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1、章医学伦理学的 基本原则 规范 范畴及应用 正确理解和践行医学伦理基本原则 规范与范畴 是全面培养医学伦理素质的根本课题 本章内容 案例 信仰与输血 患者高某 男 45岁 因胃穿孔合并大出 血 由其妻子陪同到某医院就诊 在急诊室 医师进行紧急抢救 决定给病人输血 但夫妇 突然提出他们是耶和华作证派的忠实信徒 坚 信如果输了别人的血 那是一种罪恶 终生乃 至死后都不得安宁 坚决反对输血 尽管医师 护士再三说明不输血的恶劣后果 但高某仍然 不同意输血 此时 患者面色苍白 呼吸急促 脉搏快而弱 血压很低 此时 其妻子表示 听从医师的决定 医师的决定与自己无关 而 患者仍然用低弱的声音回答 求求医师不
2、要违 背我的信仰 思考与讨论 v1 作为医生 应该 强行救治病人的生 命 还是尊重病人 的信仰而放弃输血 v2 医生作出行为选 择的依据是什么 案例 角膜移植 1998年10月 张女士因患癌症在北京某医院去世 举行遗 体告别仪式前 她的家属惊异地发现 死者的眼球被人换走了 后被证实 她的眼球是被该医院一位专供角膜移植手术的医 学博士高某摘走的 高博士在手术前一天准备手术时发现储存 的角膜出了问题 就去了医院太平间 他摘取的角膜给两位病 人做了手术 手术成功 高大夫自己说没有收受病人任何好处 他认为自己作为医生 问心无愧 两位接受移植的病人也都 是没有任何社会背景的普通人 也都没有给大夫任何好处
3、 他 们都感激高博士的手术让他们复明 2000年10月 死者张女士的丈夫和两个孩子将该医院和高 博士告上法庭 思考与讨论 v1 如何看待高博士偷摘 角膜的行为 v2 在发现储存的角膜出 现问题后 作为医生的 高博士应该如何进行抉 择 第一节 医学伦理学的基本原则 医人不得侍己所长 专心经略 财物 但作救苦之心 孙思邈 医学伦理学原则 医学伦理学基本原则 医学伦理学应用原则 一 医学伦理学的基本原则 一 医学伦理学基本原则的形成 以萌芽形态存在于医学职业习俗和医者 个体主观意识中 被同行和社会认可的 比较具体的医德观念和行为准则 专门的 研究者抽象和概括出反映医学道德基本精神 统帅一系列医学伦理
4、准则的基本原则 二 医学人道主义理念的强化 v 三 我国医学伦理学的基本原则 v1981年 在上海举行的 全国第一届医德学 术讨论会 首次明确提出了我国的 社会 主义医德基本原则 其内容表述为 防 病治病 救死扶伤 实行革命的人道主义 全心全意为人民服务 80年代中期 经修改 把上述提法确定为 防病治病 救死扶伤 实行社会主义人道主义 全心全意为人民身 心健康服务 二 西方学者应用较多的医学伦理学 生命伦 理学 基本原则 v 一 尊重与自主 1 尊重原则 the principle of respect v狭义的尊重原则 医患双方交往时应该真诚地 尊重对方的人格 并强调医务人员尊重病人及 其家
5、属的独立而平等的人格与尊严 v广义的尊重原则 尊重病人的人格 尊严 隐 私 自主权等其他利益 v2 自主原则 the principle of autonomy v医师尊重病人的自主性 保证病人自己做主 理性 地选择诊治决策的伦理原则 体现对自主的人和他 的自主性的尊重 尊重自主的人和他的自主性就是 承认他有权根据自己的考虑就他自己的事情作出合 乎理性的决定 自主知情 自主同意 自主选择 v狭义自主 指治疗要经病人知情同意 v广义自主 除治疗要经病人知情同意外 还要保守 病人的医密 保护病人的隐私 尊重病人的人格等 vv自主原自主原则则的的难题难题 v精神状态错乱 精神病或小儿科或青少年病人是
6、否 具有自主能力 病患拒绝关键 救命的医疗处置时 医疗人员该如何处理 1 尊重病人的自主权 是否会降低医务人 员的积极性和主动性 2 最佳方案遭拒绝怎么办 3 病人的自主权是绝对的吗 遵循自主原则应处理好两个关系 1 病人自主与医方做主 2 紧急情况下治疗疾病与病人做主 医方做主 全权做主 半权做主 v医疗实践中落实医学伦理学的尊重原则 表 现为 A 医务人员的医疗权应让位于病人的自主选 择权 B 只要是病人的自主选择 医务人员就得尊 重并落实 C 对于无法行使自主选择权的病人 医院和医生经 过充分协商 可以代替病人选择 D 尊重病人的自主选择权 也包括允许家属 代其行使 医方做主合理的条件
7、1 病人昏迷 病情十分危急 需要立即进行处置 和抢救 来不及获取病人家属知情同意 2 病人患 不治之症 本人或其家属将治疗权 全权授予医生 3 无主 身边没有任何人代行其自主权 病 人需要急诊急救 而本人不能行使自主权 4 病人患有对他人 社会有危害的疾病而又有不 合理要求和做法 v 二 有利与不伤害 1 有利原则 又叫行善原则 beneficence 指直接或间接履行仁慈 善良或对病人 有利的德行 即不仅要求医务人员不伤害 病人 而且要求促进他们的健康和幸福 把有利于病人健康放在第一位并切实为病 人谋利益的伦理原则 v医学伦理学的有利原则是指 vA 只要对病人有利的行为就是道德的 vB 只要
8、对他人 对社会有利的行为就是道德 的 vC 只要对医学发展有利的行为就是道德的 vD 不仅对病人有利 还对他人有利的行为才 是道德的 vE 不仅对他人有利 还对社会有利的行为才 是道德的 v2 不伤害原则 The principle of nonmaleficence 临床诊治过程中不使病人受到不应有的伤害的伦理 原则 是一系列具体原则中的底线原则 vFirst do no harm 医疗人员的首要伦理原则 不让病人的身体与心灵受到伤害 亦包 括杀害在內 诊疗中的伤害现象 有意伤害 与 无意伤害 可知伤害 与 不可知伤害 可控伤害 与 不可控伤害 责任伤害 与 无责任伤害 v医学伦理学的不伤害
9、原则 是指 vA 最大限度地降低对病人的伤害 vB 最大限度地消除对病人的心理伤害 vC 最大限度地消除对病人的躯体伤害 vD 消除对病人的任何身心伤害 vE 避免对病人的任何身心伤害 v不伤害原则对医方的具体要求 v1 强化以病人为中心的动机和意识 坚决杜绝有意 和责任伤害 v2 恪尽职守 千方百计防范无意但却可知的伤害以 及意外伤害的出现 不给病人造成本可避免的身体 上 精神上的伤害和经济上的损失 v3 正确处理审慎与胆识的关系 经过风险 治疗 伤 害 受益的比较评价 选择最佳诊治方案 并在实施 中尽最大努力 把不可避免但可控伤害控制在最低 限度之内 v由医学观点看不伤害原则 v凡是医疗上
10、是必须的 或是属于医疗适应症 范围 因所施行的各种检查或治疗而带来的 伤害应符合不伤害原则 反之 如果医疗上 对病人是无益 不必要或是禁忌的 勉强去 做而使病人遭受伤害 即违背不伤害原则 v不伤害与有利有着密切关系 有利 是把有 利于病人健康放在第一位并切实为病人谋利 益的伦理原则 就是医务人员为病人做善事 情 有利包含不伤害 不伤害是有利的起码 要求和体现 是有利的一个方面 v要做到不伤害 应该 不滥施辅助检查 不滥用药物 不滥施手术 问题讨论 v是否可以杀死一个死刑犯 分别移 植他的心脏和肝脏给两个急需移植 的有较大贡献的病人 v 三 公正与互助 1 公正原则 the principle
11、of Justice 是在医 学服务中公平 正直地对待每一位病人 社会上的每一个人都具有平等享有卫生资 源合理或公平分配的权利 而且对卫生资 源的使用和分配 也具有参与决定的权利 的伦理原则 内容公正 个人的需要 个人的能力 对社会的 贡献 家庭的角色地位 疾病的科研价值 形式公正 相同的人同样对待 不同的人不同对 待 当代倡导的医学服务公正观 应该是形式公正与 内容公正的有机统一 即具有同样医疗需要以及 同等社会贡献和条件的患者 则应得到同样的医 疗待遇 不同的患者则分别享受有差别的医疗待 遇 在基本医疗保健需求上要求做到绝对公正 即应人人同样享有 在特殊医疗保健需求上要求 做到相对公正 即
12、对有同样条件的患者给予同样 满足 v医学伦理学的公正原则 是指 A 不同病人给予不同对待 B 不同的经济状况给予不同对待 C 不同的需要给予同样的对待 D 同样需要的人给予同样的对待 E 不同的病情给予同样的对待 公正原则 人际交往公正 资源分配公正 宏观分配 微观分配 v公平原则相关议题 v宏观分配层面 国家医疗资源及预算的分配 医疗保险政策的制定 v微观分配层面 医师开处方 医疗仪器的不足 床位不足 v临床上 公正原则针对微观医药卫生资源分 配 要求医方依次按医学标准 社会价值 标准 家庭角色标准 科研价值标准 余年寿命标准综合权衡 在比较中进行优 化筛选 以确定稀缺医药卫生资源优先享用
13、者资格 三 公正与互助 v2 医疗公平的具体应 用 内容公正的整体性 公正内容的优先次 序 底线保障原则 机会平等原则 贡献分配原则 调 剂原则 理想公正与现实之 间有差距 v医学界采用的公平原则 v平等 大众的权益 v先来先服务 first come first helped v急症与重症优先 案例 v某医院住有两位患者需要进行肝移植 一位是Z 男 45岁 因多年饮酒导致严 重肝硬化 另一位是L 男 25岁 待业 青年 在一次购物时因抓歹徒而致肝脏 破裂 生命危在旦夕 现有一肝脏可供 移植 两位患者组织配型都符合 但Z能 交出手术费 而L不能 肝脏应该移植给 谁才是公正的 三 公正与互助 v
14、3 互助原则 医学服务中互相合作 互相帮 助的伦理原则 互助原则要求医务人员尊重病人 平等待患 尊 重同事 团结协作 三 医学伦理学的应用原则 一 知情同意原则 1 知情同意的概念 v知情同意是指患者有权知晓自己的病情 并对医务人 员采取的防治措施决定取舍的自主权 2 知情同意权的主体 v知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人 监护人以及患者的亲属 v未成年人的监护人依次为父母 祖父母 外祖父母 兄 姐 关系密切的其他亲属 朋友 居民或村民委 员会等 精神病人的监护人依次为患者的配偶 父母 成年子女 其他近亲属等 3 知情同意的伦理条件 知情的伦理条件 v 提供信息的动机和 目的完全是为
15、了病人 利益 v 提供让病人做出决 定的足够信息 v 向病人作充分必要 的说明和解释 同意的伦理条件 v 病人有自由选择的权利 v 病人有同意的合法权利 v 病人有充分的理解能力 4 知情同意的主要内容与实施 1 医方告知内容 v 入院告知 v 诊断过程告知 v 治疗过程告知 v 创伤性操作告知 v 改变治疗方案告知 v 临床试验性检查和治疗的 告知 v 经济费用告知 v 暴露病人隐私部位的告知 2 医方告知实施原则 v 紧急救治的告知原则 v 不良效果预示原则 v 告知适度原则 v 顺序原则 4 知情同意的主要内容与实施 同意权 在临床 上的表 现形式 5 知情同意运用的具体问题 5 知情同
16、意运用的具体问题 代理人同意的适用范围 三 医学伦理学的应用原则 v 二 医疗最优化原则 1 医疗最优化的含义 v指在临床实践中 诊疗方案的选择和实施追求 以最小的代价获取最大效果的决策 也叫最佳 方案原则 2 医疗最优化原则的道德实质 v追求技术判断与伦理判断的高度统一 最终达 到善待生命 善待病人 善待社会的目的 3 医疗最优化原则的主要内容 三 医学伦理学的应用原则 v 三 医疗保密原则 1 医疗保密 指医务人员在医疗中不向他人泄露能 造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私 v病人疾病的隐私 v不向他人泄露 v医疗不良后果 三 医疗保密原则 v2 医疗保密的伦理意义与条件 1 医疗保密的伦理意义 v医疗保密体现了对病人隐私权 对病人人格和尊严的 尊重 v医疗保密是良好医患关系维系的重要保证 v医疗保密是行善原则在临床中的具体应用 2 医疗保密的伦理条件 v以不伤害病人自身的健康与生命利益为前提 v医疗保密不得伤害无辜者的利益 v医疗保密不得损害社会利益 医疗保密的情形 关于讲真话 v讲真话主要含义是医生与病人之间的交流应当是诚 实的 这是一种美德 是医患之间真诚关系的基础 v但在临
