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1、第三节第三节 管理式医疗管理式医疗 o本节内容安排 o一 管理式医疗的概念和产生背景 o二 管理式医疗的组织形式 o三 管理式医疗的特点 一 管理式医疗的概念和产生背景 o 一 管理式医疗的概念 o 二 管理式医疗产生的背景 o 三 管理式医疗与传统医疗保险的区别 一 管理式医疗的概念 o管理式医疗是把医疗服务的提供和所需费 用的供给结合在一起的保险系统 o目的在于控制医疗费用 医疗服务的利用 度 提高服务质量 o服务对象为加入该组织的成员 通过与医 疗服务提供者达成协议 向其成员提供医 疗服务 改善服务质量及效率 强调保健 以优惠机制鼓励成员使用协议提供者所 提供的医疗服务 管理保健 o 管
2、理保健组织 Managed Care Organization o 将医疗服务的提供和收费相结合 医疗服 务的提供者收取保险费 同时分担财务风 险 links provision and payment for service premium charged and financial risk shared with providers o 按服务项目收费 Fee for service FFS o 服务提供者根据所提供的每一项服务向患 者收取费用 A method of payment under which the providers is paid for each procedure
3、 or service that is provided to the patient 4 治疗方案指南 处方用药清单 收费清单 Prior Authorization 效果评估 增加起付线 增加共付率 缩小保险范围 PPOs 增加患者信息 保险公司 临床决策 服务提供者 患者 医疗博弈三角 5 管理保健发展的影响因素 1 o 对于控制由按服务项目收费导致的费用 上升 存在政府失灵 Government failures to stem rising expenditures through piecemeal approaches o 认识到服务提供者缺乏考虑成本的激励 Recognized
4、 provider incentives to utilize services without cost considerations o 医疗保险费不断上升 Rising health insurance premiums 6 管理保健发展的影响因素 2 o 医疗保健的成本问题影响国际竞争 Health care costs affecting global competitiveness o 其他成本驱动因素 艾滋病的流行 贫 困 医疗服务的滥用 Other cost drivers AIDS epidemic poverty substance abuse o 缺乏测量成本与质量之间关
5、系的手段 Absence of cost to quality relationship 7 管理保健的基本原理 o 将医疗服务的提供和支付相结合 o Links health services provision to payment o 基于人群而不是个人的偿付机制 o Population not individual based reimbursement o 预付费 服务提供者和保险方共同分担财务风险 Pre payment financial risk sharing between provider insurer o 扭转医生在处方决策方面的激励 Reverses provid
6、er incentives for utilization 8 美国的医疗保险市场 o 美国的商业健康保险在二战后期发展迅速 o 1940 1200万人 o 1956 7660万人 o 1970 15880万人 o 1980 18700万人 o 2007年有20200万人 67 5 的美 国人拥有商业保险 其中17740万人 59 5 是由雇主提供的 另有8300万 人被政府举办的医疗保险覆盖 o 2007年有4700万人没有被保险覆盖 9 美国的医疗保险市场 o 70年代 医疗保险主要是通过保险公司和Blue Cross 和 Blue Shield Blues o 美国的 蓝十字与蓝盾 并不
7、是一家单独的公司 而 是很多公司联合组成的一个非营利健康报信协会组 织 蓝十字 起源于1929年的达拉斯 由医院联 合会发起 承保范围主要为住院医疗服务 蓝盾 发源于1939年的加利福尼亚 由医生组织发起 承保范围主要为门诊服务 两者于1982年合并 o 1994年后 为了适应资本市场融资的需要 Blues开始转为营利性 o 2003年Blues在33个州控制一半的个人保险市 场 在29个州控制1 3以上的团体险市场 10 美国的医疗保险市场 o 70年代后 保险主体更加多元化 出现 了大型公司自保 self insurance HMOs PPOs POS等 o 思考 大型公司自己举办医疗保险
8、的原 因 对保险市场有什么影响 cream skimming 11 美国医疗保险市场的特征 o 大量人口无保险 o 4810万人没有任何医疗保险 MEPS 2004 o 1 4亿工作人口中 2650万人没有任何 医疗保险 2003 o 技术变化与医疗费用高涨 o 对医疗总费用上升不敏感 温水煮蛤蟆 o 参保者总希望用最好的 竞争使得医疗技 术朝更贵的方向进步 12 管理保健的发展 概述 o 1973年的HMO Act是一个标志 o 1980年代 HMOs得到了长足发展 机 构数大大增加 o 1990 2000年间 虽然机构数有所减 少 但参保人数增长了一倍多 33million 81milli
9、on o 2000年以后 HMOs的参保人数有所减 少 但PPOs的参保人数增加 o 2006年61 的在职参保者为PPOs覆 盖 20 为HMOs覆盖 13 1973年的HMO法案 o 提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务 提供组织结合的方案 Loans and grants for planning implementing combined insurance health care delivery organizations o 委托提供广泛的服务 包括急诊和防保 Mandated comprehensive services for acute preventive care
10、 o 要求拥有大于25个员工的雇主提供参加HMO的 选择 如果有HMO可以选择 Employers of 25 mandated to offer HMO option if available 14 HMO模式 o 自己雇佣职员 医生是HMO的雇员 在HMO的医 疗机构提供服务 Staff MD employees provide primary care in HMO owned facilities o 独立开业 医生以预付费方式 按服务项目收费和 合约的基础上为HMO的成员提供服务 Independent Practice Assn MDs serve HMO members on p
11、re paid fee for service contracted basis o 混合模式 开业医生形成集体的网络 直接和 HMOs签订合约 Hybrids group practice network direct contracted by HMOs 15 管理保健的支付方式 Payment Methods o 鼓励提供考虑成本的 有效益和有效果的服务 Encourage cost conscious effective efficient care o 按人头付费 按每人每月收费 事前收费 不管最终 是否提供服务 Capitation per member per month fee
12、 paid in advance whether or not services delivered o 扣留 扣留常规医疗费用的一个百分比 如果医生实 际的服务达到标准 再支付扣留部分Withholds retains percentage of customary fee refunded if MDs meet target 16 健康维护组织 HMOs 的优缺点 o 优点 Advantages o 降低医疗服务的数量和强度 reduce the quantity and intensity of care o 低成本服务替代高成本服务 substitute lower cost car
13、e for higher cost care o 具有规模经济和范围经济 have economies of scale and scope o 使用成本控制手段 use cost control measures o 提供成本有效的预防服务 use cost effective preventive care o 降低管理成本 reduce administrative cost o 降低价格歧视 reduce price discrimination17 健康维护组织 HMOs 的优缺点 o 缺点 Disadvantages o 选择权受到限制 需要转医证明 limited choices
14、 need a referral for specialist o 服务提供不足 under provide care 18 0 Pm MM0 C FFS和HMOs的比较 n按服务项目收费 完全价格歧视 n完全价格歧视 每一单位的价格是消费者愿意支付的最高 价格 A B 竞争市场 D MR MCP0 成本 利润 19 0 Pm MM1 F o FFS和HMOs的比较 o HMOs 垄断竞争市场 P1 A B Demand E 垄断竞争 市场MR MCP0 成本 利润 20 0 Pm MMHMO F MFFS C oFFS和HMOs的比较 o按服务项目收费 完全价格歧视 oHMOs 垄断竞争 P
15、1 A B 竞争市场 D MR E 垄断竞争 市场MR MCP0 21 规模经济和范围经济 o 规模经济 Economies of scale o 通过提高产品和服务的数量降低平均成 本Decrease in average cost by increasing the quantity of good and service provided o 范围经济 Economies of scope o 通过提高产品和服务的种类降低平均成 本Decrease in average cost by increasing the number of different goods and servic
16、es provided 22 消费者剩余 0 Pm M o 规模经济和范围经济的影响 o 规模经济和范围经济导致边际成本下降 A B 需求曲线 MHMO F E HMOs 的 MR PHMO P2 Pc Mc G 竞争市场 FFS的 供给曲线 MC S HMO的供给曲 线 MC HMOs的利润 MFFS H PFFS 23 HMOs和FFS的比较 o 拒绝 Dumping o 拒绝为健康状况差的人提供服务 因为这些人的 医疗费用将超过其保险费 Refuse to treat less healthy patients who might use services in excess of their premiums o 撇脂 Creaming o 吸引健康状况好的人加入 因为他们的医疗费用 小于他们的保险费 Seek to attract more healthy patients who will use services costing less than their premiums o 吝啬 Skimping o 在给定期间和给定条件下总是提供低于最佳质量 标准的服务 Pr
