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1、泌尿系结石患者的护理 外一科 皮小娅 泌尿系的组成 泌尿系结石的概述 结石是泌尿系统的常见病 其中肾和输尿管结石称为上尿路结石 膀胱和尿道结石称为下尿路结石 以上尿路结石多见 一 泌尿系结石病因 二 泌尿系结石的临床表现 三 泌尿系结石的治疗 四 经输尿管镜气压弹道碎石术后的护理 五 经皮肾镜取石术术前 术后的护理 学习目标 六 出院指导 一 泌尿系结石的病因 1 性别和年龄 男性大于女性 25 40岁多见 2 职业 高温作业 飞行员 医生 办公室人员3 地理环境 山区 沙漠 热带干燥地区或水质中含钙高地区 在我国南方 北方4 饮食和营养 低蛋白饮食 进食动物蛋白过多 精制糖多 纤维少者5 水
2、分的摄入量6 泌尿系统局部因素 尿路梗阻 泌尿系感染 细菌 坏死组织 脓块 长期留置尿管 二 泌尿系结石的临床表现 上尿路结石 临床表现 下尿路结石 临床表现 一 上尿路结石 临床表现 上尿路结石主要的典型的临床表现 血尿与疼痛 肾和输尿管结石 主要表现为与活动有关的肾区疼痛和血尿 其程度与结石的部位 大小 活动与否及有无损伤 感染 梗阻有关 结石引起严重肾积水时 可触到增大的肾脏 继发感染或肾积脓时 可有发热 畏寒 寒颤等全身症状 也可有膀胱刺激征 双侧上尿路完全梗阻时 可致无尿 疼痛疼痛可分为钝痛和绞痛两类钝痛 肾结石 钝痛是由于尿路不全梗阻引起 常位于脊肋角 腰部和腹部 活动或劳动可促使
3、疼痛发作或加重 肾绞痛是输尿管急性完全性梗阻表现 为刀割样阵发性剧烈绞痛 病人辗转不安 面色苍白 冷汗 甚至休克 伴随恶心呕吐 当输尿管中段梗阻时 疼痛放射至中下腹部 右侧极易与急性阑尾炎相混淆 结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处可有膀胱刺激征 男性病人有尿道或阴茎头部放射痛 一 上尿路结石 临床表现 1 膀胱结石的表现 主要是膀胱刺激症 如尿频 尿急和排尿终末疼痛 典型症状为排尿突然中断并感疼痛 变换体位又能继续排尿 2 尿道结石的表现 表现为排尿困难 点滴状排尿及尿痛 甚至造成尿潴留 二 下尿路结石 临床表现 辅助检查 实验室检查尿常规检查 尿细菌培养 生化检查影像学检查B超泌尿系平片
4、能发现95 以上的结石排泄性尿路造影是诊断的最重要手段 阴性结石表现为充盈缺损 其意义为确定结石的数目 部位 大小及形态 了解上尿路的形态及肾功能情况 为选择治疗提供依据 CT对X线不显影的尿酸结石可以确诊膀胱镜检查最可靠的方法 一 非手术治疗 适用于结石小于0 6cm并光滑 无尿路梗阻 无尿路感染90 的表面光滑 直径小于0 4CM的结石可自行排出 大量饮水 加强运动 跳跃运动 调整饮食 调节尿pH值药物治疗 解痉止痛药 间苯三酚 曲马多 度冷丁 黄体酮 中医中药 金钱草 三 泌尿系结石的处理原则 二 体外冲击波碎石 ESWL 适应症 用于直径小于2CM 输尿管通畅 肾功能良好的上尿路结石结
5、石 肾和输尿管结石的首选方法 禁忌症结石远端尿路梗阻 妊娠 出血性疾病 严重心脑血管疾病 安置心脏起搏器者 急性尿路感染者 育龄女性输尿管下段结石 过度肥胖 再次治疗间隔时间不少于7日 三 泌尿系结石的处理原则 1 非开放手术 1 输尿管镜取石或碎石术 2 经皮肾镜取石或碎石术 2 5cm的肾盂 肾盏结石PCNL 3 膀胱镜取石或碎石术 4 其他 超声或弹道气压碎石取石 泌尿系结石的处理原则 三 手术治疗 二 开放手术1 输尿管切开取石术2 肾盂切开取石术3 肾窦肾盂切开取石术4 肾实质切开取石术5 肾部分切除术6 肾切除术 各类治疗泌尿系结石技术对比表 一 术前护理 护士应在手术前向病人解释
6、腔内手术的基础知识与开放性手术的区别 优点 术中体位 麻醉方式 主要不适及术后注意事项等 并把临床成功的病例讲解给患者 从而使病人尽量做到思想放松 充分休息 以最佳的心理状态接受手术 四 输尿管镜下气压弹道碎石术的护理常规 二 术后护理 1 生命体征的观察术后患者去枕平卧6h 常规监测BP P R每小时一次 正常稳定后改Q4h 监测12小时正常稳定后停测 2 引流管的护理 1 尿管的护理 妥善固定导尿管 持续开放导尿管 鼓励患者多饮水 保持会阴部清洁卫生 术后留置导尿管时间为3 5天 待膀胱内充满尿液时拔管 拔管后即让患者排尿 2 置双 J 管的护理 留置 J 管时间视术中情况决定 一般4周左
7、右拔管 评估患者腰部是否酸胀不适 有无膀胱刺激症状与血尿等情况 鼓励患者多饮水及时排尿 保持大便通畅 避免剧烈咳嗽等腹压增高的因素 观察尿量与尿液颜色 由于经皮肾镜碎石术是一项新技术 患者对此手术缺乏认识 常存在怀疑 恐惧等心理 护士应根据患者的文化程度 通过文字资料 图片等多种途径与患者交流 耐心向患者讲解手术方式 优越性 安全性 预期效果 强调该术式为微创手术 术后恢复快 同时向其介绍手术医生 并由已接受该项技术治疗已康复的患者做现身说法 消除患者对手术恐惧感 增强其对手术成功的信心 从而积极配合治疗与护理 特别紧张的病人可以建议医生晚上给病人服用安眠药 以最佳的心态接受手术治疗 1 心理
8、护理 五 经皮肾镜取石术术前的护理 2 体位训练患者在手术过程中分别采取截石位和俯卧位 指导患者练习这两种体位 特别是俯卧位的适应性训练 由于复杂性结石取石时间较长 需1 3h 所以 可以先从30min开始训练 再延至45min 1h 2h 3h 3 常规准备1 检查血尿常规 电解质 肝肾功能 出凝血时间 血糖化验及胸片 心电图 了解重要器官功能 掌握手术指征 2 常规行B超检查 腹部平片 静脉肾盂造影检查 必要时行逆行插管造影检查明确结石部位 结石造成尿路梗阻的程度 结石以上积水程度及肾脏功能状况等 3 了解患者是否服用阿司匹林等抗凝药 若有应在术前2周停药 对有吸烟史的老年患者做肺功能检查
9、 高血压 糖尿病病人应将血压 血糖控制在正常范围内 六 经皮肾镜取石术术后护理 全麻或者持续硬膜外麻醉术后护理常规 严密观察生命体征 术后24h内严密观察生命体征变化 监测血压 脉搏 呼吸 血氧饱和度 嘱病人卧床休息24h 48h 第3天可根据患者情况可给予床上活动 半卧位 翻身等 在锻炼过程中 应根据患者病情 性质 适应能力循序渐进 以患者不感到疲劳和疼痛为适度 密切观察肾造瘘处敷料 肾造瘘管及留置尿管引流液的颜色 性状 量 如发现引流液颜色鲜红 量多 则考虑肾内出血 及时报告医生处理 1 一般护理术后24 48h注意生命体征的改变 尤其是血压的波动 警惕出血的发生 术后平卧6h后可侧卧或半
10、卧位 以利于引流 术后绝对卧床3d 无明显出血即可适当下床活动 若有出血 延长卧床时间 协助患者采取舒适体位 可做适当的床上运动 指导患者有效咳嗽及深呼吸 防止术后卧床引起肺部感染 卧床时应保持皮肤及床单干燥 清洁 每2h翻身一次 预防压疮发生 密切观察患者疼痛情况 遵医嘱给予镇痛剂以减轻疼痛 一般术后6h内给予镇痛剂可极大地减少术后整个过程的疼痛 六 经皮肾镜取石术术后护理 2 引流管护理 1 导尿管的护理 妥善固定 保持引流通畅 每天更换引流袋一次 严格执行无菌操作 引流袋位置不可高于耻骨联合水平 防止逆行感染 持续开放尿管以减轻膀胱内压力 减少膀胱内尿液反流至肾盂引起腰部不适以及麻醉后引
11、起的排尿困难 术后定时挤捏尿管 有利于小血块的排出 防止尿管堵塞 每天严密观察记录引流液的量 颜色及性状 出现血尿或尿量 40ml h 应及时处理 保持会阴部清洁卫生 每日用碘伏棉球清洁尿道外口2次 术后5 7天拔管 鼓励患者多饮水 每日饮水量在2000ml以上 除日间饮水外 每夜加饮1次水效果较好 成人每24h尿量应大于2000ml 以达到自行冲洗尿道的目的 有尿意即排 勿憋尿 拔管前练习膀胱收缩功能 六 经皮肾镜取石术术后护理 六 经皮肾镜取石术术后护理 2 肾造瘘管护理 防止肾造瘘管脱落 妥善固定各条引流管 引流袋位置不得高于床平面 活动时不得高于造瘘口平面 防止管腔受压或引流液逆流 观
12、察引流液的颜色 性质 量并作记录 嘱患者术后卧床休息 至引流液颜色转清后再逐渐开始活动 肾造瘘管一般留置5 7天 等尿液颜色逐渐转清 如无不适即可拔除肾造瘘管 保持肾造瘘口敷料干燥清洁 3 并发症观察与护理 1 出血 术后出血是PCNL最常见并发症 轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致 出血多时主要表现为血压低 脉搏快 肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多 应密切观察生命体征 观察造瘘管及导尿管引流液的颜色 性质 量及切口渗液 渗血情况 必要时可夹闭造瘘管 使血液在肾 输尿管内压力升高 形成压迫止血状态 达到止血目的 2 感染 遵医嘱使用敏感抗生素3 5d 嘱患者多饮水 以达到自
13、身冲洗的目的 同时保持肾内低压状态 保持留置导尿管及造瘘管的通畅 如导尿管阻塞予0 9 生理盐水冲洗 肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下冲洗 防止引流液倒流 3 周围脏器损伤 胸膜损伤 术后严密观察呼吸情况 有无胸痛 腹肌紧张 及时汇报医生处理 肠管穿孔 腹膜后血肿 多因穿刺损伤 术后注意观察腹部体征 有无腹痛 反跳痛 腹肌紧张等 4 尿外渗 主要表现为腰部胀痛不适 肾造瘘管引流量减少 肾周围漏尿 伴有发热 尿瘘多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致 因此 护理上要注意 术后注意保持肾造瘘管引流通畅 注意观察肾周围有无肿胀 敷料有无渗湿 患者有无腰部胀痛等症状 警惕尿外渗导致胸膜炎的发生 5 双J管移
14、位 术后放置双J管可充分引流肾盂尿液 使肾积水得以缓解 有利于吻合口愈合 但置管后患者易出现膀胱刺激征 腰痛等症状 护理上要耐心向患者解释出现不适的原因 留置双J管的意义及重要性 嘱患者多饮水 定时排尿 增加排尿次数 避免膀胱内压过高 可减轻不适感 同时不宜过早 过剧烈活动 防止双J管移位 4 饮食指导术后6h可进流质饮食 避免甜食及胀气食物 鼓励患者多饮水 每日饮水量不少于2000ml 增加尿量 以促进碎石的排出 起到内冲洗的作用 减少感染的机会 术后3天多食新鲜且营养丰富的含粗纤维的蔬菜及水果 保持大便通畅 大便困难时勿用力 宜用缓泻剂 以免引起血尿 双J管置入的作用 双J管放置位置 1
15、嘱患者注意休息 2个月内避免重体力劳动 每3个月内门诊复查一次B超 检查有无结石复发 2 注意多饮水 以增加尿量 降低尿中溶质的浓度 减少晶体沉积 每日尿量保持在2000ml以上 不憋尿 定时排尿 以防尿液反流 引起尿路感染 出院指导 3 根据结石成分调整饮食结构 草酸钙结石 告知患者忌食菠菜 茶 巧克力 各种干果 草莓等 尿酸结石 忌食动物内脏和酒类 限食肉 鱼类 少食花菜 蘑菇 以碱化尿液 磷酸镁铵和碳酸钙混合结石 可服适量食醋 以酸化尿液 同时预防尿路感染 磷酸钙结石 不宜食南瓜子 咖啡 浓茶等 4 出院后逐渐增加运动量 避免过度活动或剧烈活动 避免四肢 腰部同时伸展及突然下蹲动作 避免
16、重体力活动 以防止双J管滑脱移位 如出现血尿 膀胱刺激症 可卧床休息 减少活动 症状可减轻或消失 如症状加重 及时返院就诊 留置双J管者 告知患者留管的常见不良反应及注意事项 通知患者1 2个月内拔管 德国技术ESWL体外冲击波碎石系统 瑞典EMS弹道碎石机 德国WOLF输尿管镜 经输尿管镜探查发现结石 经输尿管镜气压弹道碎裂取出结石 经皮肾镜微创手术穿刺 术中发现结石 经皮肾镜手术碎裂取出结石 术后留置肾造瘘管 德国技术ESWL体外冲击波碎石系统 经皮肾镜术后切口恢复 外一科诊疗范围 我科目前主要开展了消化系统疾病 乳腺疾病 甲状腺疾病及部分血管外科疾病 泌尿系统结石 泌尿系统肿瘤 前列腺疾病等 肝癌 胆管癌 胰腺肿瘤 肝胆 胰腺系统结石 炎症等疾病的诊治工作 特色技术 我科通过引进先进的设备 以我科专家团队为依托 开展各种微创手术 主要有 电视腹腔镜疝修补 胆囊切除 阑尾切除手术 输尿管镜下气压弹道碎石术 经皮肾镜穿刺碎石术 经尿道前列腺电切术 体外震波碎石等 亦可开展结肠 直肠肿瘤 乳腺癌 甲状腺癌 胃癌 肝癌 胆管癌 胰腺癌切除术等重大手术 手术效果好 复发率低 外一科医生办公
