精神分裂症的康复与预防复发

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1、精神分裂症的康复与预防复发 唐文忠上海市精神卫生中心2008 12 5 中国罹患精神分裂症的人口高达800万 相当于西方一个国家的人口 终生患病率 12个地区 5 69 1982 6 55 1994 城市人口患病率7 11 1994 精神科临床治疗目前的困境精神分精神分裂症症状及特点 特点 精神分裂症自然病程 Deterioration 健康 症状体征恶化 妊娠 出生 10 20 30 40 50 年 预防区域 前驱 发病 恶化 慢性 后遗 青春期 大脑发育异常 神经化学物质失调 神经变性 多巴胺感受性增强谷氨酸兴奋性神经毒性 病程 发病前 Liebermanetal2001 现在的治疗模式和

2、过去已经大不一样 减少攻击性减少自伤 在家属帮助下可以院外治疗 控制阳性症状 延缓复发改善阴性症状和认知症状 1960 70s 1980s 1990s 全病程治疗回归社会 21世纪 1960s前 康复的体系 1 传统的康复体系发病 诊断 治疗 功能损害 部分残疾 康复 全面残疾康复目标 减轻残疾程度 康复始于残疾出现之后 2 目前的康复体系发病 诊断 治疗 康复同步 功能损害 X 残疾康复目标 减少功能损失 阻断残疾发生 康复始于残疾出现之前 3 理想的康复体系 前驱症状 发病 诊断 治疗 康复同步 X 功能损害康复目标 减少发病 阻断功能损害 康复始于发病之前 康复治疗任务 1 不仅要去疾病

3、化 还要功能最大化 1 去疾病化 2 功能最大化2 要运用一切技术手段实现功能最大化 1 技术手段 狭义的 广义的治疗手段 2 药物治疗 不能解决所有问题3 要调动一切有效资源促进功能最大化 1 有效资源 医疗资源 家庭资源 社会资源 2 资源整合 全方位 多角度 维持长时间症状改善防止复发再建立人际关系与独立生活技能生活技能训练改善心理处境 促进再社会化社会心理功能康复帮助达到满意的生活质量帮助提高药物自我管理学习求助医生的技能 精神分裂症的治疗阶段 急性期 缓解 临床痊愈 康复 严重程度 时间 有效 精神分裂症的临床痊愈标准 要求 阳性与阴性症状量表 PANSS 的条目 所有以下症状评分均

4、为3 轻度 2 极轻 或1 无 至少6个月妄想 P1 概念紊乱 P2 幻觉行为 P3 不寻常思维内容 G9 装相 作态 G5 情感迟钝 N1 被动 淡漠所致社交退缩 N4 交谈缺乏自发性和流畅性 N6 防止复发 进一步缓解症状恢复社会功能 回归社会改善认知功能 帮助患者及家属应对社会或躯体应激 减少不良反应预防自杀 精神分裂症各阶段的治疗目标2 快速缓解症状防止危害减少不良反应为恢复社会功能 回归社会做准备 急性期治疗 恢复期治疗 维持期治疗 2 舒良主编 精神分裂症防治指南 第1版 北京大学医学出版社 2007年6月 英国NICE指南 急性期治疗的目标是在无过度镇静的同时减少激越或攻击 1

5、急性行为控制北美专家共识指南 强力推荐控制急性期症状且无过度镇静是急性期治疗的目标 2 1 NationalInstituteforClinicalExcellence NICE 2002 ClinicalGuideline1 Schizophrenia London 2 AllenMH etal JPsychiatrPract 2005Nov 11Suppl1 5 108 精神分裂症急性期治疗的目标 急性期对药物的要求 快速控制兴奋 激越症状 但不引起过度镇静 国际专家共识建议 能保证当前治疗效果又具有长期治疗依从性 尽量不中途换药 同一化合物具有多种剂型可用兼具优秀的短期临床疗效和长期治疗

6、的安全性 精神分裂症的长期治疗目标 控制核心症状 症状有效缓解降低复发和住院的风险避免疾病的进一步加重3疾病本身临床损害恢复功能 社交 职业的 提高患者的自立能力改善生活质量将疾病困扰和病耻感等负面影响降至最低 1HogartyGE etal JPsychiatrRes1998 32 243 502RobinsonD etal ArchGenPsychiatry1999 56 241 73BirchwoodM AustNZJPsychiatry2000 34 S181 4 精神分裂症治疗进展 抗精神病药物 典型非典型1 D2拮抗剂5HT D2拮抗剂2 适用 阳性症状阳性症状3 可加重阴性症状改

7、善阴性症状4 致抑郁症状改善情感障碍5 加重认知障碍改善认知障碍6 不良反应严重不良反应较轻如EPS发生率高 如EPS少 催乳素升高明显催乳素升高不多 APA精神分裂症的治疗指南 3 在没有维持治疗的情况下 60 70 的患者将在1年之内复发 大约90 的患者在2年之内复发 抗精神病药物的维持治疗被视为预防再住院的最重要因素 多次复发的影响4 连续复发期间达到痊愈所需的天数 n 10 3 PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientswithSchizophrenia 2ndEd AmJPsychiatry2004 161 2 234 Derivedfro

8、mLiebermanJ etal JClinPsychiatry 1996 57 Suppl 9 68 71 抗精神分裂症治疗中预防复发的重要性 达到缓解的天数 精神分裂症的高复发风险 104例首发患者5年的1次累计复发率为81 9 2次为78 0 RobinsonDetal ArchGenPsychiatry 1999 56 241 247 依从性和复发 治疗的不依从是导致再入院的最常见原因1依从倾向可以使我们判断复发的可能性未用药精神分裂症患者的月复发率大约为10 2 DoeringS etal Predictorsofrelapseandrehospitalizationinschizo

9、phreniaandschizoaffectivedisorder SchizophreniaBull1998 24 87 98DavisJM ChenN Choiceofmaintenancemedicationforschizophrenia JClinPsychiatry 2003 64 Suppl16 24 33 停药 复发几乎无法避免 GitlinM etal AmJPsychiatry2001 158 1835 42 1 00 80 60 40 20 012243648607284 无精神病性症状的病人恶化或复发 周 复发 保持稳定 抗精神病药的服药依从性很差 CramerJ Ro

10、senheckR PsychiatrServ1998 49 196 201 依从性 广范围的估计可能反映出较难评估潜在的不依从者 020406080100 抗精神病药物 3 24月 24项研究 抗抑郁药 1 5 12月 10项研究 非精神科 0 25 10月 12项研究 Datashownaremeanandrange 影响依从性的因素1 与患者有关的因素 如 年轻 男性 缺乏耐心 难以等待疗效完全显现与医生有关的因素没有认识到长期治疗的必要性环境因素花费 社会支持 监督与治疗有关的因素疗效副作用给药途径合并用药 依从性不良带来的后果 1 自动减药和停药 2 导致病情恶化或复发 3 消耗资源

11、4 加重长期经济负担 抗精神病药物的副作用 抗胆碱能副作用 体位性低血压 癫痫 镇静作用 转氨酶升高 催乳素相关不良反应 血液学 粒缺等 血栓栓塞2 体重增加 TD EPS 糖尿病 1AfterCaseyD JClinPsychiatry1996 57 11 40 5 2H ggSetal Lancet2000 355 1155 6 3WirshingDAetal BiolPsychiatry1998 44 8 778 83 Q T间期延长 抗精神病药物的副作用 中止治疗最常见的原因是抗精神病药治疗无效或症状恶化 其他原因包括 不符合入组标准 12 12 失访 11 89 不依从 1 96 患

12、者决定 19 98 医师决定 3 93 疗效满意 0 2 赞助者决定 1 27 Liu SeifertH etal SchizophrBull2005 31 2 487 患者百分比 无效或恶化 不能耐受 持久的有效性 有效性 疗效 副作用 CATIE 期基线结果1 谬误 抗精神病药物的疗效相同 所以应当根据副作用选择药物 APA2004壁报 中止治疗原因的汇总分析2 1 LiebermanJ Presentedat SocietyofBiologicalPsychiatry 59thAnnualConference NewYork 2004 2 Liu SeifertH KinonBJ Pre

13、dominanceofpsychiatric relatedreasonsfortreatmentdiscontinuation Inferencefromclinicaltrialexperience PosterpresentedatAPA2004 多次复发导致患者永久性的脑损伤 许多停止治疗后复发的患者 其功能将不能再达到先前的水平 LiebermanJA etal JClinPsychiatry1996 57 suppl9 5 9 SheitmanBA etal PsychiatricRes 1998 32 143 150 精神分裂症的MRI研究 预后不佳 1 侧脑室4 第三脑室 Staaletal AmJPsychiatry2001 健康者 预后不佳预后良好 Staaletal AmJPsychiatry2001 小结 精神分裂症治疗模式和康复理念和过去大不一样康复治疗的任务之一是维持长时间的症状改善 防止复发精神分裂症的各阶段治疗都与预防复发密切关联 停药使复发无法避免 依从性是防止复发的关键终止治疗最常见的原因是抗精神病治疗无效或症状恶化多次复发会导致患者永久性的脑损伤 谢谢