第十五讲、外科学复习_课件

《第十五讲、外科学复习_课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第十五讲、外科学复习_课件（89页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第15讲 外科学总复习 雅安市中医医院外科高誉勇电话 13508164784QQ 605935145 第1讲总论与无菌术 外科学的范畴外科疾病5大类损伤 感染 肿瘤 畸形 其他性质的疾病 器官梗阻 血液循环障碍 结石 内分泌功能失常 外科手术分类1 按手术时机急救手术急诊手术限期手术择期手术2 按接触细菌及状态清洁手术 类切口 污染手术 类切口 感染手术 类切口 无菌术的基本慨念 无菌术 是针对可能的感染来源和途径采取的有效预防方法 包括灭菌法 消毒法 无菌操作规则及管理制度等 灭菌系指杀灭一切活的微生物 消毒是指杀灭病原微生物和其他有害的微生物 并不要求彻底杀灭所有微生物 如芽孢 无菌操作规

2、则和管理制度是在医疗实践中总结出来而人为确定的规范 目的是保证已经灭菌的物品 已做好消毒准备的手术人员和已消毒的手术区域不再被污染 防止手术切口和手术野的感染 第二讲外科休克和输血 学习重点 1 掌握休克的基本慨念 2 了解外科休克的常见类型 3 掌握失血性休克的临床表现和诊断要点 4 掌握失血性休克的治疗原则 5 掌握输血的适应症和禁忌症 6 了解成分输血和常用的血浆增量剂 一休克概述休克是各种原因导致有效循环血量减少 组织灌注不足所导致的细胞急性缺氧 代谢紊乱和功能受损的一种综合病症 氧供给不足和需求增加是休克的本质 恢复对组织细胞供氧 促进氧有效利用 重新建立氧的供需平衡和正常细胞功能是

3、治疗休克的关键环节 1 休克的本质 微循环障碍 2 休克分期 微循环收缩期 代偿期 微循环扩张期 休克期 微循环衰竭期 失代偿期 一 失血性休克 HemorrhagicShock 失血量迅速超过全身总血量20 或严重失水 造成大量的细胞外液和血浆的丧失 致有效循环血量少 当病人有精神兴奋 烦躁不安 出冷汗 心率加速 脉压缩少 尿量减少时 应认为有休克 P 48治疗原则 补充血容量 处理原发病有效止血 54 3 失血性休克的临床表现 低血压情况下CVP的意义 1 47Kpa 15cmH20 心功能不全 静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加 1 96Kpa 20cmH20 充血性心衰 输血适应症 急

4、性大出血贫血或低蛋白血症重症感染凝血异常输血禁忌症 心衰 肺水肿 恶性高血压 真性红细胞增多症 输血并发症及其防治 P37 40 一 非溶血性发热反应 最常见 原因 致热原 免疫反应 WBCPC抗体 表现 发热 血压正常预防 去除致热原 去除白细胞治疗 对症 减慢 停止输血 抑制发热 第三讲 外科感染与外科重症 学习重点 1 了解外科感染的慨念及特点 2 掌握外科感染的临床表现 诊断要点 3 掌握外科感染的治疗原则和方法 4 熟悉全身感染的表现及诊断和处理原则 5 熟悉破伤风 气性坏疽等特殊感染的临床表现和处理原则 6 熟悉MODS SIRS ARDS ARF的概念 疖俗称疔疮 是单个毛囊及其

5、周围组织的急性化脓性感染 致病菌 以金黄色葡萄球菌为主 病因 与皮肤不洁 擦伤 抗病能力较低有关 好发部位 头 面 颈 痈 是多个相邻毛囊及周围组织的急性化脓性感染或由多个疖融合而成的感染 致病菌 金黄色葡萄球菌 病因 与皮肤不洁 擦伤 抗病能力低有关 好发部位 上唇 颈 背 急性蜂窝织炎 是皮下 筋膜下 肌间隙或深部蜂窝织的一种急性弥漫性化脓性感染 致病菌 溶血性链球菌 病因 常在皮肤或软组织损伤后引起 好发部位 身体各部位 丹毒 是皮内网状淋巴管的急性感染 致病菌 乙型溶血性链球菌 病因 常由皮肤损伤 脚癣引起 好发部位 下肢和面部 特点 很少有组织坏死或化脓 易传染 破伤风的临床表现 牙

6、关紧闭开口困难面部表情呈阵发性痉挛项强直角弓反张 外科重症 一 多器官功能障碍综合 MODS 定义 机体在遭受急性损害后 疾病急性发展过程中同时或序贯性发生两个或以上的重要器官功能障碍的状态 全身炎症反应综合征 SIRS 是由于严重的临床损伤性疾病 感染或非感染 因素导致全身性过度炎症反应 可认为是一种多种细胞因子及炎症介质失控性释放状态 符合以下四项条件中两项以上即可诊断 体温 38 或90次 分 呼吸频率 20次 分或动脉血二氧化碳分压12 109 L或10 二 急性肾功能衰竭 ARF 定义 在短时间内 肾脏排泄机体代谢终产物的能力降低而导致血尿素氮 肌酐升高和水电 酸碱平衡紊乱 少尿及无

7、尿 400ml 24h为少尿 100ml 24h为无尿 三 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 定义 各种原因导致的严重低氧血症 弥散性肺部浸润及肺顺应性降低所导致的急性呼吸功能障碍 第四讲 损伤 烧伤 和心肺脑复苏 要点 1 熟悉损伤的分类 2 掌握损伤的救治原则 3 掌握烧伤的分度 P 1634 掌握烧伤的液体疗法 p 1655 熟悉烧伤的创面处理 p 1666 掌握CPCR复苏技术 烧伤面积计算 1 中国九分法P163 1642 手掌法 五指并拢1 五指张开1 25 3 小儿面积计算要校正 见下图 烧伤分期 休克期 感染期修复期 渗出休克期急性血浆渗出8小时达高峰烧伤早期补液 成人 烧伤面积

8、公斤体重 1 5ml 生理需要量儿童 烧伤面积 公斤体重 1 8ml 生理需要量婴幼儿 烧伤面积 公斤体重 2ml 生理需要量晶 胶比2 1 重度烧伤1 1 烧伤休克治疗 液体疗法是防治烧伤休克的主要措施 补液方案 按照病人的烧伤面积和体重计算 伤后第一个24小时 每1 烧伤面积每公斤体重应补胶体和晶体共1 5mL 小儿2 0mL 胶体 血浆 和晶体 平衡盐液 的比例为1 2 广泛深度烧伤者其比例可按1 1 另加5 G S2000 2500mL生理需要量 第二个24小时 胶体和晶体为第一个24小时的一半 水分补充仍为2000mL 晶体 胶体和水分应交替输入 心肺脑复苏 复苏三个阶段P69初期复

9、苏 基础生命支持 后期复苏 进一步生命支持 复苏后治疗 延续生命支持 初期复苏C A B程序首要措施 胸外心脏按压 100次 分 按压与通气 单人30 2 双人15 2按压深度 至少5cm 复苏药物首选药物 肾上腺素首选途径 气管 3 急 准 稳 快 全 基础生命支持识别心肺复苏 CPR ABC CAB 胸部按压 C compression 开放气道 A airway 人工呼吸 B breathing 除颤 心肺复苏 3 急 准 稳 快 全 1 胸外按压频率由2005年的100次 分改为 至少100次 分 2 按压深度由2005年的4 5cm改为 至少5cm 3 人工呼吸频率不变 按压与呼吸比

10、不变 4 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR 弱化人工呼吸 的作用 对普通目击者要求对ABC改变为 CAB 即胸外按压 5 除颤能量不变 但更强调CPR 6 肾上腺素用法用量不变 不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品 7 维持ROSC的血氧饱和度在94 98 8 血糖超过10mmol L即应控制 但强调应避免低血糖 9 强化按压的重要性 按压间断时间不超过5s 要点 心肺复苏 BLS CAB总结 急 准 稳 快 全 有力按 快速按 减少中断 避免过度通气 第五讲颈部及乳腺疾病 学习重点 1 掌握甲亢外科治疗的适应症 2 掌握甲亢术前准备及术后并发症处理 3 了解颈部包块的鉴别诊断 4

11、熟悉急性乳腺炎切开引流的时机和治疗原则 5 熟悉乳腺癌的临床表现和诊断要点 手术指征 1 中度以上原发性甲亢 药物治疗无效或复发 2 继发性甲亢 3 高功腺瘤 4 腺体较大有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿 5 有恶变征兆者 6 妊娠早期甲亢 术后并发症 术后呼吸困难和窒息 出血 喉头水肿 气管塌陷 痰液阻塞 双侧喉返神经损伤 甲状腺危象 表现 术后12 36小时内高热 心悸烦燥 谵妄昏迷 呕吐腹泻 最终死亡 处理 降温 吸氧 碘剂 激素 镇静剂 大量葡萄糖溶液 利血平 洋地黄制剂 乳腺触诊 重点了解乳房有无肿块及其性质检查时用手指掌面循序轻扪乳房内上 外上 包括角状突出 外下 内下 中央 乳头 乳

12、晕 各区 禁忌用手指抓捏乳房组织区域淋巴结 概念 酒窝征 橘皮样变化见238乳腺炎原因乳癌好发部位外上象限 乳癌的TNM分期见240手术方有乳癌根治术 乳癌扩大根治术 改良乳癌根治术 全乳切除术 第六讲 胸部损伤与疾病 学习要点 1 熟悉肋骨骨折的诊断和处理 2 掌握三种气胸的特点 3 熟悉血胸的诊断和处理 4 了解肺癌的分型与诊断 5 熟悉早期食管癌和中晚起食管癌的临床表现 多根多处肋骨骨折 上下相连的两根以上肋骨同时有两处以上的骨折 局部胸壁特别是位于前壁者 因失去肋骨的支撑而软化 于吸气时伤处下陷 呼气时膨出 严重者可影响患者呼吸功能 称连枷胸 FlailChest 也称浮动胸壁或反常呼

13、吸 概念 三种气胸比较 少量中量大量血量1500mlX线片 损伤性血胸 示肋膈角消失 液面不高过膈顶 上界达肺门平面 小量血胸自行吸收中量血胸胸腔穿刺抽中 大量血胸胸腔闭式引流术凝固性血胸开胸血块清除术 小节 原发性支气管肺癌是肺部最多见的恶性肿瘤 男女发病率2 5 1 其发病与吸烟关系密切 按组织学可分为鳞癌 腺癌 小细胞未分化癌 大细胞未分化癌及细支气管 肺泡癌等五种类型 主要临床表现以刺激性呛咳 持续或短暂痰中带血或血痰 气急 呼吸困难及胸痛为主要症状 诊断以X线检查和纤维支气管镜下活组织检查价值较大 主要应与肺炎 肺结核 肺脓疡及纵隔恶性淋巴瘤相鉴别 目前肺癌的治疗方法仍以手术切除为主

14、的综合治疗 治疗的联合方式 小细胞肺癌选用化疗 放疗 手术 非小细胞肺癌则首选手术 然后是放疗和化疗 食管癌的临床表现 一 早期症状90 有症状 10 无症状 1 进粗硬食时有哽噎感 2 吞咽时食管内疼痛 3 吞咽时胸骨后闷胀 隐痛 4 食管内异物感 二 中晚期症状1 进行性吞咽困难 最典型及最突出的症状 与病理类型有一定的关系 缩窄型一最重 髓质型和蕈伞型 重 第七讲 腹外疝 学习要点 1 熟悉腹外疝的慨念 2 掌握各型腹外疝的特点 3 了解疝修补术的手术方式 4 掌握直疝与斜疝的鉴别诊断要点p286 腹外疝 易复性疝 要点 一定条件下疝内容物可自由出入 表现 一般无特殊不适 巨大者可有坠胀

15、和行走不便 难复性疝 A 要点 疝内容物被粘住不能完全回纳入腹腔 B 表现 常感下腹不适 胀痛稍重 嵌顿性疝 A 要点 疝内容物被卡住不能回纳入腹腔B 表现 疝块疼痛明显 疝块触痛明显 嵌顿如为肠管可有机械性肠梗阻的表现 几种特殊疝 滑疝 Richter瑞特疝 Littre里脱疝 逆行性嵌顿 第八讲 腹腔感染与腹部损伤 学习要点 1 掌握急性腹膜炎的临床表现 诊断及治疗原则 p293 295 2 熟悉腹膜炎的临床病理类型 3 掌握急性阑尾炎的临床表现 诊断及鉴别诊断 p299 301 4 掌握腹部损伤的诊断要点 5 熟悉常见内脏损伤的特征和处理 临床表现 症状腹痛最主要的临床表现剧烈 持续性

16、程度与病因 炎症轻重 年龄等有关以原发病灶处最严重 体格检查 腹部触诊腹膜炎标志性体征压痛 反跳痛 肌紧张为腹膜刺激征 判断损伤脏器 腹腔内出血 实质性脏器破裂出血性休克弥漫性腹炎 空腔脏器穿孔 实质脏器损伤的临床表现 腹腔内出血 腹痛 是否有放射到肩胛区呃逆腹肌紧张肠蠕动消失腹部膨隆腹部扣诊浊音Douglas窝的触痛 空腔脏器损伤的临床表现 腹膜炎表现疼痛呕吐肠蠕动消失肌卫 肌强直Douglas窝的触痛气腹表现肝浊音界消失血性胆汁 腹腔穿刺术 穿刺点 左右麦氏点 方法 侧卧位 常规消毒 9号以上注射针头 边抽边进 边抽边退 治疗 剖腹探查指征 1 腹痛和腹膜刺激征加剧 2 肠蠕动消失 腹胀加重 3 全身情况恶化 4 膈下游离气体 5 红细胞进行性下降 血压由稳定变为不稳定 6 腹腔穿刺吸出气体或不凝血液 第九讲 胃 肠疾病 学习要点 1 掌握胃 十二指肠溃疡的手术指征 p311 2 熟悉胃大部切除术后的常见并发症及处理措施 p313 3 熟悉胃癌的临床表现特点及扩散途径 4 掌握单纯性和绞榨性肠梗阻的鉴别 绝对手术指征 并发症 溃疡穿孔溃疡出血幽门梗阻胃溃疡的癌变 相对手术适应症 1