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1、内蒙古自治区肿瘤医院 INEER MONGOLIA CANCER HOSPITAL 内蒙古医科大学附属人民医院 THE AFFILIATED PEOPLE S HOSPITAL OF INNER MONGOLIA MEDICAL UNIVERSITY 放射治疗在非小细胞放射治疗在非小细胞肺癌治疗中的作用肺癌治疗中的作用 放疗科放疗科 斯斯琴高娃琴高娃 提纲 肺癌的流行病学肺癌的流行病学 早期非小细胞肺癌的立体定向放疗早期非小细胞肺癌的立体定向放疗 非小细胞肺癌的术后放疗非小细胞肺癌的术后放疗 局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 晚期 晚期 IVIV期 非小细胞肺癌的姑
2、息放疗期 非小细胞肺癌的姑息放疗 新技术在肺癌放射治疗的进展新技术在肺癌放射治疗的进展 纲要 肺癌的流行病学 早期非小细胞肺癌的立体定向放疗早期非小细胞肺癌的立体定向放疗 非小细胞肺癌的术后放疗非小细胞肺癌的术后放疗 局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 新技术在肺癌放射治疗的进展新技术在肺癌放射治疗的进展 肺癌的流行病学 肺癌的流行病学 非小细胞肺癌的放射治疗非小细胞肺癌的放射治疗 肺癌的放射治疗包括如下方面 肺癌的放射治疗包括如下方面 期NSCLC的根治性放射治疗 NSCLC的术后放射治疗 局部晚期NSCLC的放 化综合治疗 IV期NSCLC中放疗作用 I IV均在
3、不同治疗阶段需接受放疗 60 70 不同期别均需接受放疗 纲要 肺癌的流行病学肺癌的流行病学 早期非小细胞肺癌的立体定向放疗早期非小细胞肺癌的立体定向放疗 非小细胞肺癌的术后放疗非小细胞肺癌的术后放疗 局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 新技术在肺癌放射治疗的进展新技术在肺癌放射治疗的进展 可可手手术术术术治治疗疗疗疗I I期期NSCLCNSCLC的立体定向放疗的立体定向放疗 荷兰兰的前瞻性研究 Lagerwaard FJ et al Int J Radiat Oncol 2012 177例适合手术术治疗疗的I期NSCLC病人接受了SBRT 中位生存期61 5月 1
4、3 5年生存率分别为别为 94 7 84 7 和51 3 1 3年局部控制率分别为别为 98 和93 日本采用SBRT治疗疗I期NSCLC的多中心临临床应应用结结果 ASTRO 2013 共超过过2000例病人 放疗剂疗剂 量32 70Gy 3 12次 3年总总的生存率和疾病特异生存率分别为别为 72 和85 可耐受手术术病人的3年OS为为 78 不能耐受手术术病人的为为68 p 80I74 Nagata OnishiSBRT6579 50 91 IA76 SBRT vs Surgery 单单单单 纯纯纯纯 手手手手 术术术术 放放 疗疗 放射治疗成为早期NSCLC的另一 根治性治疗手段 放射
5、治疗在早期NSCLC治疗中的 地位的确立 是肺癌治疗进展 中 的一个里程碑 13 病例分享 纲要 肺癌的流行病学肺癌的流行病学 早期非小细胞肺癌的立体定向放疗早期非小细胞肺癌的立体定向放疗 III期非小细胞肺癌的术后放疗非小细胞肺癌的术后放疗 局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 新技术在肺癌放射治疗的进展新技术在肺癌放射治疗的进展 III期NSCLC分类 IIIa 0 T3N1或T4N0 1 IIIa 1 切除标本中最后病理证实N2转移 IIIa 2 术中确认单个N2淋巴结转移 IIIa 3 术前分期检查 纵隔镜 穿刺或 PET 诊断为单个或多个N2淋巴结转移 III
6、a 4 术前分期检查大块或固定N2淋巴 结转移 CT显示纵隔淋巴结短径 2cm 伴有 淋巴结胞膜外侵犯 有多组淋巴结转移和 或 组内多个小淋巴结转移灶 IIIb N3淋巴结转移 手术切除基本原则 术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计 划制定 肺叶切除以解剖性切除为首选 非解剖性切除 段切或楔形切除 切除要求 1 边界 2cm 或大于肿瘤直径 2 对N1 2要进行取样检 查 除非创伤风险增加明显 1 1 可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而 不能耐受肺叶切除不能耐受肺叶切除 2 2 周围型结节周围型结节 2cm 2cm 并至少满足以下条件之一 并至少满足
7、以下条件之一 a a 纯的 纯的AISAIS 原位腺癌 原位腺癌 b b CT CT上所见结节的上所见结节的 50 50 以上为毛玻璃样改变以上为毛玻璃样改变 c c 肿瘤倍增时间长 肿瘤倍增时间长 400 400天 天 N1N1和和N2N2淋巴结必须切除并标明位置 淋巴结必须切除并标明位置 N2N2清扫要求最少对清扫要求最少对3 3站纵隔淋巴结取样或行完全站纵隔淋巴结取样或行完全 淋巴清扫术 淋巴清扫术 病人选择的条件 完全切除 a 所有切缘 包括支气管 动脉 静脉 支气管周围 组织和肿瘤附近组织均为阴性 b 行系统性淋巴结清扫 必须包括六组淋巴结 其 中3组来自于肺内和肺门 3组来自于包括
8、隆突下的 纵隔淋巴结 c 淋巴结无结外侵犯 d 最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性 手术切除 不完全切除 a 切缘肿瘤残留 b 淋巴结结外侵犯 c 淋巴结阳性但不能切除 R2 d 胸膜腔或心包积液癌细胞阳性 不确定切除 所有切缘均阴性 但出现下列情况之一者 a 淋巴结清扫未达到上述要求 b 最高组纵隔淋巴结切除 但病理为阳性 c 支气管切缘为原位癌 d 胸膜腔冲洗液为阳性 术术后放疗疗不应应常规应规应 用于N2非小细细胞肺癌病人 原发肿发肿 瘤大小 淋巴结转结转 移度 淋巴链链阳性率以及肺门门淋巴结结有 无转转移等因素都影响着术术后放疗疗的价值值 对对于原发肿发肿 瘤 3厘米 淋巴结转结转
9、 移度 33 淋巴链转链转 移率 45 纵纵膈多站淋巴结转结转 移以及同时时伴有肺门门淋巴结转结转 移等高危因素 的病人 术术后放疗疗可获获益 分子生物学参数有可能会进进一步筛选筛选 出适当的病人进进行PORT 非小细胞肺癌非小细胞肺癌的的术后放疗术后放疗 非小细胞肺癌非小细胞肺癌的的术后放疗术后放疗 淋巴淋巴链链链链 Riquet et al Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010 不同站点的 两个淋巴结 和至少一条 淋巴管 有些仅包 括单站淋 巴结和相 连的两条 淋巴链 纲要 肺癌的流行病学肺癌的流行病学 早期非小细胞肺癌的立体定向放疗早期非小细胞肺癌的立
10、体定向放疗 非小细胞肺癌的术后放疗非小细胞肺癌的术后放疗 局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 新技术在肺癌放射治疗的进展新技术在肺癌放射治疗的进展 治疗原则 同步化放疗优于序贯 提高局部控制率和生 存 高证据 强烈推荐 若无法耐受同步化放疗 序贯化放疗优于单纯放疗 生存 高证据 强烈推荐 若无法耐受化放疗综合性治疗 一般情况差 伴内 科夹杂病 体重明显下降和 或病人意愿 单纯放 疗是标准治疗 高证据 强烈推荐 尽管临床上对大负荷肿瘤 通过诱导化疗来降低肿 瘤体积获得化放疗同步治疗机会 但无证据显示诱 导化疗能提高生存疗效 中等证据 强烈推荐 同步化放疗后巩固化疗能进一
11、步提高临床 疗效 但对于潜在转移风险大或同步期间化疗 未达到足量患者可以考虑应用巩固化疗 低级 别证据 强烈推荐 常规分割条件下 至少60G总剂量是需要 的 至少对于提高肿瘤局部控制是有价值的 高级别证据 强烈推荐 标准的放疗剂量60Gy 30F 中等级别证据 强烈推荐 常规分割条件下提高总剂量 并 无明显临床获益 中等级别证据 强烈推 荐 局部晚期NSCLC放化综合治疗 9 89 8 13 813 8 17 717 7 XRT Alone Chemo followed by XRT Concurrent Chemo XRT Choy 2004 局晚病例 大分割放疗病例分享 治疗前计划图 将肿
12、瘤分成三个靶 区 1 肿瘤区 GTV T 3Gy bid 2 左侧肺门淋巴结 GTV N 2 5Gy bid 3 左侧下肺门 CTV N 2Gy bid 连续照射5天评价 双肺V20实际照射 约为9 第一阶段 我们身边一位专家的父亲 剂 量 雕 刻 肿 瘤 分 区 患者结束第一阶段 放疗后出现肺不张 和少量胸水 观察 治疗并行PET CT 检查 根据PET勾画靶区 肿瘤区 GTV T 3 8Gy 5次 左侧肺门 GTV N 3 0Gy 5次 第二阶段 专家姓乔 病例分享 治疗总结治疗总结 治疗前 治疗中 治疗后 纲要 肺癌的流行病学肺癌的流行病学 早期非小细胞肺癌的立体定向放疗早期非小细胞肺癌
13、的立体定向放疗 非小细胞肺癌的术后放疗非小细胞肺癌的术后放疗 局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 晚期 晚期 IVIV期 非小细胞肺癌的姑息放疗期 非小细胞肺癌的姑息放疗 新技术在肺癌放射治疗的进展新技术在肺癌放射治疗的进展 放疗在转移性肺癌中的作用 u脑转移 u骨转移 u肝转移 u其他部位转移 小结 早期可以手术的SABR手术外另一选择 术后放疗 PORT 价值 R1 2 N0 2均有价值 R0 N2有价值 III期不可手术或有手术禁忌患者同步放化疗为标 准治疗 晚期患者中价值 单发或少发性脑转移 SRS是核心 影像技术和计算机技术的进步为 精确放射治疗的实现 提供
14、可能 34 影像技术和计算机技术的进步 为精确放射治疗的实 现 提供可 能 影像诊断技术的发展 CT MRI PET CT 新技术在肺癌放射治疗的进展 IMRT调强放疗 近10年 IGRT图像引导放疗 近5年 DGRT剂量引导放疗 自适应放疗 刚开始 38 39 屏气技术举例 Elekta ABC 40 四维CT影像技术 呼气 吸气 螺旋开始 时相 由吸转呼呼气末由呼转吸由吸转呼 呼气 吸气 螺旋开始 呼吸曲线 床位 41 影像引导放射治疗技术 IGRT 40对叶片 MLC KV级X射 线球管 KV级探测 器阵列 MV级探测 器阵列 42 在线校正 影像匹配 43 在线校正 肺部肿瘤配准 小小 结结 u放疗在各期别NSCLC治疗中具有重要作用 u肺癌放疗理念 剂量雕刻 获得显著进步 u新技术应用为治疗疗效提高带来可能 u放疗联合化疗及靶向治疗值得进一步研究
