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1、1 HollowellJG StaehlingNW FlandersWD etal JClinEndocrinolMetab 2002 87 489 499 2 滕卫平 2010年第九次内分泌学学术会议大会报告 美国甲亢患病率数据来自美国国家健康营养调研 1988 1994年 本次调研样本为17 353名 12岁各地区 各种族人群 甲亢患病率数据根据血TSH水平和T4水平判定 中国甲亢患病率数据来自中国医科大学内分泌研究所甲状腺疾病调研 2010年 10城市共15 181例城市社区居民 20岁 接受调查 3 WartofskyL GlinoerD SolomonB etal Thyroid 1
2、991 1 2 129 35 4 BurchHB BurmanKD CooperDS JClinEndocrinolMetab 2012 97 12 4549 58 数据来自TES ATA AACE在2011年发起的调研 3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查 参与者来自北美 欧洲 拉丁美洲 亚太和中东等5个地区 结果显示 在所有地区中 ATD在甲亢治疗中占53 9 备注 TES 内分泌协会 ATA 美国甲状腺协会 AACE 美国临床内分泌医师协会 ATD 抗甲状腺药物 RAI 放射性碘 亚太地区 70 6 甲亢选择ATD 2011调研 轻 中度甲亢轻度甲状腺肿大
3、突眼妊娠和哺乳妇女年龄较轻者 5 内分泌学分会 中国甲状腺疾病诊治指南 2007年版 甲巯咪唑 MMI 被推荐为甲亢初始药物治疗的首选用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备 丙基巯氧嘧啶 PTU 仅适用于妊娠合并甲亢 甲亢危象患者对MMI治疗不敏感 但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者 5 内分泌学分会 中国甲状腺疾病诊治指南 2007版 6 BahnChairRS BurchHB CooperDS etal Thyroid 2011 21 6 593 646 1 初诊或复发甲状腺功能亢进症2 选择ATD治疗且治疗一段时间后出现肝功能损害不良反应3 ATD治疗前无肝炎史 肝功能正常 入选标
4、准 基本情况 既往诊治 近期就诊症状体征 近期就诊辅助检查 近期就诊诊断报告 近期就诊治疗经过 一般信息 女 49岁就诊原因 2013年8月患者因 间断发热 恶心腹胀半个月 来院就诊家族史 其姑姑有甲亢病史既往史 颈椎病史 无病毒性和自身免疫性肝炎史 否认传染病史 手术 外伤史 2013年3月因 发现颈部肿大一月 伴怕热多汗 至本院门诊就诊 当时无体重减轻 无明显心悸体格检查 神清 甲状腺II III 肿大 质地软 未扪及结节 听诊双侧闻及血管音 HR110次 分 手震颤 家族史 其姑姑有甲亢病史 否认药物过敏史 基本情况 既往诊治 近期就诊症状体征 近期就诊辅助检查 近期就诊诊断报告 近期就
5、诊治疗经过 生化检查 甲状腺功能 肝功能及血常规正常 甲状腺B超 提示双侧甲状腺弥漫性增大 血流丰富 基本情况 既往诊治 近期就诊症状体征 近期就诊辅助检查 近期就诊诊断报告 近期就诊治疗经过 诊断Graves甲亢治疗门诊医生给予丙基硫氧嘧啶片 PTU 300mgtidpo 每月根据甲状腺功能水平调整药物剂量 基本情况 既往诊治 近期就诊症状体征 近期就诊辅助检查 近期就诊诊断报告 近期就诊治疗经过 2013年8月因 间断发热 恶心腹胀半个月 至本院门诊就诊 体格检查 神清 甲状腺II III 肿大 质地软 未扪及结节 听诊双侧闻及血管音 HR110次 分 手震颤 肝区压痛 心肺及其他脏器未见
6、异常 基本情况 既往诊治 近期就诊症状体征 近期就诊辅助检查 近期就诊诊断报告 近期就诊治疗经过 生化检查 甲状腺功能 肝功能 其他尿常规 尿胆红素3 凝血常规 PT21 4s PTA40 基本情况 既往诊治 近期就诊症状体征 近期就诊辅助检查 近期就诊诊断报告 近期就诊治疗经过 肝脏CT 显示肝密度广泛减低腹部B超 肝脏形态略饱满 各叶比例略失调 甲状腺B超 甲状腺腺体回声减低 增粗 分布不均匀 血流信号丰富 呈 火海征 基本情况 既往诊治 近期就诊症状体征 近期就诊辅助检查 近期就诊诊断报告 近期就诊治疗经过 1 Graves甲亢 2 抗甲状腺药物导致肝损害 基本情况 既往诊治 近期就诊症
7、状体征 近期就诊辅助检查 近期就诊诊断报告 近期就诊治疗经过 收住入院并停用PTU保肝降黄治疗 入院后给予复方甘草酸苷 多烯磷脂酰胆碱 舒肝宁 木糖醇氨基酸 高渗糖 维生素静滴 熊去氧胆酸口服 复查肝功出院 入院第21d 凝血常规正常 患者要求出院 嘱每周复诊随访 基本情况 既往诊治 近期就诊症状体征 近期就诊辅助检查 近期就诊诊断报告 近期就诊治疗经过 出院后1月肝功恢复正常复查甲功ATD治疗 换用赛治20mg d 并嘱每月门诊随访 基本情况 既往诊治 近期就诊症状体征 近期就诊辅助检查 近期就诊诊断报告 近期就诊治疗经过 本例病例小结 甲亢患者进行抗甲状腺治疗时肝功能损害发生率虽然很低 但
8、仍需密切关注 本例患者使用PTU治疗后发生严重肝损事件 经保肝治疗后更换为MMI治疗 患者目前病情稳定 7 NakamuraH NohJY ItohK etal JClinEndocrinolMetab 2007 92 6 2157 62 P 0 006 P 0 057 P 0 001 治疗后FT4正常化患者比例 来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究 比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效诊断为Graves甲亢的患者分为MMI30mg d组 n 135 和PTU300mg d组 n 114 研究1 P 0 05 血清T4正常化所需时间 M 来自日本的一项回顾性性协作研究 比较MM
9、I与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年患者 分为MMI组 n 64 和PTU组 n 69 根据ATD起始剂量分为4个亚组 M1组 MMI 0 75mg kg n 34 M2组 MMI 0 75mg kg n 30 P1组 PTU 7 5mg kg n 24 和P2组 PTU 7 5mg kg n 45 8 SatoH MinagawaM SasakiN etal JPediatrEndocrinolMetab 2011 24 5 6 257 63 P 0 01 研究2 P 0 01 24小时后甲状腺激素合成被抑制的患者比例 来自日本的一项对照研
10、究 比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效诊断为Graves甲亢的患者 分为MMI组 15mg d n 69 和PTU组 300mg d n 7 结果显示 MMI的甲状腺过氧化物酶 TPO 抑制率显著高于PTU P 0 001 9 OkamuraK IkenoueH ShiroozuA etal JClinEndocrinolMetab 1987 65 4 719 23 研究3 结论 MMI强效抑制甲状腺激素合成 7 NakamuraH NohJY ItohK etal JClinEndocrinolMetab 2007 92 6 2157 62 8 SatoH MinagawaM Sa
11、sakiN etal JPediatrEndocrinolMetab 2011 24 5 6 257 63 来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究 比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及副作用诊断为Graves甲亢的患者 分为MMI30mg d组 n 135 和PTU300mg d组 n 114 不良反应包括皮疹 肝损 白细胞减少及其他 P 0 007 研究1 P 0 01 P 0 05 不良反应发生率 来自日本的一项回顾性性协作研究 比较MMI与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年患者 分为MMI组 n 64 和PTU组 n 69
12、 根据ATD起始剂量分为4个亚组 M1组 MMI 0 75mg kg n 34 M2组 MMI 0 75mg kg n 30 P1组 PTU 7 5mg kg n 24 和P2组 PTU 7 5mg kg n 45 不良反应包括皮疹 中性粒细胞减少 关节炎 发热 肝损 恶心等 研究2 患者比例 7 NakamuraH NohJY ItohK etal JClinEndocrinolMetab 2007 92 6 2157 62 P 0 001 患者比例 来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究 比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及副作用诊断为Graves甲亢的患者 分为MMI30
13、mg d组 n 135 和PTU300mg d组 n 114 研究1 不良反应报告例数 10 RivkeesSA SzarfmanA JClinEndocrinolMetab 2010 95 7 3260 7 FDA不良反应报告系统 AERS 1968至2008年的40年间 在17岁以下年龄组中MMI无严重肝损报告 FDA建议甲巯咪唑 放射性碘或外科手术不耐受的患者 可选择使用PTUPTU可作为妊娠早期的选择 6 BahnChairRS BurchHB CooperDS etal Thyroid 2011 21 6 593 646 Graves甲亢患者选择ATD治疗时 应首选MMI FDA处方
14、调查 2008年MMI处方量为1 360 000 ATD市场占有达77 已成为ATD治疗首选药物 11 EmilianoAB GovernaleL ParksM etal JClinEndocrinolMetab 2010 95 5 2227 33 158 000 1 360 000 348 000 415 000 1991年至2008年间 MMI处方量增加了9倍 PTU仅增加19 数据来自TES ATA AACE在2011年发起的调研 3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查TES 内分泌协会 TheEndocrineSociety ATA 美国甲状腺协会 AmericanThyroidAssociation AACE 美国临床内分泌医师协会 AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists CBM 卡比马唑 carbimazole 4 BurchHB BurmanKD CooperDS JClinEndocrinolMetab 2012 97 12 4549 58 12 FumarolaA DiFioreA DainelliM etal ExpClinEndocrinolDiabetes 2010 118 10 678 84 小结 MMIvs PTU
