服抗凝血药等 肝代谢减慢多西环素 苯巴比妥 苯妥英钠 地西泮 杜冷丁 利多卡因 奎尼丁 丙咪嗪 普奈洛尔 口服抗凝血药等 肾排泄减慢青霉素 胺基糖苷类 四环素 头孢菌素类 磺胺类 苯巴比妥 地高辛 西米替丁 甲氨蝶呤 老年人药效学的特点 心血管系统对药效学的影响对异丙肾上
8、腺素的敏感性降低 受体数目减少普奈洛尔的敏感性降低 老年人药效学的特点 神经系统对药效学的影响对中枢抑制药的敏感性增加对中枢抑兴奋药的敏感性降低 老年人药效学的特点 内分泌系统的变化对药效学的影响激素受体数目的减少 GR ER 对胰岛素和葡萄糖的耐受力降低 易出现低血糖反应 老年人用药的基本原则 合理选药合适的剂量和恰当的剂型掌握用药的最佳时间控制嗜好与饮食提高对用药的依从性 合理选药 药物不良反应 adversedrugreactions ADR 已成为美国第四位死亡原因 仅次于心脏病 癌症和脑血管病世界卫生组织指出 全球每年死亡病例中1 3与ADR有关我国每年5000万住院患者中 至少有2
9、50万人人院与ADR有关 其中重症ADR50万人 死亡19万人 ADR己成为全球的一大公害 老年人ADR比成年人高3倍以上 ADR致死病例中老年人占一半 老年人又成为ADR的主耍受害者 合理选药 要有明确的适应证要求用药的受益值 风险比值 1 若有适应证而用药的受益 风险比值 1时 不应给予药物治疗如无危险因素的非瓣膜性心房颤动成年患者使用抗凝治疗并发出血的危险性为每年1 3 而不抗凝治疗每年发生脑卒中的危险为0 6 五种药物原则 老年人为什么要采用五种药物原则 老年人因多病共存 常采用多种药物治疗 这不仅加重经济负担和降低依从性 而且增加了药物之间的相互作用 导致ADR的发生 若同时使用2种
10、药物的潜在药物相互作用的发生率为6 5种药物为50 8种药物增至100 控制用药数目 就能减少ADR的发生 1 抓住主要矛盾 选择主要药物 要具体分析老年人现阶段的病情变化 明确治疗目标 选择主要药物进行治疗2 选择一箭双雕的药物 应用 受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗高血压和心绞痛 使用 受体阻滞剂治疗高血压和前列腺增生症 可以减少用药数目 如何执行五种药物原则 如何执行五种药物原则 3 重视非药物疗法 尽管新药层出不穷 但非药物治疗仍然是许多老年病有效的基础治疗早期糖尿病采用饮食疗法 轻型高血压通过限钠 运动 减肥等治疗 便秘多吃粗纤维食物和加强腹肌锻炼等 病情可能得到控制 合适的剂量和恰当的剂型
11、 小剂量原则由于药代动力学和药效学原因 老年人使用成年人剂量可出现较高的血药浓度 从而使药物效应和毒副作用增加 半量原则 有些药物老年人要用更小剂量 成年人的l 5 1 4 或稍大剂量 成年人的3 4 因而引申为小剂量原则 目的是强调老年人用药时要减少剂量 不要完全按药厂提供的剂量使用 如何确定老年人用药剂量 剂量调整系数 y Y 1 F Kf 1 1Kf 肌酐清除率 120ml min肾功能降低者的剂量 正常人的剂量 Y肾功能降低者的间隔时间 正常人间隔给药时间xY 如何确定老年人用药剂量 可根据以下因素进行考虑1 年龄和健康状态 对于60 70岁的老年人 如健康状况良好 接近于成年人 可用
12、成年人剂量或酌情减量 如健康状况较差者 必须减量使用对于70岁及以上的老年人无论健康状况如何 都必须减量使用 亦可按成年人剂量计算 50岁后每增长1岁 药物用量应减少1 如何确定老年人用药剂量 2 体重 低体重的老年人用药必须减量 3 肝肾功能 大多数药物都在肝脏代谢和肾脏排泄 有肝肾损害的老年人用药剂量应减少 对于经肾脏排泄的药物 如地高辛 庆大霉素等药物 应根据患者肌酐清除率计算 肝脏是药物代谢的主要器官 但是受遗传 营养 疾病和药物的影响 目前尚无直接反映肝脏药物代谢均指标 只能根据年龄 病史和目前肝胆情况来估计 如何确定老年人用药剂量 4根据临床情况 老年人具有可被药物加重的临床情况时
13、必须减量使用 如心脏传导阻滞者使用 阻滞剂 非二氢毗定类钙拮抗剂 三环类抗抑郁药一定要减量 如何确定老年人用药剂量 5 治疗指数 治疗指数小 属于ADR的高危药物 老年人必须减量使用 三环类抗抑郁药 阿片类止痛剂 抗帕金森病药 非幽体类抗炎药 抗心律失常药 地高辛 华法林 茶碱 氨基糖背类抗生素等药物的老年人 治疗指数大的药物时 一般不需要减量 青霉素 头孢菌素等 但要监测肾功能 也可适当减少剂量或使用成年人剂量的下限 因为当Cr1000万U d可引起中枢神经系统损害 青霉素脑病 而且较小剂量能达到治疗目的 就没有必要用大剂量 如何确定老年人用药剂量 6 蛋白结合率 低蛋白血症的老年人使用蛋白
14、结合率高的药物 华法林 安定 地高辛等 必须减少剂量 因为此时药物结合型减少 游离型增多 容易发生ADR 合适的剂量和恰当的剂型 宜用颗粒剂 口服液 喷雾剂不宜用缓控释剂可用片剂 胶囊剂 掌握用药的最佳时间 一 药物治疗要采用择时原则1 许多疾病的发作 加重与缓解都具有昼夜节律的变化 夜间易发变异型心绞痛 脑血栓和哮喘 流感的咳嗽也在夜间加重关节炎常在清晨出现关节僵硬 晨僵 人的死亡高峰时间为4 7点心绞痛 急性心肌梗死和脑出血的发病高峰在上午 老年人急性心肌梗死并发室性心动过速的峰值在12点 而成年人则发生在16点 掌握用药的最佳时间 2 药代动力学有昼夜节律的变化 白天肠道功能相对亢进 白
15、天用药比夜间吸收快 血药浓度高夜间肾脏功能相对低 主要经肾脏排泄的药物宜夜间给药 药物从尿中排泄延迟 可维持较高的血药浓度 掌握用药的最佳时间 药物的蛋白结合率在4点最高 而在16点最低双氢克尿噻的肾脏排Na K比值在上午最高 早晨用药不仅增加疗效 还可减少低钾血症的发生铁剂最大吸收率为19点 中 晚餐后用较合理早餐后用阿司匹林的T1 2长 血药浓度高 疗效好 掌握用药的最佳时间 药物的蛋白结合率在4点最高 而在16点最低双氢克尿噻的肾脏排Na K比值在上午最高 早晨用药不仅增加疗效 还可减少低钾血症的发生铁剂最大吸收率为19点 中 晚餐后用较合理早餐后用阿司匹林的T1 2长 血药浓度高 疗效
16、好 掌握用药的最佳时间 3 药效学有昼夜节律的变化 胰岛素的降糖作用上午大于下午 以4点最强硝酸甘油和地尔硫草的扩张冠状动脉作用也是上午大于下午杜冷丁的镇痛作用6一10点大于18一23点结论 择时治疗以最大限度地发挥药物作用 而把毒副作用降到最低 掌握用药的最佳时间 降压药 健康人的血压是早晨升高 下午较平稳 夜间睡眠时自行降低高血压患者也是如此 因而在早晨易发生脑出血 夜间易发生脑血栓按传统方法给药 3次 d 早晨用药血压控制不理想 傍晚用药又使血压降得过低 达不到预防脑卒中的目的 掌握用药的最佳时间 当今治疗高血压的三大目标降低整体血压水平维持夜间血压适度降低 降低10 20 控制清晨血压骤升 掌握用药的最佳时间 高血压可根据夜间血压水平分型 有助于指导治疗夜间血压下降20 者 强构型 应在早晨用长效降压药 晚上不用短效制剂 掌握用药的最佳时间 夜间血压下降10 一20 者 构型 酌情用药 现有常用降压药按传统方法给药都难以控制清晨血压骤升 其原因之一是有些长效降药的有效血浓度不能维持24h 要控制清晨血压 交感神经张力增加 的骤升 最好在晚上用长效 阻滞剂或钙拮抗剂 掌握用药的最
