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1、第20章 腹部疾病 第1节 消化性溃疡 一 病因及发病机制 1 损害因素 2 保护因素 二 病理 胃溃疡病多发生在胃小弯处和胃窦部 十二指肠溃疡病好发于十二指肠球部 溃 疡一般呈圆形或椭圆形 直径常小于2 5cm 可侵犯胃壁各层 溃疡周围黏膜皱襞呈 放射状分布 三 临床表现 表7 1消化性溃疡的疼痛特点 胃溃疡 十二指肠溃疡 疼痛性质 烧灼或痉挛感 钝痛 灼痛 胀痛 剧痛 也有仅饥 饿样不适感 疼痛部位 剑突下正中或偏左 上腹正中或稍偏右疼痛 发作 时间 进食后30 60分钟 晚进食后1 3小时 午夜或凌晨3 疼痛较少发生于夜晚 点常被痛醒 出现夜间痛 饥饿痛 疼痛持续时间 1 2小时 饭后2
2、 4小时 到下次进餐后为止 一般规律 进食 疼痛 缓解 疼痛 进食 缓解 并发症 1 急性大出血 为溃疡侵蚀基底血管破裂 所致 是消化性溃疡最常见的并发症 主 要表现为呕吐咖啡样物及解柏油样便 严 重者可因排便后突然起身而发生晕厥 出 血量与被侵蚀的血管大小有关 2 急性穿孔 急性穿孔是消化性溃疡最严 重的并发症 多发生于胃或十二指肠前壁 以十二指肠溃疡穿孔更多见 主要表现 为突然上腹刀割样痛 腹肌板状硬伴有明 显的压痛及反跳痛 肝浊音界缩小或消失 肠鸣音减弱或消失 X线检查可见膈下游 离气体 3 瘢痕性幽门梗阻 为幽门管 幽门溃疡 或十二指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛水 肿所致 主要表现为呕吐
3、出大量酸臭气味 的宿食 不含胆汁 可出现胃型 胃蠕动 波及振水音 4 胃溃疡恶变 少数胃溃疡可发生癌变 约 1 以下 十二指肠溃疡罕见癌变 对于溃 疡病史长 年龄在45岁以上 症状顽固 疼痛持久 失去原有的规律性 短期内明 显消瘦 厌食 大便潜血试验持续阳性 经严格内科治疗无效 均应考虑有癌变的 可能 需做进一步检查确诊 四 相关检查 1 X线钡餐检查 幽门螺杆菌的检查 五 治疗 消化性溃疡治疗的经验点滴 三分治七分养 要有良好的生活和饮食规 律 注意个体差异 科学合理选择最合适的抗 溃疡药物 制定系统的内科药物治疗方案 通常连续 用药3个月以上 当出现严重并发症时应及时手术治疗 第2节 急性
4、化脓性腹膜炎 腹膜炎是由细菌 化学刺激等引起的急 性炎症 是外科常见的疾病之一 依发病 机制分为原发性和继发性 依病因分为细 菌性和非细菌性 细菌性腹膜炎又可分为 化脓性和特异性 依发病过程分为急性和 慢性 一 病因及发病机制 1 原发性腹膜炎 原发性腹膜炎较少见 腹腔无原发病灶 而是由血运或淋巴道传播引起 病原菌 多为溶血性链球菌和肺炎双球菌 儿童多见 多在机体抵抗力低下 如在肾病 猩红热 及营养不良并发上呼吸道感染时发生 2 继发性腹膜炎 继发性腹膜炎多见 约占腹膜炎的98 是在腹腔内疾病或损伤的基础上发生的 急性化脓性腹膜炎的常见病因 三 临床表现 1 症状 根据病因不同 腹膜炎的症状可
5、以是突 然发生 也可能是逐渐出现 1 腹痛 为最主要的临床表现 疼痛程度与发病 原因 炎症的轻重 年龄 身体素质等相关 2 恶心 呕吐 是早期常见症状 3 体温 脉搏 其变化与炎症的轻重有关 如脉 搏快体温反而下降 则是病情恶化的征象之一 4 感染中毒症状 病人可出现高热 脉速 呼吸 浅快 大汗 口干 2 体征 1 视诊 腹部膨胀 腹式呼吸减弱或消失 2 触诊 腹部明显压痛 反跳痛 腹肌紧 张 称为腹膜刺激征 以原发病灶部位最为 显著 是急性腹膜炎的标志性体征 3 叩诊 腹膜渗出液较多时出现移动性浊 音 4 听诊 肠鸣音减弱或消失 3 并发症 常见有膈下脓肿 盆腔脓肿及肠间脓肿 腹腔脓肿好发部
6、位 病例讨论 男性 46岁 突然上腹部刀割样痛30分钟送 来急诊 既往有 胃痛 病史6年 体检 体温37oC 血压14 10kPa 脉搏110次 分 呼吸16次 分 痛苦表情 呻吟 胸式呼吸为主 全腹板样硬 压痛反跳痛明显 肝浊音界叩诊不清 肠鸣音消 失 血WBC9 109 L 中性80 问 1 病人目 前最有可能的诊断是什么 2 为了确诊 应该进 一步做哪些检查 3 若当病人出现脉率加快 体 温下降时 意味着病情如何变化 非手术治疗治疗方法 1 半卧位 借以松弛腹肌 减少膈肌受压 有利 于呼吸和循环 同时可使炎性渗出物流至盆腔 避免膈下脓肿 2 禁食 减轻腹胀 减少胃肠道内容物继续溢入 腹腔
7、 待病情好转 肠蠕动恢复正常后 方可进 食 3 持续胃肠减压 使积聚在胃肠道的气体和液体 吸出 减轻腹胀 减少消化液继续外溢 减轻对 腹膜的疼痛刺激 减少毒素吸收 降低肠壁张力 改善肠壁血液供给 利于炎症局限并促进胃肠 道蠕动功能恢复 手术治疗 1 积极处理原发病因 如溃疡穿孔 阑尾切除等 2 清理腹腔 清除食物残渣 粪便 异物 可用 甲硝唑冲洗 再用生理盐水冲洗干净 关腹前可 向腹腔内放入适量抗生素 3 充分引流 术后在腹腔内放置引流物 将残余 液体和继续产生的渗液排出体外 以防止发生腹 腔脓肿 常用的引流物有硅胶管 橡胶管 双腔 管等 第3节 常见外科急腹症 一 腹 部 损 伤 临床表现
8、1 有无内脏损伤 2 脏器损伤 空腔脏器破裂 如胃 肠等 破裂时 临床特点是以腹膜炎为主 泌尿器官 损伤 临床上多有血尿 排尿困难 会阴及外阴 牵涉痛 尿外渗等 实质脏器损伤 如脾 肾 等 外伤后其临床特点以腹腔内出血为主 甚至 发生失血性休克 急救治疗原则 抢救生命 防再损伤 早 转送 抢救生命 凡威胁生命的紧急情况应首 先处理 防再损伤 包括伤口 对已休克者不宜 过多搬动 对肠管脱出暂不送回腹腔 以 免污染腹腔 要妥善保护好 早转送 常见的实质性脏器损伤 脾破裂 脾破裂约占腹部各种损伤的一半 多由 脾区受直接暴力撞击引起 常见的有高处跌 下 暴力碰撞 挤压 拳打脚踢等 其发 病率在平时约占
9、各种损伤的0 4 1 8 死亡率可高达10 20 临床表现 左下胸或左上腹外伤史 完全性脾破裂出血量大 多有腹腔内出 血征 积血征 左下腹穿刺抽出不凝固血 液 红细胞计数进行性下降等 不完全性脾破裂 出现脾包膜下血肿征 如左上腹出现固定而渐大的浊音区 延迟性脾破裂 脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后 被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿 可在 36 48小时后冲破被膜或血凝块而出现典型的出 血和腹膜刺激症状 称为延迟性脾破裂 特点是 外伤后有一间歇期 症状大部缓解 左上腹可以 摸到边缘不清的压痛性包块 早期因出血受到限 制 临床上并无明显内出血征象而不易被发现 部分血肿在某些微弱外力的影
10、响下 可突然发生 被膜破裂 常导致诊治中措手不及的局面 再次 破裂一般发生在两周以内 但也有迟至数月以后 的 应予警惕 肝破裂 肝位于右季肋区 因体积较大 组织脆 弱 受暴力后可发生肝破裂导致肝组织破 坏及肝内胆道系统断裂 在各种腹部损伤 中约占15 20 右肝破裂又较左肝为 多 因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔 故 腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂更为明显 病例讨论 男 28岁 右上腹部被人力车挤伤2小时 体 检 烦躁不安 口唇苍白 四肢湿冷 全腹压痛 以右上腹部为甚 伴轻度肌紧张和反跳痛 腹 部移动性浊音呈阳性 肠鸣音减弱 诊断性腹腔 穿刺抽到不凝血性液体 血压9 7kPa 脉搏145 次 分 可能
11、性最大的诊断是什么 需要采取哪 些紧急处理措施 二 急性阑尾炎 急性阑尾炎是腹部外科中最常见的疾病 居各种急腹症的首位 各种年龄均会发 病 但以青壮年多见 男女发病率之比为2 3 1 临床表现 1 症状 腹痛 最早出现的症状 约80 病人出 现转移性右下腹痛 即初期为上腹或脐周 痛 数小时后转移 固定到右下腹阑尾部 位 且为持续性 进行性疼痛 转移性右 下腹痛是阑尾炎特征性的症状 2 体征 右下腹固定压痛 即麦氏点 麦氏点为 脐至右髂前上棘连线中 外1 3交界处 或其 周围有一固定的压痛点是急性阑尾炎的典 型体征 是最常见且最重要的体征 诊断 的重要依据 压痛点位置随阑尾的解剖位 置变异而改变
12、 当阑尾穿孔时 炎症可波 及全腹 出现不同程度的腹肌紧张 压痛和反跳痛 压痛程度和范围往往与 炎症的严重程度成正比 病例讨论 女性 28岁 因持续性腹痛2天而来就诊 病 人2天前无诱因下出现脐周部疼痛 伴恶心未吐 次日上午腹痛转至右下腹 伴呕吐胃内容物2次 稀便2次 体检 右侧腹及下腹部广泛压痛 以右 下腹麦氏点偏下2cm为甚 伴明显肌紧张和反跳 痛 体温38 1 血常规WBC14 6 109 L 中性 86 1 病人的诊断可能是什么 2 诊断依据 是什么 3 出现右侧腹及下腹部广泛压痛的原因 可能是什么 治疗 因易引起穿孔等并发症及较高的复发率 若无禁忌证 应尽早进行手术 三 急性肠梗阻 临
13、床表现 1 症状有痛 腹痛 吐 呕吐 胀 腹胀 闭 停止 排便 排气 四大症状 2 体征 1 视诊 可见腹部膨胀 肠型或蠕动波 2 触诊 绞窄性肠梗阻有局限性压痛及腹膜刺激 征 3 叩诊 绞窄性肠梗阻时 腹腔有渗液 移动性 浊音可呈阳性 4 听诊 肠鸣音亢进 治疗方法 1 非手术治疗 禁食 胃肠减压是 治疗肠梗阻中最重要的措施 可减轻腹胀 腹痛 减少肠腔内的细菌和毒素产生 改善肠壁血循环 有利于改善局部病变和 全身情况 纠正水 电解质紊乱和酸碱 平衡 抗感染 2 手术治疗 适用于绞窄性肠梗阻和单 纯性肠梗阻非手术疗法无效者 常用方法 有 单纯解除肠梗阻的手术 包括粘连 松解术 肠切开取除粪石
14、蛔虫等 肠套 叠或肠扭转复位术等 肠切除术 肠 短路吻合术 肠造口术或肠外置术 广泛粘连可作肠折叠排列术 四 胆道感染与胆石病 1 急性胆囊炎胆囊炎 临床表现 症状 腹痛呈右上腹持续性疼 痛 阵发性加剧 可向右肩背放射 多数病人有 恶心 呕吐等 全身症状表现为畏寒 发热 一 般无寒战 也无黄疸 体征 墨菲 Murphy 征 阳性 病情加重后 右上腹可触及肿大的胆囊 有明显的压痛 化脓性胆囊炎则有肌紧张和反跳 痛 实验室检查 白细胞计数和中性粒细胞比 例明显提高 2 急性梗阻性化脓性胆管炎 临床表现 有多次胆道疾病 尤其是胆石 症的发作史 典型表现是雷诺 Reynold 五联征 右上腹痛 寒战
15、高热 黄疸 休克和精神症 状 右上腹肌紧张 压痛 反跳痛 肝大 肝 区叩痛 有时可触到肿大压痛的胆囊 白细胞 计数 20 109 L 血小板 100 109 L 血小板计 数越低预后越差 术中见胆管内高压和脓性胆 汁 3 胆道蛔虫病 胆道蛔虫病常继发于肠道蛔虫 多见于 农村地区的儿童和青壮年 1 病因及发病机制 蛔虫有钻孔和喜碱恶 酸的习性 所以一旦遇到某些条件改变 常向上窜动 经十二指肠乳头进入胆道 称为胆道蛔虫病 2 临床表现 症状 剑突右下方阵发性 钻顶样 绞痛 伴恶心 呕吐 可吐出蛔虫 但间歇期 腹痛可完全消失 体格检查 腹软 仅剑突右下方深压痛 无腹肌紧张和反跳痛 二 胆石症 胆总管
16、结石 结石原发于胆总管 少数可来自肝内胆 管或胆囊 当结石阻塞胆总管 并发感染 时 引起急性胆管炎 临床表现如下 症状 夏柯 Charcot 三联征 右上腹绞痛 寒战高热 黄疸 体征 右上腹深压 痛 无腹肌紧张 可触及肿大的胆囊和肝 脏 肝区有压痛和叩击痛 手术方法 胆囊结石行胆囊切除术 胆总管结石行胆囊切除 胆总管切开取石 T 型管引流术 胆总管下端结石致奥迪括约肌瘢痕狭窄 可行 内引流术 即奥迪括约肌切开成形术或胆总管十 二指肠吻合术 肝内胆管结石做肝内胆管切开 取石后 行胆肠吻合内引流术 五 急性胰腺炎 急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰 腺分泌的消化酶自身消化所致的化学性炎 症 是消化系统常见病 临床以急性腹痛 发热伴有恶心 呕吐及血尿淀粉酶增高 为特点 根据病理损害程度分为水肿型和 出血坏死型 前者多见 临床经过一般较 轻 常数日内自愈 而后者则病情较重 易并发休克 腹膜炎等 死亡率高 十二指肠乳头解剖 临床表现 1 症状 1 腹痛 为本病主要症状和首发症状 常 在饱食 暴饮暴食或饮酒后发作 疼痛位 于中上腹或左上腹部 呈持续性钝痛 钻 痛 刀割痛或绞痛 阵发性加剧 疼痛常
