外科学-颈部疾病课件

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1、外科学外科学 颈部疾病颈部疾病 教学对象 教学对象 20142014级临床医学专业级临床医学专业9 9 1010 1212班班 广西医科大学附属肿瘤医院联合教学体广西医科大学附属肿瘤医院联合教学体 外科学教研室外科学教研室 2017 2017 7 7 3131 许坚许坚 教授教授 广西医科大学附属肿瘤医院 广西医科大学附属肿瘤医院 目的要求 1 了解颈部不同部位肿块的性质 2 熟悉颈淋巴结核的处理原则 甲状腺结节的诊断和处理 原则 甲状腺功能亢进的外科治疗原则 甲状腺癌的病理 和诊断 3 掌握如何检查颈部肿块并作出诊断 教学内容 一般介绍甲状腺的局部解剖 单纯性甲状腺肿的病因和临床表 现 治疗

2、原则 甲状腺功能亢进的临床表现 特殊检查 详细讲解甲状腺功能亢进的术前准备 详细讲解甲状腺手术的原则和术后并发症 介绍甲状腺癌的病理和诊断 详细讲解甲状腺结节的诊断和处理原则 详细讲解颈淋巴结核的处理原则 重点讲解颈部分区及颈部肿块的常见疾病 第一节 甲状腺疾病 1 位于第2 4气管软骨环前 翼状内分泌腺体 由峡部 两侧叶 锥体叶组成 两层被膜 固有 外科 2 重约20 30克 由悬韧带连结于喉与气管起始部 随吞咽活动 3 血流丰富 上A 颈外A 下A 锁骨下A 甲状颈干 上V 中V 颈内V 下V 无名V 4 淋巴 沿颈内V 颈深淋巴结 5 邻近结构 神经 喉返N 声带运动 喉上N 内支 感觉

3、 外支 环甲肌 声带紧张 甲状旁腺 喉返神经关系密切 术中易损伤 一 甲状腺解剖生理概要 峡部 两侧叶 锥体叶 两层被膜 固有 外科 上A 颈外A 下A 锁骨下A 甲状颈干 上V 中V 颈内V 下V 无名V 峡部 两侧叶 锥体叶 两层被膜 固有 外科 上A 颈外A 下A 锁骨下A 甲状颈干 上V 中V 颈内V 下V 无名V 喉返N 声带运动 喉上N 内支 感觉 外支 环甲肌 声带紧张 甲状旁腺 喉返神经 喉上神经 甲状旁腺 喉返神经 喉上神经 左右喉返N走向的不同 甲状腺生理 1 合成T4 90 T3 10 结合甲状腺球蛋白 2 T4 T3作用 耗氧 产热 蛋白质 碳水化合物及脂肪的分解 促进

4、生长发育和组织分化 脑 骨骼 3 生理调节 下丘脑 TRH 垂体 TSH 甲状腺 T3 T4 轴 甲状腺内 高碘 甲状腺摄碘 T3 T4合成 甲状腺摄碘 T3 T4合成 负反馈 甲状腺素需要量 活动 妊娠 生长发育 寒冷 甲状腺素合成障碍 缺碘 病因 1 摄入碘缺乏 地方性 2 甲状腺激素需要量增加 生理性 3 甲状腺激素合成和分泌障碍 病因分类 1 地方性 2 散发性 3 生理性 4 先天性 二 单纯性甲状腺肿 Simple Goiter 发病机理 1 地方性 缺碘 T3 T4合成 TSH 甲状腺增生 T3 T4 2 散发性 TSH 对TSH敏感性 TSH类似物 其他生长因子 3 生理性 T

5、3 T4合成相对 TSH 4 先天性 T3 T4合成 TSH 单纯性甲状腺肿 Simple Goiter 单纯性甲状腺肿 Simple Goiter 病理生理 1 甲状腺增生 2 结节形成 3 自主功能形成 继发性甲亢 4 癌变 临床表现 1 甲状腺肿大 弥漫性 结节性 2 压迫症状 气道 食道 血管 神经 3 继发甲亢 Plummer病 4 恶变 发生率4 17 单纯性甲状腺肿 Simple Goiter 甲状腺结节性增生继发囊性变和出血 单纯性甲状腺肿 Simple Goiter 诊断 1 病史 高原山区 缺碘 2 甲状腺肿 3 核素显像 大小不等功能不一的结节 4 B超 体积 结节 实质

6、 囊性 混合性 5 X线 胸骨后甲状腺肿 气管受压 单纯性甲状腺肿 Simple Goiter 预防 去除病因 加碘盐 治疗原则 1 生理性 不须特殊治疗 海带 紫菜等 2 地方性 和散发性 补碘 适于地方性 TSH抑制治疗 L T4 131I治疗 手术治疗 单纯性甲状腺肿 Simple Goiter 单纯性甲状腺肿 Simple Goiter 手术适应证 1 出现压迫症状 气管 食管 血管 神经 2 胸骨后甲状腺肿 3 巨大甲状腺肿影响外观及生活 4 继发甲亢 5 可疑恶变 手术方式 甲状腺次全切除 甲状腺全切除 新进展 术后治疗 甲状腺素 防止复发 单纯性甲状腺肿 Simple Goite

7、r 病因分型 1 原发性甲亢 Graves病 突眼性甲状腺肿 毒性弥漫性甲状 腺肿 2 继发性甲亢 毒性结节性甲状腺肿 Plummer病 3 高功能腺瘤 三 甲亢的外科治疗 病因 原发性甲亢 病因不明 属自身免疫性疾病 95 患者血液中 存在TSH类似物质 为Ig G 长效甲状腺刺激物 Long acting thyroid stimulator LATS 甲状腺刺激免疫球蛋白 Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS TSH受体的抗体 TRAb 均刺激甲状腺上皮细胞增生 分泌T3 T4 继发性甲亢 自主功能 高功能腺瘤 自主功能 甲亢的外科治疗 临床表现

8、1 甲状腺肿大 2 高代谢症候群 烦躁易怒 怕热多汗 食欲亢进 消 瘦 心率 脉压 3 突眼 甲亢的外科治疗 实验室检查 1 BMR测定 脉率 脉压差 111 正常 10 20 30 轻度 30 60 中度 60 以上 重度 2 摄131I率测定 2 h 25 24 h 50 3 血清T3 T4测定 甲亢的外科治疗 外科治疗 手术指征 1 继发甲亢或高功能腺瘤 2 中度以上原发甲亢 3 腺体较大的甲亢 伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 4 内科治疗半年以上无效者或复发者 5 怀疑恶变者 6 早 中期妊娠有上述表现者 甲亢的外科治疗 甲亢的外科治疗 禁忌证 1 青少年甲亢 2 轻度甲亢 3 老年人或

9、严重器质性疾患者不能耐受手术者 术前准备 1 一般准备 镇静剂 心得安 洋地黄 2 术前检查 X线 心脏检查 喉镜检查 BMR测定 3 药物准备 降低BMR 先用硫脲类控制甲亢 后改服碘剂2周 单用碘剂2 3周控制甲亢 若无效加用硫脲类 单用心得安 或联合碘剂 甲亢的外科治疗 硫脲类 抑制T3 T4合成 抑制自身抗体产生 缺点 使甲状腺充血 碘剂 抑制蛋白水解酶 抑制T3 T4释放 减少甲状腺充血 用法 lugol氏液3滴Tid 16滴Tid 10滴Tid 时间不能过长 3周 心得安 控制甲亢症状 20 60 mg Q6h 甲亢的外科治疗 手术及术后注意事项 麻醉 全麻 处理上血管 紧贴上极

10、处理下血管 离开腺体背面 或紧贴腺体 或腺体内结扎 保留腺体背面 手术方式 双叶甲状腺次全切除术 切除80 90 每叶留3 4g 一叶甲状腺全切 对侧次全切除 甲状腺全切除 防止复发或恶变 术后 继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减 甲亢的外科治疗 术后并发症 1 术后呼吸困难和窒息 原因 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 双侧喉返神经损伤 临床表现 呼吸困难 颈部肿胀 切口渗血 处理 打开切口 清除血肿 严密止血 无效则气管切开 预防 甲亢的外科治疗 甲亢的外科治疗 术后并发症 2 喉返神经损伤 0 5 原发性 和继发性 永久性 和一过性 原因 切断 缝扎 钳夹 牵拉 血肿压迫 疤痕牵拉

11、部位 入喉处 下A交叉处 下极处 临床表现 声嘶 呼吸困难 处理 神经营养治疗 理疗等 3 6月后恢复或健侧代偿 预防 保留腺体背面 处理下极的手术技巧 全长暴露 甲亢的外科治疗 术后并发症 3 喉上神经损伤 原发性 和继发性 永久性 和一过性 原因 处理上血管时未紧贴上极 集束结扎 临床表现 呛咳 内支损伤 音调低 外支损伤 处理 神经营养治疗 理疗等 3 6月后恢复 预防 紧贴上极 分别结扎 甲亢的外科治疗 术后并发症 4 手足抽搐 永久性 和一过性 原因 误切 血供破坏 临床表现 术后1 3天出现面唇手足麻木 严重者手足抽搐 2 3周后代偿 血 钙 处理 补钙 vit D3 双氢速变固醇

12、 异体移植 预防 保留腺体背面 紧贴背面 避免过度牵拉 自体移植 甲亢的外科治疗 术后并发症 5 甲状腺危像 原因 术前准备不足 手术应激 临床表现 高热 脉快 烦躁 大汗 呕吐腹泻 重者休克 治疗 肾上腺素能阻滞剂 利血平 心得安 碘剂 皮质激素 镇静剂 降温 输液 大量葡萄糖溶液 洋地黄制剂 预防 控制症状 充分术前准备 四 甲状腺炎 自学 1 亚 急性甲状腺炎 又名 巨细胞性甲状腺炎 肉芽肿性甲状腺炎 病因 病毒感染 临床表现 1 甲状腺肿大 2 疼痛 3 吞咽困难 病程 3个月 分4期 1 甲亢期 2 甲状腺功能正常期 3 甲减期 4 甲状腺功能恢复期 亚急性甲状腺炎 诊断 1 病前1

13、 2周有上感史 2 病后1周内BMR 摄131I率 呈分离现象 3 吞咽困难 治疗 1 强的松治疗1 2月 2 L T4 替代治疗和抑制治疗 2 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又名桥本甲状腺肿 甲状腺肿合并甲减最常见的原因 病因 自身免疫性疾病 临床表现 1 无痛性甲状腺肿 早期弥漫性 对称性 质硬 后期纤 维化 形成结节 2 甲减 早期甲亢 后期甲减 3 压迫症状 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 诊断 1 无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄131I率 4 自身抗体 TMAb TGAb TPO 治疗 1 内科治疗 L T4 抑制 替代 2 手术 有压迫症状或可疑恶变 补充 3 慢性纤维性甲状腺炎 又称侵袭性

14、硬化性甲状腺炎 自身免疫性疾病 很少见 质如铁样坚硬 试用激素治疗 手术解除压迫 分滤泡状和乳头状 以前者为主 1 青年女性好发 40岁以下 2 单发无痛性结节 生长缓慢 囊内出血者增长快 3 癌变率10 4 20 为高功能腺瘤 可并发甲亢症状 5 鉴别疾病 结节性甲状腺肿单发结节 6 手术治疗为主 甲状腺大部切除或部分切除 术中快速 切片 术前穿刺 消融治疗 进展 五 甲状腺瘤 Thyroid Adenoma 自学 六 甲状腺癌 Thyroid Carcinoma 流行病学 放射性损伤 良性甲状腺结节恶变 单发 8 38 多发0 62 7 5 缺碘 TSH增高 女性激素 发病率快速上升 甲状

15、腺癌 甲状腺癌 乳头状腺癌 大体病理 实性 或 囊性 乳 头状突起 乳头状腺癌 镜下病理 乳头状结 构 多极 分支 乳头状腺癌 镜下病理 砂粒体 乳头状腺癌 镜下病理 侵犯包膜 滤泡状腺癌 镜下病理 滤泡结构 为主 与正 常结构相似 有共壁现象 临床表现 1 肿块 硬 不光滑 2 压迫症状 气管 食道 神经 血管 3 颈淋巴结肿大 4 髓样癌 腹泻 颜面潮红 甲状腺癌 甲状腺乳头状癌 滤泡状腺癌 结节性 甲状腺肿 癌变并颈 部淋巴结 转移 甲状腺未分化癌 未分化癌 起源于结 节性甲状腺 肿的未分化 癌 未分化癌 起源于复 发性甲状腺 乳头状腺癌 的未分化癌 甲状腺癌 诊断 1 临床表现 2 针

16、刺细胞学检查 3 降钙素 鉴别诊断 桥本甲状腺肿 弥漫性 硬 可触及锥体叶 甲状腺癌 临床分期 分化型 分期 44岁 45岁 M0T1N0M0 M1T2 3N0M0 T4N0M0 N1M0 M1 治疗 分化型甲癌 手术治疗 甲状腺切除范围 低危组行患侧腺叶切除 峡部切除 高危组行腺叶切除或近全切除 腺叶次全切除 按良性疾病手术 术后病理为孤立性乳头状微小癌 腺叶切除 峡部切除 T 1 4 0 cm 且局限于一叶 近全切除 T 4 0 cm 较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除 高度侵袭性 外侵 多灶性 两侧淋巴结肿大 远处转移 甲状腺癌 甲状腺癌 分化型甲癌 手术治疗 淋巴结清扫 未发现淋巴结肿大 常规中央区淋巴结清扫 不主张预防 性侧颈清扫 侧颈淋巴结肿大 快速切片证实为转移 低危组 中央区淋巴结清扫加改良颈淋巴结清扫 高危组 中央区淋巴结清扫加改良或经典颈淋巴结清扫 甲状腺癌转移的高 危淋巴结群 颈中 央区 颈内静脉链 下区 颈后三角 甲状腺癌 分化型甲癌 2 术后TSH抑制治疗 L T4 甲状腺片 3 131I治疗 适于高危组 多发性癌灶 局部侵袭 远处 转移 晚期或不能耐