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1、卡纳琳 在结直肠癌中 的应用 重庆莱美医药有限公司 内容提要 l结直肠癌概述 l结直肠癌的扩散和转 移 l结直肠癌的淋巴引流 l结直肠癌的手术治疗 l结直肠癌的化疗 l卡纳琳在结直肠癌中的应用 v示踪淋巴结 v载药手术及化疗 l卡纳琳使用建议 v示踪 v载药示踪 v载药化疗 l卡纳琳应用于结直肠癌临床 观察表 一 结直肠癌概述 l结直肠癌包括结肠癌和直肠癌 l80 以上的结直肠癌是由结直肠腺瘤演 变而来 癌变常发生在直径大于2cm的腺 瘤 l大约90 的结直肠癌是腺癌 l有多至15 的结直肠癌患者具有明确的 家族史 结直肠癌概述 l结直肠癌好发病变的位置依次为 直肠 乙状结肠 升结肠 降结肠
2、横结肠 直肠癌约占大肠癌的50 乙状结肠 癌占20 15 在右半结肠 其他部位 发生率较低 l结直肠癌单中心发生为多数 多中心发 生约占3 12 结直肠癌概述 l约有30 的患者就诊时已有转移病灶 l在接受根治性治疗后的结直肠癌病人中 约40 的病人会出现术后复发和转移 另有3 的病人会发生异时性大肠多 原发癌 二 结直肠癌的扩散和转移 l1 直接浸润 v癌组织沿肠壁浸润环形蔓延 可使肠管形成 环形狭窄 v可纵向沿黏膜下浸润而向上 下蔓延 v向肠壁深层浸润 穿透肠壁可直接浸润到周 围组织器官 结直肠癌的扩散和转移 l2 淋巴转移 v主要的转移途径 v淋巴转移率约为40 50 其中早期转移 率约
3、为10 v少数情况下淋巴结转移可呈跳跃性转移 结直肠癌的扩散和转移 l3 血行转移 v最常见的远处转移部位是肝 肺 骨 肾上 腺 肾 卵巢 脑等 l4 种植转移 v盲肠 横结肠及乙状结肠在腹膜内 这些部 位的癌可种植在腹膜面 v盆腔种植多见于膀胱直肠窝或子宫直肠窝 v种植转移于卵巢时 形成Krukenberg瘤 三 结直肠癌的淋巴引流 l淋巴结转移是影响手术切除范围的最直 接因素 l结直肠的淋巴系统主要与其动脉伴行 其淋巴结自外周向中央分布 分别称为 v结肠壁内淋巴结 v结肠旁淋巴结 二者均属边缘淋巴结 是第一站淋巴结 结直肠癌的淋巴引流 l2 中间淋巴结 第二站淋巴结 与结肠主干动 脉伴行
4、共有5组淋巴结 右半结肠有回结肠 淋巴结 右结肠淋巴结 中结肠淋巴结 左半 结肠有左结肠淋巴结与乙状结肠淋巴结 l3 主淋巴结 第三站淋巴结 分布于结肠各条 主干动脉的根部 右半结肠为回结肠动脉根部 淋巴结 右结肠动脉根部淋巴结 结肠中动脉 根部淋巴结 结直肠癌的淋巴转移方向 上方 lN1肠旁动脉50 lN2直肠上动脉20 lN3肠系膜下动脉旁10 lN4主动脉旁 5 结直肠癌的淋巴转移方向 侧方 l直肠中直肠下膀胱下 l髂总髂间髂内外闭孔 l下段直肠癌5cm 结直肠癌的淋巴转移方向 下方 l直肠肛管癌5 5 23 l系膜远侧端4 8cm l坐骨直肠窝 l肛门皮下 l腹股沟 结直肠癌的淋巴转移
5、方向 跳跃 l淋巴直接通路侧副支开放12 结直肠癌的淋巴转移方向 后方 l骶前 l直肠后系膜 结直肠癌的淋巴转移方向 前方 lDenonvillies筋膜 l前列腺阴道直肠隔 l会阴直肠隔 结直肠癌的淋巴转移形式 l淋巴管癌栓 l淋巴管侵犯 l隐匿性微灶转移淋巴结 l小淋巴结 l可检出淋巴结阳性淋巴结 l大淋巴结 l孤立癌结节 l融合癌块 结直肠癌生物学行为与淋巴结 转移的关系 l1 结肠癌的淋巴结转移与肿瘤细胞的分化程 度及组织学类型有很大关系 v分化越差 局部淋巴结转移率越高 l2 结肠癌的淋巴结转移与肿瘤在肠壁内侵犯 的深浅有关 v黏膜原位癌不发生淋巴结转移 v癌肿一旦穿透肠壁肌层 淋巴
6、结转移率显著增高 v浸润越深淋巴结转移率越高 肿瘤的恶性程度越高 预后越差 结直肠癌生物学行为与淋巴结 转移的关系 l3 肿瘤侵犯肠管周径与淋巴结转移的关系 v浸润肠壁越深 侵犯肠管周径越大 转移率越高 l4 肿瘤大体类型与淋巴结转移有关 v具有浸润性生长倾向的浸润溃疡型与浸润型 其 淋巴结转移率高 l5 肿瘤大小与淋巴结转移有关 v癌灶越大 病程越长 淋巴结转移率越高 四 结直肠癌的手术治疗 l手术是治疗结直肠癌的最有效手段 l在直肠癌手术中 清楚分离癌旁周围组织是重 要的 因为它能够反映出肿瘤浸润浆膜外周围 软组织的状态 l凡能切除的结直肠癌 如无手术禁忌均应尽早 施行结 直肠癌根治术 对
7、伴有能切除的肝转 移癌应同时切除 如不能根治性切除时 亦应 进行姑息性切除 使症状得到缓解 结直肠癌的手术治疗 l详细的腹腔探察对决定术式至关重要 腹腔探察的目的是确定病期 判断肿瘤 能否切除 或能否行根治性切除 对不 能切除的病例选择适当的术式 最大可 能干净彻底地切除肿瘤 又最大限度地 保留肛肠功能及最大限度地保留机体的 免疫机制 避免因术式不合理而造成的 不必要并发症及后遗症 结直肠癌的手术治疗 l结直肠癌的手术术式包括 v局部切除术 v肿瘤肠段切除术 v根治术 v联合脏器切除术 v姑息性肿瘤切除术 v全结肠 次全结直肠及全结直肠切除术 v结肠癌扩大根治术 结直肠癌的手术治疗 l结直肠癌
8、手术治疗的原则 v全面探察 v避免医源性扩散 v整块切除 即将原发肿瘤及其所属淋巴结和 淋巴结之间的淋巴通路连同包在其外面的一 定范围的正常组织一起从健康组织中完全切 除 v彻底清扫淋巴结 结直肠癌的手术治疗 l结直肠癌根治性手术时 应将原发灶与 周围淋巴结作整块切除 同时要考虑到 在手术切缘应有足够的无肿瘤侵犯的安 全范围 应切除区域的肠系膜至根部 并清扫腹主动脉旁的淋巴结 l伴有良性息肉病变的结直肠癌患者 如 患者有大肠息肉家族史 或有大肠癌家 族史 则应作整段结肠切除术 结直肠癌的手术治疗 l直肠外科提出的全直肠系膜切除 TME 是 指从第3骶椎前方至盆膈的直肠后方及双侧联 系直肠的疏松
9、结缔组织 l直肠癌如无直肠外浸润及淋巴结转移者以及 Dukes A 期的患者 应争取行完全保留自主神 经的直肠癌根治术 而对B C期的患者也应 争取保留一侧自主神经 以保存排尿及性功能 结直肠癌的手术治疗 l对于结肠癌 若局部肿瘤有广泛浸润 粘连 固定或已有广泛转移不能行根治 性切除 而原发灶尚可勉强切除者 应 争取连同周围组织一并切除 对已发生 全身转移 如肺转移 骨转移等 手 术应尽可能缩小范围 以免病人承受无 用的大手术之苦 五 结直肠癌的化疗 l结直肠癌是对化疗相对不敏感肿瘤 除通常的 静脉化疗外 还应根据情况选择术前介入化疗 术后腹腔内化疗 以及肝转移用肝动脉插管 化疗栓塞等 l有以
10、下情况时不应采用术前化疗 a 一般状况 PS 3 b 严重心 肝 肾功能不全 c 有严 重合并症 如消化道大出血 肠梗阻 肠穿孔 严重感染及明显黄疸 d 血象 Hb 90 0g L WBC 4 0 109 L PLC毛 细淋巴管 毛细淋巴管 500nm 巨噬细胞吞噬引流淋巴结 移行 黑染 1 示踪淋巴结 l卡纳琳应用于大肠癌根治术的临床试验 淋巴结结 站别别 试验组试验组 n 49 对对照组组 n 52 淋巴结总结总 数平均数淋巴结总结总 数平均数 N156411 5159111 37 N2567 11 57 3386 50 N3942 19 22 4598 83 合计计2073 42 30
11、138826 70 与对照组相比 P 0 05 示踪前哨淋巴结 lCNP检测大肠癌前哨淋巴结的临床研究 v 18例患者中有17例 94 4 成功检测出前哨淋巴结 v 在9例淋巴结转移患者中 有5例存在前哨淋巴结转移 v 准确率为55 6 5 9 非前哨淋巴结转移率为 44 4 4 9 l前哨淋巴结的检出对大肠癌术式的选择有重要意 义 2 卡纳琳载药手术 组别组别 MMC 6mg 淋巴结结 转转移度 病检转检转 移淋巴 结结 化疗疗有效率 P值值 CNP MMC44 4 87 5 0 05 MMC静脉注射34 7 53 8 lCNP MMC结直肠癌根治术 术前1d给药 卡纳琳载药化疗 lCNP
12、顺铂腹腔化疗预防结直肠癌术后转移 组别组别术术后6个月转转移 率 术术后12个月转转移率术术后24个月转转移率 试验组试验组 Dukes B期 03 9 8 0 Dukes C期 7 813 822 6 对对照组组 Dukes B期 012 823 9 Dukes C期 9 317 145 2 与对照组相比 P 0 05 卡纳琳载药化疗 lCNP 顺铂腹腔化疗预防结直肠癌术后转移 各 站淋巴结及血中铂浓度 单位 ug g 组别组别N1N2N3门门静脉 试验组试验组 给药给药 后1h0 68 0 760 57 0 880 87 0 677 32 0 89 3h 3 89 1 12 5 98 1
13、89 4 59 1 72 4 36 0 78 对对照组组 给药给药 后1h0 11 0 190 19 0 110 24 0 308 79 1 49 3h0 98 0 820 89 0 450 81 0 695 37 1 01 与对照组相比 P 0 01 卡纳琳载药化疗 lCNP吸附顺铂治疗癌性腹水 图为一次腹腔注射 后的结果 总有效 率达92 卡纳琳载药化疗的特点 l较强的淋巴靶向性 l肿瘤亲和力佳 l纳米活性炭粒比表面积大 吸附化疗药物能力 强 在淋巴组织内滞留时间长 一般可达一周 以上 l活性炭粒吸附的化疗药物的释放与周围的药物 浓度有关 当周围药物浓度下降时 活性炭粒 会不断释放它所吸附
14、的化疗药物维持周围的药 物浓度 卡纳琳载药化疗的特点 l卡纳琳吸附化疗药物局部注射不仅可明显降低 化疗药物的全身毒副作用 还具有较强的淋巴 趋向性 可提高局部疗效 l卡纳琳可吸附多种化疗药物 如MMC MTX 顺铂等 l可通过肿瘤周缘黏膜下注射 淋巴结内注射 肿瘤内注射等途径进行淋巴靶向化疗 也可直 接注射入腹腔进行腹腔内化疗 l同时可作为染色剂在结直肠癌术中用作淋巴结 染色 可防止未清除的转移淋巴结引起术后复 发 七 卡纳琳使用建议 1 示踪 l术前 通过内窥镜在癌灶周围约0 5 1cm 处选取4 6个点 向粘膜下层注入CNP 每点约0 1ml 共0 3 0 8ml 约30min后 手术 l
15、术中 在外科显露情况下 于癌灶外0 5 1cm左右范围选4 6点 每点用头皮针注 入CNP约0 1ml于浆膜下 共0 3 0 8ml 5 10min后手术 2 载药示踪 l吸取卡纳琳混悬液0 5ml 或1ml 视情 况而定 加入1ml含有化疗药物的生理 盐水溶液 充分振摇15min 使卡纳琳与 化疗药物充分结合 静置10min l与示踪同样方法注射后手术 手术中未 清扫的淋巴结内可有化疗药物形成转移 屏障 手术技术路线 结肠癌组直肠 腹膜反折上 组 卡纳琳术中标记 5min内标记第一个或第一 组黑染淋巴结 即SLN 常规根治手术 术后病理 手术技术路线 直肠 腹膜反折下 组 卡纳琳术前标记 术
16、中所见第一个或第一组 黑染淋巴结 即SLN 常规根治手术 术后病理 3 载体化疗 l吸取卡纳琳混悬液0 5ml 或1ml 视情况而定 加入1ml含有适量化疗药物的生理盐水溶 液 充分振摇15min 使卡纳琳与化疗药物充 分结合 静置10min l可采用内窥镜在癌灶周围向粘膜下层注射 淋 巴结内注射 肿瘤内注射或腹腔内注射等方法 进行常规化疗 l所需化疗药物用量可根据情况比静脉注射酌量 减少 或使用间隔时间延长 八 卡纳琳应用于结直肠癌 临床观察表 卡纳琳吸附 临床观察表 项项目姓名 性别别 年龄龄 病例号 肿块肿块 描述手术术日期 病理诊诊断 肿块肿块 位置 肿块肿块 大小 临临床分期 质质地 活动动度 使用药药物名称 剂剂量 卡纳纳琳用量 注射方法部位 分点 每点毫升数 淋巴结结出现现部位 黑染数目 有无转转移 清除淋巴结结总总数 黑染数 有转转移数 不良反应应发发生时间时间 临临床表现现 程度 持续时间续时间 是否处处理 处处理方法 转归转归 随访观访观 察无病生存期 生存时间时间
