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1、外一科护理查房 病例分析 基本情况 姓名 何锡英性别 女年龄 74岁民族 汉族职业 离退休婚姻状况 已婚出生地 马鞍山入院时间 2016 7 610 05主诉 摔伤致左髋部疼痛肿胀活动受限2小时余 病史介绍 患者因 摔伤致左髋骨疼痛肿胀受限2小时余入院查体 T36 5 P80次 分R19次 分Bp130 70mmHg现病史 患者2余小时前行走时不慎摔倒 时患者臀部最先着地 患者顿感疼痛无法站立 时患者无意识障碍 无昏迷 无大小便失禁 他人将其救起后急送至我院急诊科 摄X片示 左股骨粗隆间粉碎性骨折 门急诊遂拟 左股骨粗隆间骨折 病程中患者无意识障碍 无昏迷 无大小便失禁 既往史 平素健康状况一
2、般 疾病史 有高血压 糖尿病 陈旧性脑梗病史多年 血糖 血压指标控制尚可 传染病史 否认 预防接种史 不详 手术外伤史 否认 输血史 否认 药物过敏史 否认 个人史 经常居留于原籍 无地方流行病 无寄生虫疫水接触史 无冶游史 无烟酒等不嗜好 婚育史 已婚 已育 已绝经 配偶及儿子一女体健 家族史 否认家族性遗传病史 入院诊断 1 左股骨粗隆间粉碎性骨折2 L5椎体楔形变3 高血压4 2 型糖尿病5 陈旧性脑梗补充诊断 抑郁症诊断来源 凝血系列心电图肝功能血常规 血型下肢血管彩超等影象学检查 X线检查 CT等 护理简述 7月8日骨科预定于7月11日在麻醉下行左股骨粗隆间骨折透视下PFNA内固定术
3、 7月10日患者躁动 胡言乱语症状 BpP121次 分 请心内科会诊后 予以镇定 降压药服用后缓解 家属告知患者长期服用抗抑郁药 7月11日暂停手术 患者嗜睡 不易唤醒 遂请神经科 精神科会诊 7月13日患者在全麻下行左股骨粗隆骨骨折透视下PFNA术 术后平车入ICU 予以重症监护 气管插管 人工机械通气 抗感染 肺保护 抗凝等对症治疗 7月14日急查血淀粉酶417IU 生化 甘油三酯1 31mmol L 考虑急性胰腺炎 给予禁食及水 胃肠减压 抑酸 抑酶 抗感染治疗 7月15日复查血淀粉酶154IU 较前下降 继续给予禁食及水 胃肠减压 抑酸 抑酶 抗感染治疗 同时给予经鼻置入空肠营养管 实
4、施肠内营养 7月20日查血淀粉酶189IU 左股骨粗隆间粉碎性骨折内固定术后 急性胰腺炎 转入外一科继续治疗 生命体征T36 9 P90次 分R20次 分Bp180 96mmHg 臀部有红疹 医嘱 1 二级护理 2 q1h心电监护 体温检测 3 留置导尿 会阴护理 4 血糖监测 q4h 5 抗感染 补液 6 抑酸 7 降压 8 鼻饲营养 9 翻身q2h 化验检查 生化检查 白蛋白33g l 35 55 胆碱酯酶2555IU L 4200 12000 r 谷氨酰转氨酶68IU L 0 40 尿素氮1 78mmol L 2 7 5 肌酐21umol L 50 142 尿酸68umol L 90 4
5、20 血糖16 23mmol L 3 5 6 8 钠131mmol L 135 145 氯95mmol L 100 111 钙1 93mmol L 2 2 3 磷0 66mmol L 0 83 1 48 c反应蛋白38 50mg L 0 8 影像资料 一 疾病的相关知识 解剖病因临床表现骨折分型治疗护理重点 1 股骨粗隆骨折 是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折 包括粗隆间骨折 大粗隆 小粗隆骨折 其中最常见的为粗隆间骨折 2 粗隆间骨折的常见原因 骨折多为间接外力引起 下肢突然扭转 跌倒时强力内收或外展 或受直接外力撞击均可发生 因局部骨质疏松脆弱 骨折多为粉碎性 老年人骨质疏松 当下肢突然扭
6、转 跌倒等均易造成骨折 骨折病人的评估 病史 受伤经过 急救处理措施外力的性质 大小 方向全身表现1 休克2 体温异常3 合并损伤 局部症状与体征 一般症状 局部肿胀与瘀斑疼痛与压痛功能障碍骨折专有体征 局部畸形反常活动骨擦音或骨擦感 股骨粗隆间骨折诊断依据 1 有外伤史 2 上述临床症状和体征 疼痛 压痛 外旋畸形等 3 X线摄片可见骨折 股骨粗隆间骨折分型 股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折多见于老年人属于关节囊外骨折很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 转子间骨折常用分类 Evans 型骨折的骨折线由小转子向上外方延伸 型为逆向斜行骨折 主要骨折线由小转子向外下方延伸 股骨粗隆间骨折治疗 骨折
7、治疗目的是防止发生髋内翻畸形 具体治疗方法应根据骨折类型 移位情况 患者年龄和全身情况 分别采取不同方法 1 牵引疗法2 闭合经距多根斯氏针内固定3 钉 板类内固定4 Ender钉固定5 Gamma钉固定6 外固定架固定7 PFNA钉固定等 间接复位 PFNA内固定 影像资料 护理问题及护理措施 术前 P1疼痛 与骨折有关I11 给予患者正确体位2 心理疏导 指导放松的技巧分散注意力3 保持病房环境安静 操作时作轻柔4 适度调节病房的光线亮度 避免刺激5 适当应用镇痛药物 纠正牵引位置O1患者主诉疼痛较前缓解 护理问题及护理措施 P2生活自理缺陷 与活动障碍有关I21 四送 至床头2 协助患者
8、洗漱 进食 床上大小便等生活护理3 将患者的生活用品放于易取处方便取用4 了解患者生活习惯 尽可能满足所需O2患者生活一直得到护士协助 护理问题及护理措施 P3有皮肤完整性受损的可能 与体位受限有关I31 予气垫床使用2 保持床单位平整干燥3 协助患者抬臀 防长期受压4 按摩骨突处2次 日5 加强巡视 严格交接班6 鼓励患者加强营养 增强机体抵抗力O3患者目前未发生皮肤完整性受损 护理问题及护理措施 p4焦虑 与担心家人及预后有关I41 了解患者焦虑的原因 与患者加强沟通给予心理疏导2 向患者及家属介绍医院医疗水平和成功案例 并介绍目前患者的病情及预后效果 以消除患者的紧张及担忧3 做好家属工
9、作 给予患者亲情支持O4患者焦虑好转 护理问题及护理措施 术后 P5知识缺乏 缺乏术后注意事项I51 告知患者及家属术后 6小时内禁食水 6小时内去枕平卧 头偏一侧 2 给予患者正确的体位 并告知家属正确的体位 平卧 骨盆方正 患肢膝下垫软枕 抬高患肢20 30 两膝间置软枕 保持患肢外展中立位3 交待患者身上的各个导管 以及防脱管注意事项4 氧流量以2 3L min 护理问题及护理措施 5 心电监护仪是监测患者术后6小时的血压 心率 呼吸 血氧饱和度 家属不能随意调节6 饮食指导 指导患者术后当日6小时后进食清淡 易消化 营养丰富的半流质 从术 后第1日起逐渐进食高热量 高蛋白 高钙 低盐低
10、脂 且容易消化的食物 鼓励多饮水 多食新鲜的水果蔬菜O5患者及患者家属了解了注意事项 护理问题及护理措施 P6潜在并发症 下肢深静脉血栓行成I61 观察患肢远端血运 温度 颜色 肿胀程度 感觉及运动情况 发现异常及时告知医生2 告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成 其危害性及预防措施 加强功能锻炼及抗凝药物的使用3 告知功能锻炼的目的 重要性及正确方法 防止下肢深静脉血栓形成 4 遵医嘱用抗凝药物肝素钙 并观察药物疗效及副作用 观察切口是否有出血 皮肤粘膜是否有出血点O6患者目前无下肢深静脉血栓形成 护理问题及护理措施 P7潜在并发症 髋内翻I71 向患者说明保持正确体位的重要性和必要性2 保
11、持患肢外展 中立位 切忌内收3 骨盆方正 必要时给与双下肢牵引4 避免过早离拐 术后12周X线片检查骨折已坚固愈合方可弃拐负重行走O7患者目前未出现髋内翻 护理问题及护理措施 术后6小时后S9疼痛I91 给予患者正确体位2 心理疏导 指导放松的技巧分散注意力3 保持病房环境安静 操作时作轻柔4 适度调节病房的光线亮度 避免刺激5 适当应用镇痛药物如凯酚O9患者主诉疼痛较前缓解 护理问题及护理措施 术后第一天P10潜在并发症 肺部感染I101 指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法2 协助患者翻身叩背3 鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量4 遵医嘱给予雾化吸入O10患者目前未出现肺部感染 护理问题及护
12、理措施 术后第二天P11潜在并发症 泌尿系统感染I111 告知患者预防泌尿系统感染的重要性2 鼓励患者多饮水 每日饮水至少1500ml3 予尿道口擦洗每日2次O11患者尿管拔除 未出现泌尿系统感染 护理问题及护理措施 P12便秘 与长期卧床有关I121 指导并协助患者使用床上便器2 给予开塞露纳肛3 协助患者行腹部按摩4 指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅O12患者开塞露纳肛后排便一次 护理问题及护理措施 P13潜在并发症 出血I131 观察皮肤黏膜有无淤点 瘀斑 牙龈出血 鼻出血等 观察尿 便 痰的颜色等2 各种治疗 护理操作要轻柔 延长针眼按压时间3 做好肢体被动活动 促进血液循环4 备好止
13、血药物 定期监测凝血指标 D dimer O13未见患者出血表现 胰腺炎相关知识 胰腺解剖 胰腺是人体第二大消化器官 位于胃的后方 在第1 2腰椎体前方 分胰头 体 尾三部分 胰头部被十二指肠包绕 主胰管与胆总管汇合共同开口于十二指肠乳头 胰头 胰体 胰尾 胰体 胰头 胰管 什么是急性胰腺炎 概念 急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症 临床主要表现为急性上腹痛 发热 恶心 呕吐 血和尿AMY增高 重症伴腹膜炎 休克等症状 可见于任何年龄 但以青壮年居多 临床分型 轻症急性胰腺炎 MAP 重症急性胰腺炎 SAP 胰腺的生理功能 physiologicfunction 外
14、分泌功能 胰腺组织产生胰液主要成分 水 碳酸氢盐 消化酶内分泌功能 胰岛细胞产生胰岛素 胰高血糖素 生长抑素 促胃液素 胰多肽 血管活性物质等 病因和发病机制 胆道系统疾病 胆石症酗酒暴饮暴食胰管阻塞其他 手术与创伤 内分泌与代谢障碍 感染 药物等 胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化 发病机制 临床表现 轻症急性胰腺炎 MAP 腹痛多在暴饮暴食后起病普通解痉药不能缓解弯腰 坐起前倾可减轻主诉重而体征轻恶心 呕吐发热水电解质及酸碱平衡紊乱低血压和休克 临床表现 重症急性胰腺炎 SAP 腹痛持续 剧烈弛张高热低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻皮
15、肤瘀斑 Grey Turner征 Cullen征 重症胰腺炎 Cullen征 Grey Turner征 并发症 一 局部并发症胰腺脓肿假性囊肿 并发症 二 全身并发症败血症消化道出血ARDS急性肾衰 ARF 心律失常与心衰胰性脑病糖尿病凝血异常血栓形成 DIC水电解质 酸碱平衡紊乱MODS 辅助检查 WBC 10 20 109 L血尿淀粉酶血清脂肪酶 1 5U 3d后 血糖 10 0mmol L血钙 2 0mmol L腹部X线B超CT 血 尿淀粉酶的测定 血淀粉酶 S Am p Am 6h后升高 48h下降 持续3 5d 正常3倍 即可诊断本病尿淀粉酶 Winslow法 12h后升高 高于血淀
16、粉酶 持续1 2w腹水淀粉酶 诊断要点 有胆道疾病 酗酒 暴饮暴食等病史 突发剧烈而持续的上腹部疼痛 伴恶心 呕吐 发热及上腹部疼痛 血尿AMY显著升高 排除其他急腹症者 即可诊断 治疗要点 治疗原则 减轻腹痛减少胰腺分泌防治并发症 轻型急性胰腺炎的治疗要点 1 禁食及胃肠减压2 补液 保持水电解质平衡3 对症治疗 止痛 解痉4 抗感染 胆源性胰腺炎5 抑酸治疗 重型急性胰腺炎的治疗要点 治疗原则 现代化的监护 现代化的复苏除上述治疗措施外 还应 1 抗休克及纠正水 电解质平衡紊乱2 营养支持3 抗感染治疗4 减少胰液分泌 生长抑素 奥曲肽5 抑制胰酶活性 抑肽酶 相关护理问题 疼痛气体交换受损清理呼吸道低效营养失调 低于机体需要量体温过高舒适的改变 疼痛 恶心 腹胀体液不足潜在并发症 MODS 感染 出血焦虑 恐惧睡眠型态紊乱皮肤完整性受损知识缺乏 PIO 1 P疼痛与胰腺及其周围组织炎症 胆道梗阻有关I 1 禁食 胃肠减压 2 协助病人取强迫体位 3 遵医嘱给予止痛药 杜冷丁 抑制胰酶药 奥曲肽24h微泵 4 按摩背部 增加舒适感O患者疼痛缓解 仍有轻微腹痛 2 P焦虑与急性腹痛腹
