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1、 生命体征的观察与护理 n基础护理教研室 n蓝宇涛 学习目标 n能解释生命体征 体温 脉搏 血压 呼吸 发热 收缩压 舒张压 脉率短绌 潮式 呼吸 间歇呼吸 呼吸困难等概念 n能举例说明身体维持体温恒定的机制 n能陈述脉搏血压的观察内容 n能分析影响呼吸变化的因素和各种异常呼吸 的常见原因 n能叙述氧疗的标准 n能运用所学知识进行异常生命体征的观察与 护理 生命体征 vital signs n是体温 脉搏 呼吸和血压的总称 n是护理人员最常收集的 也是最基本的 最重要的资料 具有重要的临床意义 体温的观察与护理 n基本概念 n正常体温及其生理变化 n异常体温的观察与护理 n体温的测量 基本概念
2、 n体温 body temperature core temperature 是指身体内部胸腔 腹腔和中枢神经的温度 n特点 相对稳定而又均匀且较皮肤温度高 n肝脏体核温度最高 温度在38 左右 脑产热量 较多 也接近38 n皮肤温度也称体表温度 shell temperature n受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度 正常体温及其生理变化 n通常直肠温度 口腔温度 腋下温度 口温 腋温 肛温的正常值 n 部位 平均温度 腋窝 36 7 口腔 37 直肠 37 5 体温的产生与散失 n体温的形成 糖 脂肪 蛋白质氧化分 解释放的能量 50 以上迅速转化为热 能 其余贮存于三磷酸腺苷 AT
3、P 内 再转化为热能 n产生热量的主要因素有 食物氧化及基 础代谢 骨骼肌运动 交感神经兴奋 甲状腺素分泌增多 体温升高 n散热方式 辐射 传导 对流 蒸发 体温的生理调节 n自主性体温调节 n外周温度感受器 中枢温度感受器 体温调节中枢 下丘脑的前部 后部 散热 产热 体温维持在调定点 n 行为性体温调节 是对自主性体温调 节的补充 影响体温的生理因素 n昼夜差异 正常人体温在24h内呈周期性波动 清晨2 6时最低 午后2 8时最高 n年龄 婴幼儿 青少年体温略高 老年人略 低于成年人 新生儿尤其是早产儿 易受环境 影响 n性别差异 女性比男性高0 3 排卵后体温 上升 n肌肉活动 n药物影
4、响 n压力 异常体温的观察与护理 n体温过高及其护理 n体温过低及其护理 体温过高 hyperthermia n即发热 fever pyrexia 指机体在 致热原的作用下使体温调节中枢的调定 点上移而引起的调节性体温升高 n标准 当腋下温度超过37 或口腔温度 超过37 5 一昼夜体温波动在1 以 上可称为发热 n原因 感染性与非感染性 临床分度 n以口腔温度为例 发热程度可划分为 n低热 37 3 38 0 n中等热 38 1 39 0 n高热 39 1 41 0 n超高热 41 以上 n最高耐受温度约为40 6 41 4 43 时 很少存活 直肠温度持续升高超过41 可引 起永久性的脑损
5、伤 高热持续在42 以上2 4h可导致休克或严重并发症 临床过程 n体温上升期 产热大于散热 体温骤升 渐升 主要表现是皮肤苍白 畏寒 寒战 皮肤 干燥 n高热持续期 产热和散热在较高水平上趋于 平衡 主要表现是皮肤潮红 灼热 口唇 皮肤干燥 呼吸深而快 心率加快 头痛 头晕 食欲不振 全身不适 软弱无力 n退热期 散热大于产热 体温骤退 渐退至正 常水平 骤退型者大量出汗 皮肤潮湿 易 出现血压下降 脉搏细速 四肢厥冷等虚脱 或休克现象 热型 fever type n将体温绘制在体温单上 互相连接 就构成了体温曲 线 各种体温曲线的形态称为热型 n稽留热 continued fever 体温
6、持续在39 40 左 右 24h波动范围不超过1 n弛张热 remittent fever 体温在39 以上 24h内 温差达1 以上 体温最低时仍高于正常水平 n间歇热 intermittent fever 体温骤然升高至39 以上 然后下降至正常或正常以下 再反复发作 n不规则热 irregular fever 热型分析 不规则热稽留热 热型分析 间歇热 驰张热 体温过高的护理 n可选用物理降温或药物降温方法 n定时测体温 普通病人每天测量1次 新收病 人每天测量3次 发热病人每天测量4次 高 热时应每4h测量一次 新收3天后或体温恢复 正常3天后 每天1次 n饮食 鼓励病人多饮水 以每日
7、3000 ml为宜 n清洁 口腔 皮肤 n安全 防坠床 舌咬伤 n心理护理与健康教育 体温过低 hypothermia n概念 低于正常体温 n原因 n散热过多 n产热减少 n体温调节中枢受损 中枢神经系统功能 不良 如颅脑外伤 脊髓受损 药物中 毒 如麻醉剂 镇静剂 重症疾病等 分期及临床过程 n轻度 32 35 n中度 30 32 n重度 30 瞳孔散大 对光反射消失 n致死温度 23 25 n皮肤苍白 发抖 血压降低 心跳 呼吸频 率减慢 血压降低 尿量减少 意识障碍甚 至昏迷 体温过低的护理 n保暖 n去除病因 n加强监测生命体征 至少每小时测量一 次 直至恢复至正常且稳定 注意呼吸
8、脉搏 血压的变化 n心理护理与健康教育 体温的测量 n体温计的种类与构造 n体温计的消毒与检查 n体温的测量方法 体温计的种类与构造 体温计的消毒与检查 n消毒 1 单独消毒 用后浸泡于消毒液 用前 清水冲洗后擦干 2 集体消毒 初步浸泡消毒5分钟 清水 冲洗后擦干 浸泡消毒30分钟 清水冲 洗后擦干 备用 n检查 脉搏的观察与护理 n概念 在每个心动周期中 由于心脏的 收缩和舒张 动脉内的压力也发生周期 性的变化 导致动脉管壁产生有节律的 搏动 称为脉搏 pulse n正常脉搏及生理变化 n异常脉搏的观察与护理 n脉搏有测量 脉搏的产生 n心脏窦房结的自律细胞发出兴奋冲动 心脏各部 心脏收缩
9、 左心室将血射入 主动脉 主动脉内压力骤然升高 动脉 管壁扩张 心脏舒张时 动脉管壁弹性 回缩 n动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性 的起伏搏动形成动脉脉搏 正常脉搏及生理变化 n脉率 pulse rate 每分钟脉搏搏动的次数 正常成人在安静状态下脉率为60 100次 分 正常情况下 脉率和心率是一致的 当 脉率微弱难以测定时 应测心率 n脉律 pulse rhythm 指脉搏的节律性 反映左心室的收缩情况 正常脉律是跳动均 匀规则 间隔时间相等 n脉搏的强弱 脉搏的强弱取决于动脉充盈度 和周围血管的阻力有关 正常情况下每搏强 弱相同 n动脉壁的情况 异常脉搏的观察 n心动过速 tachyc
10、ardia 成人脉率每分钟 超过100次 常见于发热 甲状腺功能亢进 心力衰竭 血容量不足等 一般体温每升高 1 成人脉率约增加10次 分 儿童则增加 15次 分 n心动过缓 bradycardia 成人脉率每分钟少 于60次 常见于颅内压增高 房室传导 n 阻滞 甲状腺功能减退 阻塞性黄疸等 异常脉率分析 心动过速心动过缓 脉搏异常的观察 n间歇脉 intermittent pulse 在一系列正常规则的 脉搏中 出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正 常延长的间歇 代偿间歇 每次正常脉搏后漏一次 搏动 称二联律 bigeminy 每两次正常脉搏后漏 一次搏动称三联律 trigeminy 发
11、生机制是心脏异位 起搏点过早地发生冲动而引起心脏搏动提早出现 n脉搏短绌 pulse deficit 在单位时间内脉率少于 心率 其特点是心律完全不规则 心率快慢不一 心 音强弱不等 发生机制是由于心肌收缩力强弱不等 有些心输出量少的搏动可产生心音 但不能引起周围 血管的搏动 异常脉搏的护理 n休息 n给氧 n备齐抗心率失常药 n观察病情和用药反应 指导按时服药 n健康教育 情绪稳定 戒烟酒 勿用力 排便 血压的观察与护理 n相关概念 n正常血压及其生理变化 n异常血压的观察与护理 相关概念 n血压 blood pressure 是血管内流动的血液对血管 壁的侧压力 一般所说的血压是指体循环的
12、动脉血压 n收缩压 systolic pressure 在心室收缩时 动脉 血压上升达到的最高值 n称为舒张压 diastolic pressure 在心室舒张末期 动脉血压下降达到的最低值 n脉压 pulse pressure 收缩压与舒张压之差 n平均动脉压 mean arterial pressure 在一个心动 周期中 动脉血压的平均值 约等于舒张压 1 3脉 压或1 3收缩压 2 3舒张压 血压的形成与决定因素 n心脏射血和外周阻力是形成血压的基本因素 左心室射出的血量 60 80ml 次 仅1 3 流向外周 其余2 3暂时贮存于主动脉和大动 脉内 形成较高的收缩压 心室舒张 主动
13、脉和大动脉管壁弹性回缩推动血液继续流动 维持一定的舒张压高度 n决定因素 心输出量 外周阻力 循环血量 血液粘滞度 动脉壁弹性 血压的影响因素 n年龄 性别 体型 情绪 n昼夜节律 清晨最低 黄昏最高 n体位 立位血压高于坐位血压 坐位血压高于卧位血 压 这与重力引起的代偿机制有关 n身体不同部位 一般右上肢高于左上肢 其原因是右 侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉 而左 侧肱动脉来自主动脉的第三大分支左锁骨下动脉 由 于能量消耗右侧血压比左 侧高10 20mmHg 1 33 2 67kPa 下肢血压高于上肢20 40mmHg 2 67 5 33kPa 和股动脉的管径较肱动脉为粗 血压水
14、平的定义与分类 血压异常的护理 n监测血压变化 定时 定部位 定体位 定血压计 n观察病情 n休息 n情绪 n饮食 易消化 低脂 低胆固醇 高维 生素 富含纤维 低盐 清淡 n健康教育 呼吸的观察与护理 n概述 n正常呼吸及生理变化 n异常呼吸的观察与护理 呼吸过程 n外呼吸 external respiration 也称肺呼吸 指外界环境与血液之间在肺部进行的气体 交换 包括肺通气和肺换气 n气体运输 gas transport 通过血液循环将 氧由肺运送到组织细胞 同时将二氧化碳由 组织细胞运送到肺 n内呼吸 internal respiration 组织换气 指血液与组织细胞之间的气体交
15、换 外呼吸 n肺通气 通过呼吸运动使肺与外界环境 之间的气体交换 n肺换气 肺泡与血液之间的气体交换 n换气的交换方式 分压差扩散 即气体 从分压高处向分压低处扩散 呼吸调节 n呼吸中枢 延髓和脑桥是产生基本呼吸节律 性的部位 大脑皮质可随意控制呼吸运动 n呼吸的反射性调节 n其他调节机制 冷热 疼痛 血压的刺激 氧分压 二氧化碳分压的刺激 呼吸的反射性调节 n肺牵张反射 由肺的扩张和缩小所引起 的吸气抑制和兴奋的反射 是一种负反 馈调节机制 n呼吸肌本体感受性反射 负荷增加 呼 吸运动相应增强 n防御性呼吸反射 包括咳嗽反射 cough reflex 和喷嚏反射 sneeze reflex
16、呼吸的化学调节 n当血液中PaCO2 升高 H 升高 PaO2 降低时 刺激化学感受器 从而作用于 呼吸中枢 引起呼吸的加深加快 正常呼吸 n正常成人安静状态下呼吸频率为16 18 次 分 节律规则 呼吸运动均匀无声 且不费力 呼吸与脉搏的比例为 异常呼吸 n频率异常 n呼吸过速 tachypnea 呼吸频率超过24 次 分 也称气促 见于发热 疼痛 甲状 腺功 能亢进等 一般体温每升高 呼吸 频率大约增加3 4次 分 n呼吸过缓 bradypnea 呼吸频率低于12 次 分 见于颅内压增高 巴比妥类药物中 毒等 异常呼吸 n深度呼吸 又称库斯莫 Kussmaul s 呼吸 是一种深而规则的大呼吸 见于 糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等 n浅快呼吸 是一种浅表而不规则的呼 吸 有时呈叹息样 可见于呼吸肌麻痹 某些肺与胸膜疾病 也可见于濒死的 病人 异常呼吸 n节律异常 n潮式呼吸 又称陈 施 Cheyne Stokes 呼吸 指 呼吸由浅慢逐渐变为深快 然后再由深快转为浅慢 再经一段呼吸暂停 5 30s 后 又开始重复以上 的周期性变化 潮式呼吸的周期可长达30s至2min 多见于中枢
