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1、平煤神马集团总医院泌尿外科 查房目的 一 了解经皮肾镜有关知识 肾结石发生飞病因 临床表现 发生部位等 二 熟悉PCNL的适应症 三 掌握PCNL术后观察要点 四 掌握PCNL术后护理问题及护理措施 五 熟悉PCNL健康教育知识 六 掌握PCNL并发症的原因及处理 经皮肾镜碎石取石术介绍 经皮肾镜碎石取石术 PCNL 是治疗肾 肾盂及输 尿管上段结石的最佳治疗方法 上世纪80年代开始 在欧美国家开展 1992年国内开始出现 2006年我院 开始开展此项技术 PCNL是腔内泌尿外科手术的一个重要部分 在治 疗上尿路结石方面 与输尿管镜技术及体外冲击波 碎石共同成为现代主要的治疗方法 已切底改变了
2、 传统开放手术的外科治疗方式 通过经皮肾镜术 尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法 可 以使90 以上肾结石免除开放手术 优点和缺点 优点 损伤小 切口小 出血少 手术效果肯定 术 后并发症少 恢复快 能直视下发现结石并碎 石取出 可一次性将结石击碎 当时全部取出 操作可以随时停止 分期进行 可与ESWL 配合治疗结石 缺点 器械昂贵 技术精细 经验要求高 手术时间 长 改开放可能 开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较 传统开放性手术的手术切口 经皮肾镜术后只有极小的伤口 肾结石概述 肾结石 是指发生于肾盏 肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石 多数位于肾盂 肾盏内 肾实质少见 肾是泌尿系形成结
3、石的主要部位 其他任何部位的结石都可发源于肾脏 而且肾结石比其他任何部位的结石更易损伤肾脏 因此早期诊断 和治疗非常重要 术中取出结石的形状 发病原因 肾结石的形成机制未完全清楚 肾结石的人群 分布与以下方面有关 u性别 年龄 u职业 u地理环境和气候 u饮食成分和结构 u水分摄入 以及遗传性 代谢性疾病等有关 性别和年龄 男 女为3 1 25岁 40岁之间 职业 如高温作业的人 飞行员 海员 办公室工作人员等 地理环境和气候 山区 沙漠和热带地域等患病率高 主要与饮食习惯 温度 湿度等有关 饮食与营养 营养状况好 动物蛋白摄入过多时 容易形成 肾结石 主要 成分草酸钙 磷酸钙 营养状况差 动
4、物蛋白摄入过少时 尿酸成分增多 膀胱结石增多 水分摄入 任何破坏水摄入量与损失量平衡的因素如出汗过多等 容易形成结石 疾病 如 先天性畸形 多囊肾 马蹄肾 UPJO等 肾结石以草酸钙结石最常见 磷酸盐 尿酸盐 碳酸盐次之 腰部疼痛 肾绞痛是肾结石的典型症状 通常在运动后或夜间突然发生一 侧腰背部剧烈疼痛 常形容为 刀割样 肾绞痛发作时 患者 呈急性面容 蜷曲在床 两手紧压腹部或腰部 甚至在床上翻 滚 呻吟不已 发作常持续数小时 亦可数分钟即缓解 肾绞 痛严重时 面色苍白 全身出冷汗 脉细而速 甚至血压降 呈虚脱状态 同时伴有恶心 呕吐 腹胀 便秘等症状 血尿 约80 的结石患者出现血尿 其中只
5、有一部分能够肉眼发现尿 呈红色 大部分只通过化验尿能发现 临床表现 临床表现 无症状 不少患者在体检时偶然发现结石 没有任何症状 当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时 可有发热 畏寒 寒 颤等全身症状 双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时 可导致无尿 PCNL适应症 各种肾 输尿管上段结石 都是经皮肾镜的适应证 下 列几种要首选经皮肾镜 1 大于2 5cm肾结石 尤其是铸型结石 2 复杂肾结石 有症状的肾盏憩室结石 肾内型肾 盂合并连接部狭窄的结石等 3 胱氨酸结石 ESWL无效的一种草酸钙结石 4 输尿管上段或连接部狭窄 5 取肾孟 输尿管上段的异物 PCNL禁忌症 u不能控制的凝血功能障碍 服用阿司匹
6、林 华法令 等抗凝药物者 需停药2 4周以上 复查凝血功能正 常才可以进行手术 u严重心 肺功能不全 无法承受手术者 u重度糖尿病和高血压未纠正者 u结石合并同侧肿瘤 u急性感染或有肾结核者不宜行PCNL u严重慢性肝 肾功能不全者 应注意出血倾向 u未控制好的尿路感染 病例汇报 一般资料 患者 张银国 男 61岁 以 发现左肾结石10余年 左侧腰腹部疼痛20余天 为主诉 于2013 05 04 平诊入 院 测T 36 P 80次 分 R 20 次 分 BP 170 90mmHg 左侧腰腹部间断性疼痛 伴间断肉眼血 尿 无恶心 呕吐 查体 左肾叩击痛阳性 外院彩超 示 左肾多发结石 既往有乙肝
7、 高血压病史 阑尾炎 手术史 头孢过敏史 本院全腹CT示 左肾中下部结 石 胆囊结石 腹平片示 左肾投影区高密度影 考虑 左肾结石 心脏彩超 二尖瓣少量反流 左室舒张功能 降低 其余常规检查未见明显异常 诊断为 左肾多发结石 管床医生 朱要辉 责任护士 董战鹰 术前检查 常规准备与开放手术大致相同 u血 尿 常规 肝功 生化 u心脏彩超 u心电图 u胸片 CT等检查 专科检查 1 腹部平片 静脉尿路造影 IVU 了解肾脏 结构形态和结石的关系 确定经皮肾穿刺肾盏 的途径 以利穿刺点和经皮肾通道的设计和选 择 2 控制尿路感染 若尿培养有细菌存在 选择 敏感抗生素治疗 即使尿培养阴性 术前也应
8、预防使用抗生素 术前准备 手术前一天和术晨的护理 根据手术需要 进行术区备皮 清洁 洗澡 更衣 术前备悬浮红细胞4u 新鲜冰冻血浆400ml 术前12小时禁饮禁食 术前晚给通便灌肠 对入睡困难 者 可根据情况适当给镇静安眠药 以保证病人的睡眠 病房的准备 铺好麻醉床 因病人术后需绝对卧床休息7 10天 故病床应柔软舒适 可加用海棉垫 多功能心 电监护仪等 治疗措施 完善有关术前检查后 于5月08日 在全麻下行左 肾穿刺造瘘术 一期手术 由于术中见肾内有 活动性出血 视野不清 为防止大出血 不行一 期碎石 放置肾造瘘管及尿管 结束手术 3天后 拔出尿管 治疗措施 肾穿刺造瘘术后7天 于05月15
9、日 再次在全麻下行左肾 结石经皮肾镜碎石取石术 手术顺利 术中出血约200ml 历经3小时 于12 35返回病房 术后 一级护理 禁食 水 测生命体征正常 持续心电监护 窦性心律 率 齐 持续双鼻管吸氧3升 分 留置左肾造瘘管暂夹闭 留置尿管在位通畅 引出淡红色尿液 抗感染 止血 抑酸 对症治疗 嘱患者卧床休息7 10天 治疗措施 主要药物 生理盐水100ml 左氧氟沙星0 3 ivgtt Q12H 继续使用 蛇毒血凝酶针2ml iv bid 术后2日停用 生理盐水100ml 兰索拉唑30mg ivgtt Q12H 转化糖电解质200ml ivgtt qd 复方氨基酸200 ivgtt qd 术后3日停用 治疗措施 术后2天开放左肾造瘘管 24小时引出暗红色血性 液约20ml 留置尿管引出淡红色尿液 术后5天 5月20日 复查腹平片示 符合左侧肾盂 输尿管及膀胱内引流管植入术后 双J管位置正常 未见残余结石 结合病史 符合胆囊结石 手术后6天 5月21日 拔出左肾造瘘管后 患者未 出现发热及腰部胀痛不适 5月22日拔出留置尿管 能自主排尿 目前继续抗感 染治疗
