肠内营养并发症的护理

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1、 肠内营养的护理 什么叫肠内营养 将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内 提供患者所需要营养素的方法 是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式 营养治疗的中心法则 如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常 就利用这一段肠道如果肠道有一部分消化功能 就利用这一部分消化功能如果一段肠道有部分功能 也要使用这一段有部分功能的肠道EN不足 用PN补充 早期肠内营养支持的优越性 重症病人在条件允许情况下 应尽早使用肠内营养 早期肠内营养是指进入ICU的24 48h内 并且血流动力学稳定 无肠内营养禁忌征的情况下开始肠道喂养 术后病人处于高分解

2、代谢状态 与肠外营养相比 胃肠道营养具有符合生理状态 有利于胃肠道结构和功能的恢复以及操作简便等优点 早期肠内营养支持的优越性 早期恢复肠道营养支持 能维持肠黏膜屏障功能 预防细菌移位和内毒素吸收所导致的肠源性感染 并能减轻过度的分解代谢 早期经肠营养可促进胃肠功能恢复 迅速补充蛋白质及各种营养物质 是安全 有效的营养支持方法 还可减少病人的经济支出 值得提倡 肠内营养的优越性 四屏障学说 机械屏障 生物屏障 免疫屏障 化学屏障 肠内营养 张崇广 中国现代医学杂志2003 13 12 46 47 有助于肠道细胞正常分泌IgA 肠内营养适应症 吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷营养的需要量增加 而摄

3、食不足者 大面积烧伤 创伤 脓毒症 恶性肿瘤等消化道瘘短肠综合症炎性肠道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病纠正和预防手术前后营养不良其它特殊疾病 肝功能不全肾衰竭先天性氨基酸代谢缺陷病等 肠内营养的禁忌症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者 建议暂时停用肠内营养 9 危重病人EN途径的选择 肠内营养可根据病人的具体情况采用以下几种途径进行 1 经鼻胃管途径适用于短期营养支持的病人 优点 简单 易操作缺点 返流 误吸 鼻窦炎 上呼吸道感染的发生率增加2 经鼻空肠置管喂养适用于有胃反流或肺误吸风险的病人 优点 使返流与误吸的发生率降低 病人对肠内营养

4、的耐受性增加 缺点 要求在喂养的开始阶段 营养液的渗透压不宜过高 10 危重病人EN途径的选择 3 经皮内镜下胃造口 PEG 适用于昏迷 食道梗阻等长时间不能进食 但胃排空良好的重症病人 优点 去除了鼻管 减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症 可长期留置营养管 4 经皮内镜下空肠造口 PEJ 适用于有误吸风险 胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人 优点 除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外 减少了返流与误吸风险 在喂养的同时可行胃十二指肠减压 可长期留置 11 危重病人EN途径的选择 推荐意见 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人 宜选择经空肠营养胃潴留 连续镇静或肌松 肠道麻痹 急性重症

5、胰腺炎或重度颅脑损伤的病人重症医学分会营养支持指南2006 12 经空肠肠内营养理想的途径 鼻空肠管途径 需要肠内营养6周以内空肠造口途径 手术中或内镜造口置管 长期应用 6周内镜引导下经皮胃造口 空肠置管 适合十二指肠梗阻 胰腺炎病人反流 误吸的发生率降低 病人耐受好 管饲营养的投给方式 14 大多数情况下建议使用 营养泵持续输注方式进行管饲喂养可以精确控制输注速度和输注量 避免快速灌注引起的胃肠道并发症 管饲喂养的方式 15 持续性滴注的优点 可以精确控制输注速度和输注量较低的胃儲留和肺误吸风险 避免快速灌注引起的胃肠道并发症 恶心 呕吐 腹泻 更容易提供大量营养液减少护理工作量更为安全和

6、容易耐受 肠内营养常见并发症 肠内营养常见并发症 胃肠道并发症 最常见 恶心 呕吐 10 20 腹泻 一般5 30 腹胀 便秘 1 纤维摄入不足2 快速灌注3 微生物污染4 高渗配方5 碳水化合物吸收不良6 不耐受乳糖7 脂肪吸收不良8 胃排空迅速9 冷的配方 腹泻腹胀肠蠕动亢进 胃肠道并发症 腹泻 1 与管饲喂养有关原因 应用含纤维配方灌注速度由低到高 使用肠内营养泵卫生规范的操作 配制 输注 保存尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方延缓胃排空使用加温器 与管饲喂养有关腹泻的处理 1 纤维摄入不足2 快速灌注3 微生物污染4 高渗配方5 碳水化合物吸收不良6

7、不耐受乳糖7 脂肪吸收不良8 胃排空迅速9 冷的配方 腹泻腹胀肠蠕动亢进 胃肠道并发症 腹泻 2 与管饲喂养无关原因 1 同时进行的药物治疗 如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱 假膜性肠炎等2 低蛋白血症 血浆清蛋白低于30g L 引起肠粘膜萎缩 3 胃肠道功能障碍或其它疾病 如短肠综合征 胰腺炎等 停用可能会引起腹泻的药物应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施 滴速由低到高 3 必要时补充胰酶 改用要素配方 加用肠外营养直至充分耐受肠内营养 1 同时进行的药物治疗 如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱 假膜性肠炎等2 低蛋白血症 血浆清蛋白低于30g L 引起肠粘膜萎缩 3 胃肠道功能障碍或其它疾病

8、如短肠综合征 胰腺炎等 与管饲喂养无关腹泻的处理 肠内营养预防腹泻的 指南 推荐意见 进行肠内营养时 遵循浓度由低到高 容量从少到多 速度由慢到快的原则 A 在配制 使用肠内营养的过程中 注意无菌操作 做到现配现用 C 推荐使用含纤维素的肠内营养剂以降低腹泻发生 A 推荐乳糖不耐受的病人 应给予无乳糖配方 A 推荐使用含益生菌的肠内营养制剂 A 尽量避免食物中含短链碳水化合物 B 肠内营养输注过程中使用持续加温器 保证营养液的恒定温度 B 肠内营养时 采用经专用营养泵持续滴入的方式 B 进行肠内营养时 避免使用引起腹泻的药物 C 腹泻发生时 及早查找腹泻原因 及早治疗 并加强皮肤护理 C 肠内

9、营养预防腹泻的 指南 推荐意见 A 与病人情况相关 胃排空功能障碍 胃潴留 胃肠道缺血 肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受 胃肠道并发症 恶心 呕吐 原因 B 与肠内营养配方相关 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高 胃潴留 温度过低 C 与肠内营养输注相关 输注速度过快 推注 滴注失去控制 护理措施 胃肠道并发症 恶心 呕吐 密切观察根据病人的具体情况 减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量 使胃肠道有一定的适应过程必要时选用低乳糖配方 A 补充液体量B 使用含纤维素配方C 使用肠动力药 胃肠道并发症 腹胀 便秘 28 胃动力监测 定时监测胃残余量 GRV 情况1 经胃营

10、养病人应严密检查胃腔残留量 避免误吸的危险 通常需要每4小时后抽吸一次腔残留量 GRV 200ml 误吸危险增高至25 40 GRV 200ml 应暂停输入或降低输注速度 GRV 200ml 可维持原速 GRV 100ml 增加20ml h2 查找导致胃动力不良及生命的病情 如腹膜炎 肠梗阻等 3 减少镇静药如吗啡等 以助于胃的排空 胃动力药物应用 如回抽胃液大于200ml 予胃复安10mg静脉推注Q8h 维持48h 重新评估后回抽胃液小于200ml 停止胃复安 并继续EN 如使用胃复安48h后回抽胃液大于200ml 予红霉素250mg静脉推注Q12H 24小时重新评估后回抽胃液小于200ml

11、 停用红霉素 并继续EN 肠内营养常见并发症 感染并发症 吸入性肺炎指在EN过程中 因呕吐 反流误吸而突然发生呼吸道症状 甚至呼吸衰竭 有泡沫样痰 X线片有肺下叶斑点状阴影 或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人 可以无明显呕吐 但有呼吸急促 心率加快 X线片上有肺部浸润影 停EN后症状消退 一般发生率为1 左右 气管切开或插管病人可高达3 也有报告ICU病人连用EN3天以上 肺炎高达54 鼻胃管 胃造口 鼻空肠管 空肠造口管推注 均速病理改变 肺不张水肿 出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成 感染并发症 吸入性肺炎 误吸 误吸原因 床头未抬高喂养管位置不当高危病人的反流 体弱 昏迷 神经

12、肌肉疾患 喂养管太粗 常致胃 食管括约肌反射 胃排空延迟或胃储留 预防很重要 床头抬高必须 30 并至少保持至喂养结束后半小时 避免翻身 拍背 立即吸痰 搬动病人 有利于食物消化 促进胃排空 防止体位过低导致食物逆流 有气管切开者 鼻饲前可给予吸痰 鼻饲后吸痰时动作轻柔 吸痰管不宜插入过深 输入前及输入中应鉴别及调整喂养管位置 PH试纸测试回抽胃液 如结果PH6 并且液体呈胆汁状 黑色 金黄色或褐绿色 梢拔出胃管 回抽胃液重新测试PH 快速注入30ml空气 听诊有气过水流声 以上方法不能确定时 采用X线确定管道位置 选用鼻空肠管或空肠造口置管选用较细的鼻饲管肠内营养泵 重力滴注控制持续均匀输注

13、注意 三度 逐步适应 检查有无胃潴留表现 每4h检查一次胃残液量 文献报道最大残留量为60 150ml 常用的胃残留量为EN流速的1 5 2 0倍 感染并发症 吸入性肺炎 感染并发症 吸入性肺炎 处置须及时 停止EN 吸除胃内容物 鼓励咳嗽 如有食物颗粒 可考虑气管镜检查 清除和冲洗 支持疗法 特别是机械通气 激素 抗生素等 配方溶液及输注器械污染 原因 感染性并发症 污染 营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖3 输液器械不清洁4 口腔不清洁 配置营养液和插管前应充分洗手配置营养液的设备及场所应彻底清洁定时更换容器和管道 每24小时 每次喂养后将容器和管道冲洗干净必需在用完现存配方并冲

14、洗管道后才能加入新配方任何储存的配方必需加盖打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时配制后营养液在冰箱内放置时间 8小时 营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖3 输液器械不清洁4 口腔不清洁 感染性并发症 污染 护理措施 肠内营养常见并发症 喂养管不畅 堵塞 机械并发症 喂养管堵塞 1 冲洗不够2 喂养管口径过小 不适合该营养液浓度3 经常给予不适当的药物 原因 喂养管堵塞预防 1 冲洗不够2 喂养管口径过小 不适合该营养液浓度3 经常给予不适当的药物 每次输注前 后 输注中Q4h用30 50ml温开水冲洗 2 使用喂养泵持续 匀速输注 3 尽可能应用液体药物 经管给药前后均要用30ml

15、水冲洗以防堵管 给药时应暂停肠内营养 4 NaHCO3 尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块 5 喂养泵的应用 建议 鼻肠管 复尔凯胃管的使用时间最好为42天 普通胃管一个月 管饲预防堵管的 指南 推荐意见 使用肠内营养泵恒温下以稳定 匀速输入稳定浓度的营养液 B 逐渐增加输注液量 维持速度大于50ml L D 尽量使用液体状药物 使用固体药物时要充分研磨或溶解 注意配伍禁忌 分开注射 C 连续饲食时 至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次 药物及饲管输入前后应以10 30ml温水冲洗饲管 以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险 C 对于高龄老年需长期采用鼻肠管鼻饲患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水1

16、0mL脉冲式封管可显著降低导管堵管率 B 一旦发现堵管 应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸 有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管 C 妥善固定 定期更换喂养管可有效预防堵管的发生 C 管饲预防堵管的 指南 推荐意见 鼻咽部不适 炎症 机械并发症 鼻咽部不适 1 鼻胃 十二指肠 空肠管管径 材料 柔顺度 时间等2 口鼻腔护理不到位 原因 鼻咽部不适预防 1 鼻胃 十二指肠 空肠管管径 材料 柔顺度 时间等2 口鼻腔护理不到位 1 选择合适的管道2 选择合适的途径3 按规定时间更换管道4 做好口鼻腔护理 每日轻轻转动管道1 2次 嚼无糖口香糖 少量温开水口服 雾化吸入 含片 喂养管移位 机械并发症 管道移位 1 固定不到位2 留置时间长 形成瘘管 穿孔3 不恰当牵拉等 原因 机械并发症 管道移位 1 固定不到位2 留置时间长 形成瘘管 穿孔3 不恰当牵拉等 护理措施 1 妥善固定 防止牵拉2 选择合适的留置方法3 每次输入前及输入中应确认喂养管位置 食管静脉曲张破裂出血神经损伤管道打结 不能拔出造口处出血 溢渗 瘘形成 疝 癌细胞接种 机械并发症 其他 肠内营养常见并发症 代谢