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1、第三章肺部感染性疾病 附属南华医院呼吸内科田科 第一节肺炎概述 定义 指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可由病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏及药物所致 流行病学 一 细菌性肺炎为常见病 二 肺炎发病率和病死率升高的原因 1 病原体变迁 2 人口老龄化 吸烟 伴有基础疾病和免疫功能低下3 HAP发病率增加 4 病原学诊断困难 5 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 6 部分人口贫困化加剧 病因 发生肺炎的决定性因素 病原体 宿主因素 病因 致病微生物理化因素免疫损伤过敏药物 病原体入侵途径 社区获得性肺炎 空气吸入血流播散邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸医院获得性肺炎 误吸胃肠道定植菌通过人
2、工气道吸入环境中的致病菌 发病机制 病理 正常的呼吸道防御机制 隆突以下呼吸道保持无菌 正常呼吸道免疫防御机制 咳嗽反射 纤毛 粘液系统 巨噬细胞 病原体下呼吸道充血 水肿纤维蛋白渗出 细胞浸润一些病原菌可致坏死空洞 多数肺炎愈后结构和功能完全恢复 分类 按解剖分类 大叶性肺炎 肺泡性肺炎 小叶性肺炎 支气管性肺炎 间质性肺炎 分类 按病因分类 细菌性肺炎病毒性肺炎非典型病原体所致肺炎真菌性肺炎其它病原体所致肺炎理化因素所致肺炎 放射性肺炎 化学性肺炎 类脂性肺炎 分类 按患病环境分类 社区获得性肺炎医院获得性肺炎特殊命名 呼吸机相关性肺炎 VAP 卫生保健相关性肺炎 HCAP 免疫抑制相关性
3、肺炎 社区获得性肺炎 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 诊断依据 呼吸道症状发热体征血常规异常X线检查有阴影排他 病原体的特点 常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫兰汉菌 金葡菌 军团菌 支原体 衣原体 病毒等细菌学特点 G 菌多 耐药菌少 医院获得性肺炎 HAP 医院内肺炎 NP 患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院48小时后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 诊断依据 同CAP 无感染高危因素患者常见致病菌 肺 流 金 大 克等有感染高危因素患者常见致病菌 金 绿 肠 克 病原体的特点 病原学
4、诊断 1 常见病原体 需氧G 杆菌 流感杆菌 绿脓杆菌 肠杆菌 不动杆菌等 肺炎链球菌 真菌 金葡菌 MRSA 表葡菌 MRSE 2 特点 G 杆菌多 耐药菌多 混合感染多 病死率高 临床表现 症状 全身症状呼吸道症状体征 诊断 三部曲 确诊肺炎确定病原体评估严重程度 一 明确肺炎诊断 临床诊断依据1新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 2发热 3肺实变体征和 或 湿性罗音 4 10 109 或 4 109 伴或不伴核左移 5胸部 线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染
5、性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 二 确定病原体 1 痰2 经纤支镜或人工气道吸痰3 防污染毛刷4 支气管肺泡灌洗液5 经皮细针抽吸6 血 胸腔积液培养7 肺组织检查及培养8 尿抗原试验 三 评估严重程度 决定肺炎严重性的三个主要因素 局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度危险因素 1 病史 年龄 基础疾病 相关因素2 体征 R P BP T 意识障碍 肺外感染 3 实验室检查 血常规 动脉血气 肾功能 血浆白蛋白 血培养 内环境失衡 凝血功能 脓毒症 4 影像学检查 CAP入院治疗标准 住院治疗标准 满足下列标准之一 尤其是两种或两
6、种以上条件并存时 建议住院治疗 1 年龄 65岁 2 存在以下基础疾病或相关因素之一 COPD 糖尿病 慢性心 肾功能不全 恶性实体肿瘤或血液病 获得性免疫缺陷综合征 吸人性肺炎或存在容易发生吸入的因素 近1年内曾因CAP住院 精神状态异常 脾切除术后 器官移植术后 慢性酗酒或营养不良 长期应用免疫抑制剂 CAP入院治疗标准 3 存在以下异常体征之一 呼吸频率 30次 min 脉搏 120次 min 动脉收缩压 90mmHg 体温 40 或 35 意识障碍 存在肺外感染病灶如败血症 脑膜炎 CAP入院治疗标准 4 存在以下实验室和影像学异常之一 WBC 20 x109 L或50mmHg 血肌酐
7、 106 mol L或血尿素氮 7 1mmol L 血红蛋白 90g L或红细胞压积 30 血浆白蛋白 25g L 有败血症或弥漫性血管内凝血 DIC 的证据 如血培养阳性 代谢性酸中毒 凝血酶原时间 PT 和部分凝血活酶时间 APT 延长 血小板减少 X线胸片显示病变累及1个肺叶以上 出现空洞 病灶迅速扩散或出现胸腔积液 CAP病情严重程度的评价方法 主要包括CURB 65及肺炎严重指数 PSI 这两种评分体系 疾病严重程度评分 如CURB 65标准 意识模糊 呼吸频率 低血压 65岁 或预后模型 如PSI 可用于确定哪些CAP患者可进行门诊治疗 PSI标准依据死亡风险将患者分为5个等级 其
8、预测死亡率的能力已被多个研究所证实 根据PSI标准 级死亡风险的患者应在门诊治疗 级风险者应留观或短期住院治疗 级风险者则应住院治疗PSI标准评分是基于有无增加死亡风险的病史 而CURB 65标准则是直接针对现存疾病 肺炎可能恶化现存疾病 如阻塞性肺病 缺血性心衰 糖尿病 而这些疾病本身可能需要住院治疗 此外 若存在罕见疾病 如神经肌肉或镰状红细胞病 可能需要住院 但并不影响PSI评分 最新修订的BTS标准 CURB 65评分 BTS标准最早成于1987年 后经多次修定 最新修订的BTS标准包括5个易测因素 意识模糊 经一种特定的精神检测证实 或患者对人物 地点 时间的定向障碍 BUN 7mm
9、ol L 20mg dL 呼吸频率 30次 min 低血压 收缩压 90mmHg 或舒张压 60mmHg 年龄 65岁 取其首字母缩写即为CURB 65 CURB 65评分0 1分的患者应门诊治疗 2分者应住院治疗 3分者则需进入ICU 其简化版 CRB 65 无需检测BUN 适于基层个体执业者 CURB 65 意识障碍 对人 地点 时间的定向力障碍 氮质血症 尿素氮 7mmol l 呼吸频率 30次 分 低血压 收缩压 90mmHg 舒张压 60mmHg 年龄 65岁 其中每一项达到标准得1分 0 1分患者可以在门诊治疗 2分以上的患者需要住院 而3分以上的患者可能需要在ICU治疗 PSI评
10、分美国肺炎预后研究组 PSI评分包括的项目较多 主要根据患者年龄 合并症 查体以及生化检查等 共有20个条目 每个条目设置的分数不同 将所有条目得分相加 总分按 51 51 70 71 90 91 130 130 分为I V级 I II级可以门诊治疗 III级需要观察 IV级以上需要住院治疗 由于CURB 65评分直接与CAP病情严重程度相关 随着评分的增高 患者死亡率显著增高 同时其条目设置简单 在急诊等地应用便捷 因此应得到更为广泛的采用 而PSI评分较多关注患者的合并症 与肺炎严重程度相关性不强 同时因条目复杂 不适用于门 急诊等机构 PSI评分系统美国肺炎预后研究组 PORT 危险分数
11、的等级 PSI标准的使用 使用PSI标准时 应综合考虑各种主观和客观因素 将低死亡风险的患者收入院治疗的原因有 1 肺炎本身的并发症 2 患者的潜在疾病恶化 3 患者不能口服药物或无法进行门诊管理 4 多个因素评分恰在界值之上或稍下 当肺炎并发动脉血氧饱和度 90 或动脉血氧分压 PaO2 60mmHg时 被认为是 级死亡风险患者住院治疗的独立指征 此外 PSI标准低死亡风险 级 的患者发生休克 共病失代偿 渗出性胸膜炎 持续不能口服治疗 社会问题 患者生活不能自理 无人照顾 对经验性抗生素治疗无反应等 也应住院治疗 其他需要住院的医学或心理社会因素包括 顽固性呕吐 注射药物滥用 严重的心理疾
12、病 无家可归 整体功能状态差 认知功能障碍 IDSA ATS指南中CAP病情严重程度评估 主要包括CURB 65和肺炎严重指数 PSI 两种评分体系 但孰优孰劣尚不清楚 CURB 65评分条目简单 直接与CAP病情严重程度相关 急诊应用方便 PSI评分条目复杂 不适用于门诊和急诊 目前 对于符合两个主要标准即气管插管机械通气和需要使用升压药物的感染性休克肺炎患者 可确诊为重症CAP 也是收入重症监护室 ICU 的绝对指征 此外 符合3项以上重症肺炎次要标准的患者也需收入ICU 我国指南未分主 次要标准 凡出现7项中任何1项或以上者都可被诊断为重症肺炎 其中仅 氧合指数 300 和 X线胸片显示
13、双侧或多肺叶受累 入院48小时内病变扩大 50 与IDSA ATS指南中的相应项目有所不同 考虑到我国国情 指南定义重症肺炎的标准应放宽一些 重症肺炎的诊断98年版我国CAP指南 1意识障碍 2呼吸频率 30次 3 2 60 2 2 300 需行机械通气治疗 4血压 90 60 5胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院48 内病变扩大 50 6少尿 尿量 20 或 80 4 或急性肾功能衰竭需要透析治疗 重症肺炎诊断标准2006年版 重症肺炎诊断标准 出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎 需密切观察 积极救治 有条件时 建议收住ICU治疗 1 意识障碍 2 呼吸频率 30次 min 3 Pa0
14、2 60mmHg Pa02 Fi02 300 需行机械通气治疗 4 动脉收缩压 90mmHg 5 并发脓毒性休克 6 X线胸片显示双侧或多肺叶受累 或人院48h内病变扩大 50 7 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗 严重社区获得性肺炎的标准美国成人社区获得性肺炎管理指南美国传染病协会与美国胸科学会联合签发 2007年 次要标准呼吸频率 30次 minPaO2 FiO2 250多个肺叶浸润意识模糊 定向障碍尿毒血症 BUN 20mg dL 白细胞减少 白细胞计数 4000个 mm3 血小板减少 血小板计数 100000个 mm3 低体温 深部体温 3
15、6 低血压 须进行积极的液体复苏主要标准有创性机械通气感染性休克 须使用血管升压类药物注 BUN为尿素氮 PaO2 FiO2为动脉氧分压与吸入氧浓度之比 WBC为白细胞a其他应考虑的标准有 低血糖 非糖尿病患者 急性酒精中毒或酒精戒断综合征 低钠血症 不明原因的低谢性酸中毒或乳酸水平升高 肝硬化 无脾症b需进行无创性通气可替代呼吸频率 30次 min或PaO2 FiO2 250c感染是其唯一原因 鉴别诊断 1 肺结核2 肺癌3 急性肺脓肿4 肺血栓5 其它 治疗 1 抗感染 经验性治疗目标性治疗 病原体治疗 2 痰液引流3 支持治疗 维持水电解质 酸碱平衡 CAP抗菌药物的选择 1青壮年 无基
16、础疾病患者 常见病原体 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择 大环内酯类 青霉素 第一代头孢菌素 新喹诺酮类 如左氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星等 2老年人或有基础疾病患者 抗菌药物选择 第二代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 或联合大环内酯类 新喹诺酮类 3需要住院患者 抗菌药物选择 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单用 或联合大环内酯类 新喹诺酮类或新大环内酯类 青霉素或第一代头孢菌素 联合喹诺酮类或氨基糖苷类 4重症患者 抗菌药物选择 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类 或前二者之一联合大环内酯类 碳青霉烯类 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类 的抗菌治疗 经验性治疗 1 轻 中症 常见病原体 肠杆菌科细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 等 抗菌药物选择 第二 三代头孢菌素 不必包括具有抗假单孢菌活性者 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类 2 重症 常见病原体 铜绿假单胞菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 不动
