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1、胆道疾病病人的护理 教学目标 知识目标 掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点 熟悉急性胆囊炎 胆道结石 急性重症胆管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助检查 了解胆石症的概念 病因 胆道结石与炎症的关系 案例 周女士 45岁 于3小时前进食油腻食物后 突发右上腹剧烈疼痛 呈阵发性 疼痛可放射到右肩背部 伴恶心 呕吐 查体 T38 3oC P90次 分 BP110 80mmHg 急性痛苦面容 神志清 巩膜无黄染 腹平坦 右上腹有深压痛 可触及胆囊 心肺未见异常 实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比例增高 B超检查显示胆囊增大壁增厚 其内有强回声光团 思考 根据病人的临床表现和辅助检查 病人入院初步诊
2、断 急性结石性胆囊炎 胆石症和胆道感染病人的护理 一 概述 胆囊结石 发生在胆囊内的结石 主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石 常与胆囊炎并存 见于成年人 女性多见 男女之比约为1 3 胆管结石 发生在肝内 外胆管的结石为胆管结石 按形成原因分 原发性胆管结石 胆管内形成 胆色素或混合性 继发性胆管结石 胆囊内形成 胆固醇 按形成部位分 肝外胆管结石 肝内胆管结石 胆囊炎 是指发生在胆囊的细菌和 或 化学性炎症 分急性胆囊炎和慢性胆囊炎约95 的急性胆囊炎合并胆囊结石 称为急性结石性胆囊炎未合并胆囊结石者 称为急性非结石性胆囊炎 胆管癌 carcinomaofbileduct 指原发于肝
3、外胆管包括左 右肝管至胆总管下端的癌性病变 50 70岁男性多见易发生在肝门部胆管 胆石症是指发生在胆囊和胆管的结石 胆道感染以急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重 二 病因和病理生理 1 胆石症 1 病因 代谢异常 容易形成胆固醇结石 胆道感染 易形成胆红素结石 2 分类 按成分分为 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 一 概念 胆石的分类 成分 2 急性胆囊炎的病理分型 1 急性单纯性胆囊炎 2 急性化脓性胆囊炎 3 急性坏疽性胆囊炎 3 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 最常见的原因 胆管结石梗阻 其次胆道蛔虫 胆道狭窄 胆囊结石 胆囊炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎1 急性单纯性胆囊炎2
4、 急性化脓性胆囊炎3 急性坏疽性胆囊炎4 胆囊穿孔 致胆汁性腹膜炎5 慢性胆囊炎 白胆汁 病理生理 胆囊壁充血 粘膜水肿 白细胞浸润 胆囊与周围无粘连 可吸收痊愈 胆囊肿大 胆囊壁充血水肿 部分黏膜坏死 出现纤维素和脓性渗出物 梗阻未解除 胆囊内压力持续升高 胆囊壁张力增高 血管受压导致血压循环障碍 胆囊呈片状坏死 胆管结石 胆管炎 肝外胆管结石 多见于胆总管下端胆管梗阻 多不完全继发性感染 化脓性 甚至胆道大出血肝细胞损害 肝细胞坏死 胆源性胰腺炎胆汁性肝硬化 门脉高压症 肝内胆管结石 多见于肝左叶 常合并肝外胆管结石肝内胆管狭窄或扩张 胆管炎肝纤维组织增生 肝硬化 萎缩 癌变 胆囊结石 二
5、 护理评估 一 健康史 包括一般资料 发病的原因及诱因 既往史胆石症与胆道感染有反复发作史 常因进食油腻食物诱发 二 身心状况 胆绞痛 右上腹阵发性剧烈绞痛 消化道症状腹膜刺激征 Murphy征阳性 急性胆囊炎 1 胆囊结石 急性胆囊炎二者常并存 多见于成年女性单纯性结石 无梗阻及感染 常无临床症状 结石嵌顿时出现下列表现 症状 1 胆绞痛 突发性右上腹剧烈绞痛 阵发性加重 常放射至右肩背 胛部 常于饱餐 进食脂餐后和夜间发作 2 恶心 呕吐 3 严重者如胆囊积脓 坏疽 穿孔者畏寒 发热 脉搏加速 甚至感染性中毒症状 4 黄疸可有轻度黄疸 临床表现 体征 右上腹压痛 肌紧张 穿孔者更甚 墨菲
6、Murphy 征 辅助检查1 B超 胆囊肿大 壁厚 胆囊结石2 实验室检查血常规 WBC 中性粒细胞 生化检查 血清转氨酶 胆红素 检查者以左手掌平放于病人右肋下部 拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处 嘱病人缓慢深呼吸 肝下移可引起胆囊区触痛 病人突然屏住呼吸 Murphy征 放射至右肩背 胛部疼痛 墨菲 Murphy 征 2 慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎 70 95 合并有胆囊结石临床 表现大多不典型 1 消化道症状 腹胀不适 厌食 厌油腻 2 右上腹及肩背部隐痛 右上腹轻度压痛 3 辅助检查 B超胆囊壁厚 腔小或萎缩胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影 排空减退或消失 临床表现 3 肝外胆管结石
7、及急性胆管炎 临床表现 决于有无感染及梗阻 多可无症状结石阻塞胆管并继发感染 出现症状 Charcot 夏柯 三联症腹痛 寒战高热 黄疸 临床表现 临床表现 胆管结石一般可无症状 但当结石阻塞胆管并继发感染时 可出现典型的夏柯三联征 胆管结石与胆管炎 腹痛 发生在剑突下或右上腹部 呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧 可向右肩背部放射 临床表现 胆管结石一般可无症状 但当结石阻塞胆管并继发感染时 可出现典型的夏柯三联征 胆管结石与胆管炎 腹痛 寒战 高热 临床表现 胆管结石一般可无症状 但当结石阻塞胆管并继发感染时 可出现典型的夏柯三联征 胆管结石与胆管炎 腹痛 寒战 高热 黄疸 1 腹痛剑突下
8、及右上腹部 多为绞痛 呈阵发性发作 或持续性疼痛阵发性加剧 可向右肩背部放射 常伴恶心 呕吐 由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部 引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致 2 寒战高热弛张热 体温可高达39 40 胆道梗阻继发感染所致 3 黄疸常有尿色变深 粪色变浅 也可出现皮肤瘙痒 胆盐沉积刺激引起 胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性 其轻重程度 发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度 是否并发感染 有无胆囊等因素 临床表现 4 急性梗阻性化脓性胆管炎肝内 外胆管结石最凶险的并发症 又称重症胆管炎病人常有胆道疾病史或胆道手术史症状 起病急骤 发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战 高热 恶心 呕吐
9、 黄疸 休克表现 中枢神经抑制 短期内出现烦躁 嗜睡 淡漠 昏迷 Reynolds五联征 临床表现 charcot三联征 Charcot 夏柯 三联症 急性胆管炎 腹痛 寒战高热 黄疸Reynolds 雷诺 五联症 急性梗阻性化脓性胆管炎 腹痛 寒战高热 黄疸 休克 中枢神经系统受抑制表现 了解病人及家属对疾病的认知 家庭经济状况 心理承受度 对疾病的期望等 三 心理和社会状况 实验室检查血尿常规凝血酶原时间生化检查 肝肾功能 心肺功能 四 辅助检查 B超检查 首选放射学检查X线 OC PTC ERCP CT MRI 术中及术后胆管造影 核素扫描纤维胆道镜检查 空腹8小时以上 前一天晚宜进清淡
10、素食 超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行 胆系造影2天后进行 肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查 以减少气体干扰 检查过程中的体位 仰卧位 左侧位 半坐位等 B超检查护理 一 B超 首选普查和诊断方法护理 检查前禁食8小时以上 二 放射学检查1 口服胆囊造影碘普酸 肠吸收 胆汁排泄 胆囊浓缩2 静脉胆道造影造影剂 静脉经肝 胆汁排泄 胆管3 腹部X ray平片约15 胆囊结石显影 经皮肝穿刺胆道造影 percutaneoustranshepaticcholangiography PTC 适应症 主要用于梗阻性黄疸目的 了解肝内 外胆管梗阻部位 程度 范围 必要时置管引
11、流 PTCD 特点 不受肝功影响 损伤性检查并发症 胆漏 出血 急性胆管炎等 PTC穿刺法 5 内镜逆行胰胆管造影 endoscopicretrogradecholangio pancreatography ERCP 目的 了解肝外胆管梗阻部位 范围 诊断胆道 胰腺异常病变 取活体组织 收集十二指肠液 胆汁 胰液作理化检查及细胞学检查 行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开 或插管至胆管内行胆道取石和引流 ERCP 正常表现 ERCP 总胆管下端结石 内镜下十二指肠乳头切开术 经内镜取出的胆总管结石 五 治疗要点 1 胆囊结石与胆囊炎 胆囊切除术是最佳的治疗方法无症状的胆囊结石一般无需立即手术 只
12、需观察和随诊 2 胆管结石与胆管炎 以手术治疗为主 原则为切开 取石解除胆道梗阻 积极控制感染 1 肝外胆管结石 常用手术方法 胆总管切开取石加 T 管引流 胆肠吻合术 胆总管空肠吻合术 经内镜Oddi括约肌切开取石术 2 肝内胆管结石 以手术为主的综合治疗 3 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 治疗原则紧急手术解除胆道梗阻并引流 尽早有效降低胆管内压力 积极控制感染和抢救休克 手术多采用胆总管切开取石加 T 管引流术 急性发作期宜先采用非手术疗法 病情严重或非手术疗法无效应及时手术 急性重症胆管炎及早切开减压 T管引流 一 非手术疗法 1 禁食 胃肠减压 补液2 解痉止痛 禁用吗啡3 控制感
13、染4 纠正水 电解质和酸碱失衡5 口服消炎利胆药6 溶石疗法 疗效尚不确定 治疗原则 二 手术治疗1 传统胆囊切除术 适应证 单纯胆囊结石胆囊结石伴慢性胆囊炎非手术治疗无效伴急性并发症 坏疽 穿孔 2 胆囊造口术适应证 病情危重 一般情况极差 或术中发现局部解剖关系不清 粘连严重 治疗原则 胆囊切除术 3 胆总管探查 T管引流术适应证 有梗阻性黄疸史 术中发现胆总管扩张 内有结石 肿瘤 蛔虫或并发急性胆管炎者4 腹腔镜胆囊切除术 LC laparoscopiccholecestectomy 禁忌证 胆管结石 胆道感染 胆管狭窄 胆囊肿瘤 合并妊娠 腹腔内感染 既往有腹部手术史及过于肥胖者 治疗
14、原则 5 肝叶切除 肝胆管空肠Roux en Y吻合术适应症 肝内胆管结石反复发作并发感染形成局限性病灶 同时有肝叶萎缩者 治疗原则 LC手术程序 T管引流示意图 T型管 Y型管 1 体液不足2 疼痛3 体温过高4 营养失调 低于机体需要量5 焦虑 恐惧6 潜在的并发症 出血 感染 胆瘘 急性腹膜炎 休克 DIC等 护理诊断 问题 一 一般护理 1 病情观察2 缓解疼痛 禁用吗啡 为什么 3 改善和维持营养 三高一低 饮食 高蛋白 高糖 高纤维素 低脂 为什么 4 维持体液平衡 休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠5 皮肤护理 忌用力搔抓引起损伤 用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部6 心理护理 护理措
15、施 二 术前准备1 有黄疸和凝血机制障碍病人 按医嘱用药处理2 拟行胆肠吻合手术者 术前三天服卡那霉素 甲硝唑等 术前一日晚清洁灌肠 3 拟行腹腔镜手术者 低脂饮食 尤其注意脐部清洁 护理措施 三 术后护理 除一般护理常规外卧位 稳定后半卧 及早下床饮食 按术后常规 低脂饮食1一个月1 病情观察 1 注意有无出血及感染性休克征象 2 密切观察腹部体征及伤口渗出情况 注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象 3 肠蠕动恢复后 逐渐由清流质饮食过渡至低脂正常饮食 4 黄疸程度 大便及尿液颜色变化 护理措施 护理措施 术后护理 2 T管引流的护理 2 T型引流管的护理 目的 引流胆汁及残余结石 支撑胆道 经T管
16、造影等 护理 妥善固定 保持引流通畅 保持引流系统无菌 观察 记录胆汁引流量和性状 保护引流管口周围皮肤 拔管的护理 护理措施 1 保持通畅 妥善固定防止打折 扭曲 受压 避免脱落 引流口穿出后用缝线固定于腹壁 下垫纱布 每次换药后应用胶布重新固定 T管不宜太短 尽可能不固定在床上 严防因翻身搬动 起床活动时 牵拉而脱落 T管引流护理 2 保持T管有效引流 定时挤压引流管 保持通畅 定期消毒连接管及更换引流袋 引流袋放置的位置 病人平卧时 不能高于腋中线 下床活动 应低于腹部切口高度 防止胆汁反流逆行感染 引流袋放置也不宜太低 以免胆汁流失过度 长期引流易造成胆汁流失 影响脂肪消化和吸收 可口服胆盐 T管引流护理 术后5 7天内禁止加压冲洗引流管 一周后可用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗 若阻塞 用细硅胶管插入T管内行负压吸引 引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连 有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔 引发腹腔或脂下感染 2 保持T管有效引流 T管引流护理 观察有无鲜血或浑浊 碎石 蛔虫及沉淀物 必要时送检查和细菌培养 3 观察并准确记录T管引流液颜色 形状及量 T管引流护理 术后2
