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1、学习目标 1 了解胃癌的病理分型 2 熟悉胃癌的病因 3 掌握胃癌的临床表现及处理原则 4 掌握胃癌的术前 术后评估及护理措施 重点 胃癌的临床表现及术前术后护理措施 难点 胃癌术后并发症的护理 患者 男 35岁 因喝 喜酒 后突发上腹刀割样剧痛 并很快波及全腹10小时入院 检查 血压14 12kPa P100次 分 T38 5 意识清楚 全腹胀 压痛 反跳痛及腹肌紧张明显 以上腹部尤为显著 肝浊音界消失 肠鸣音减弱 腹腔透视膈下有游离气体 问1 最有可能诊断是什么 2 哪项辅助检查对诊断确立帮助较大 3 治疗原则是什么 4 主要护理措施 病例分析 胃位于上腹部 界于食道和十二指肠之间 是消化
2、道最宽大的部分 它的形状和位置随内容物的多少和体位变化而改变 胃有四大主要功能 其一 储存食物功能 进食时胃底和胃体部的肌肉产生反射性的舒张 而幽门是关闭的 这样便会暂时停留在胃内进行消化 其二 消化和吸收功能 通过胃的蠕动及胃酸 胃蛋白酶的分泌等对食物进行机械和化学的消化 胃可吸收酒精和少量的水分 绝大部分食物在小肠吸收 其三 分泌功能 胃可分泌胃液及胃泌素 胃动素 生长抑素等 其四 防御功能 胃的黏膜屏障 胃酸 分泌型免疫球蛋白以及淋巴组织等 可防止病原微生物及异物的侵入 胃癌 胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤 占我国消化道肿瘤的第一位 发病年龄以40 60岁多见 多见于胃窦部 一 病因 地域
3、环境及饮食生活因素幽门螺杆菌 HP感染癌前病变和癌前状态遗传因素 病因 1 地理环境因素 不同国家与地区发病率与死亡率有明显区别 高低之比可相差10倍 我国整体上属于胃癌高发区 也有明显的地区差异 2 饮食因素 常食烟熏 腌制的食品 食物中缺乏新鲜蔬菜 水果胃癌发病率高 3 幽门螺杆菌感染 是发生胃癌的重要因素之一 病因 4 癌前期变化 癌前条件 慢性萎缩性胃炎 胃息肉 残胃 良性胃溃疡 癌前病变 胃粘膜上皮的异形增生 5 遗传因素6 免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高 二 病理 胃癌好发于胃窦部 胃小弯及前后壁 其次在贲门部 分期和分型 早期胃癌 局限于粘膜和粘膜下层隆起型 浅表型 凹
4、陷型进展期胃癌 中晚期胃癌结节型 溃疡局限型 溃疡浸润型 弥漫浸润型 好发部位 早期胃癌 结节型癌 进展期 溃疡型癌 进展期 弥漫型癌 进展期 三 转移途径 直接浸润淋巴转移 跳跃式Vichow血行转移 肝 肺 胰 肾 骨骼腹腔种植 Krukenberg瘤 四 临床表现 症状 上腹隐痛 嗳气 反酸 食欲减退 特殊表现体征 左锁骨上淋巴结肿大 黄疸 腹水 腹部包块 直肠前扪及肿块 恶病质 一 症状 早期胃癌 多无症状 进展期胃癌 1 上腹部疼痛 胃癌疼痛无规律性 与进食无关2 上消化道症状 上腹部饱胀感 厌食 恶心 等 胸骨后疼痛 吞咽困难 幽门梗阻 粪便隐血试验阳性 呕血或黑便 大出血3 癌肿
5、消耗症状 贫血 食欲不振 恶心 消瘦等4 癌肿转移症状 如腹水 肝大 黄疸等症状 临床表现 五 辅助检查 内镜 胃镜 带超声探头胃镜 影像学检查 X线钡餐 B超 CT实验室检查 粪便OB 胃液游离酸测定 六 处理原则 手术治疗首选根治性手术 姑息性手术化疗其他治疗 手术方式 1 毕 式 胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合 优点 胃肠道功能紊乱引起的并发症较少 缺点 易复发 手术方式 胃大部切除术 毕 式胃大部切除术 手术方式 胃大部切除术 2 毕 式 胃大部切除后将残胃和近端空肠吻合 而将十二指肠残端缝合 优点 复发率低 缺点 胃肠道功能紊乱引起的并发症多见 毕 式胃大部切除术 Billroth
6、 式胃部分切除术 Billroth 式胃部分切除术 焦虑 恐惧 与病人对癌症恐惧 担心治疗效果 预后有关 营养失调 低于机体需要量 与长期食欲下降 消化吸收不良及癌肿导致消耗增加有关 舒适的改变 与顽固性嗝逆 切口疼痛有关 潜在并发症 出血 感染 吻合口瘘 消化道梗阻 倾倒综合征 护理诊断 焦虑 恐惧 与病人对癌症恐惧 担心治疗效果 预后有关 营养失调 低于机体需要量 与长期食欲下降 消化吸收不良及癌肿导致消耗增加有关 舒适的改变 与顽固性嗝逆 切口疼痛有关 潜在并发症 出血 感染 吻合口瘘 消化道梗阻 倾倒综合征 护理诊断 焦虑 恐惧 与病人对癌症恐惧 担心治疗效果 预后有关 营养失调 低于
7、机体需要量 与长期食欲下降 消化吸收不良及癌肿导致消耗增加有关 舒适的改变 与顽固性嗝逆 切口疼痛有关 潜在并发症 出血 感染 吻合口瘘 消化道梗阻 倾倒综合征 护理诊断 七 护理 护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价健康教育 术前评估 病史 一般资料 职业 饮食 生活习惯 用药史 吸烟史 家族史 既往史身心状况 症状 体征 心理诊断检查 术后评估 一般情况 麻醉和手术方式 术中情况 生命体征 切口 引流情况并发症 术后并发症 术后出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘残胃蠕动无力或称胃排空障碍术后梗阻倾倒综合征 1 术后胃出血 术后短期从胃管不断引流出新鲜血液 24h仍未停止 甚至呕血
8、黑便 术后24h 术中止血不确切术后4 6d 吻合口部分粘膜坏死脱落术后10 20d 吻合口缝线处感染 腐蚀血管引起 2 十二指肠残端破裂 发生在毕 式胃大部切除术术后3 6d表现 突发性上腹剧痛 发热 腹膜刺激征白细胞升高 腹穿抽得胆汁样液体 3 胃肠吻合口破裂或瘘 表现 体温上升 上腹疼痛 腹膜刺激征 胃管引流量减少而腹腔引流管引流量增加 4 残胃蠕动无力 表现 在改为进食半流质后上腹饱胀 钝痛 呕吐 呕吐物含食物 胆汁X线示 残胃扩张 无张力 蠕动波少 胃肠吻合口不畅 5 术后梗阻 输入襻梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻 输入襻 输出襻 吻合口 输入襻梗阻 急性完全性 上腹剧烈疼痛 频繁呕吐 量
9、少 不含胆汁 呕吐后症状不缓解 慢性不完全性 进食后上腹突感胀痛 喷射性大量 呕吐含大量胆汁的液体 呕吐后症状消失 输出襻梗阻 表现 上腹饱胀 呕吐食物和胆汁 吻合口梗阻 表现 食后上腹饱胀 呕吐 呕吐物为食物 不含胆汁X线钡餐见钡剂完全留在胃内 6 倾倒综合征 早期倾倒综合征 进食后30min内发生 表现为胃肠道和心血管两大系统症状 晚期倾倒综合征 低血糖综合征 进食后2 4h出现头昏 心慌 出冷汗 脉搏细数 虚脱等症状 dumpingsyndrome 护理诊断 潜在并发症出血 穿孔 梗阻 疼痛与手术和疾病有关 营养失调与食欲减退和手术有关 焦虑 恐惧与疾病预后有关 知识缺乏与对疾病和治疗不了解有关 活动无耐力与营养失调有关 术后护理 1 体位与活动 低半卧位病情允许 鼓励病人早期活动 2 禁食与营养 术后暂禁食 静脉补液 维持水 电解质平衡 并给予营养支持3 病情观察 生命体征4 胃管与引流管的护理5 疼痛护理 适当应用止痛药物 6 并发症的观察和护理 出血 胃排空障碍 吻合口破裂或瘘 十二指肠残端破裂 术后梗阻 护理措施 2 饮食护理 拔管当日可少量饮水或米汤第2d进半量流质饮食 每次50 80ml第3d进全量流质 每次100 150ml第4d进半流质饮食第10 14d进软食少量多餐 以后逐渐恢复正常饮食 注意有无腹部不适
