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1、2015 12 14 自发性脑出血的护理查房 定义 脑出血是指非外伤性脑实质出血 约占全部脑卒中的20 30 死亡率高 病因 病因 高血压伴颅内小动脉硬化 最常见 先天性动脉瘤 颅内动 静脉畸形 脑动脉炎及血液病 临床表现 1 头痛 头晕2 恶心呕吐3 意识障碍 嗜睡 昏睡 昏迷4 血压升高 170 250 100 150mmHg5 瞳孔改变6 失语 肢体瘫痪7 大小便失禁 病情介绍 患者梁某 男性 66岁 因失语 右侧肢体活动障碍1个半小时 于2015 12 0213 15急诊平车送入院 查T36 3 CP68次 分R21次 分BP186 109mmHg 神情 精神差 反应迟钝 失语 双侧瞳
2、孔不等大 左侧瞳孔直径3mm 右侧5mm 左灵敏 右迟钝 病情介绍 12 0218 00患者处于昏睡状态 呼之无睁眼 失语 时有躁动 查左侧瞳孔2mm 右侧4mm 左灵敏 右迟钝 12 0218 30在脑科治疗室局麻下行锥颅左侧颅内血肿引流术 术后留置有头部血肿引流管 12 06医生拔出头部引流管 辅料干净 无渗血渗液 辅助检查 血常规 白细胞 12 12 10 头颅CT示 左基底节 左额颞顶叶 放射冠区脑出血 肺部CT示 两肺下叶炎症并两侧胸膜肥厚 诊断 1 脑出血2 高血压病3级3 脑疝4 腔隙性脑梗塞5 肺部感染 治疗 1 完善各项辅助检查 2 吸氧 监护 3 降颅内压 脱水 减轻脑水肿
3、 保护脑细胞 4 补充电解质 维生素 氨基酸 5 止血 解痉 预防应激性溃疡 根据患者病情提出以下护理诊断及护理措施 一 头痛 与脑出血颅内压增高有关 目标 减轻头痛 感觉舒适措施 1 评估记录头痛部位 性质及程度 2 绝对卧床休息 头部抬高15 30 3 遵医嘱应用脱水剂 止痛药 评估 患者头痛减轻 二 焦虑 恐惧 与突然发病 知识缺乏有关 目标 症状减轻 可配合治疗 措施 1 向患者及家属讲解疾病相关知识 使其配合治疗 2 让同病室的已康复病人给其现身说法 树立信心 3 提供良好的护理服务 密切观察病情变化 评估 患者情绪稳定 可配合治疗 三 生活自理缺陷 与肢体偏瘫 绝对卧床有关 目标
4、满足患者生活所需措施 1 向家属解释绝对卧床的原因及重要性 2 协助做好口腔护理 保持口腔清洁卫生 3 协助日常生活护理 评估 患者生活需要得到满足 四 电解质紊乱 与禁食 应用脱水剂有关 目标 患者电解质紊乱得到纠正措施 1 检测患者电解质变化 2 遵医嘱予补充电解质 3 留置胃管 给予鼻饲饮食 评估 患者电解质结果正常 五 有坠床的风险 与患者躁动有关 目标 患者可安静卧床 无坠床发生措施 1 加用床栏 必要时约束 观察约束部位血运 感觉情况 2 协助患者取舒适体位 3 必要时遵医嘱给予镇静剂 评估 12 10患者住院期间无坠床发生 六 有管道滑脱危险 与留置头部引流管 胃管 尿管有关 目
5、标 住院期间无管道滑脱发生措施 1 妥善固定各管道 2 患者躁动时 约束四肢 评估 12 08患者自行拔出胃管 已报告医生 七 有发生皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 目标 患者住院期间不发生褥疮措施 1 解释发生皮肤受损的因素 2 定时翻身 避免局部长期受压 3 保持床单元整洁 干净 4 观察皮肤受压情况 保持皮肤黏膜清洁 干燥 评估 患者住院期间无压疮发生 潜在并发症 1 便秘2 尿路感染3 消化道出血 健康宣教 1 保持心情愉快 情绪稳定 避免过于激动和紧张 劳逸结合 生活规律 2 戒烟酒 清淡饮食 3 指导早期肢体功能锻炼 4 调控血压在生常水平 5 定期门诊随访 如出现手指麻木 偏瘫 说话困难 头痛 呕吐等不适 立即入院检查 谢谢观赏 谢谢 MakePresentationmuchmorefun WPS官方微博 kingsoftwps
