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1、中国胰岛素短期强化治疗模式 4M编号 SACN GLA 17 04 2011 本材料有效期至2017年12月31日 该信息仅作医学和科研参考 赛诺菲不建议以任何所批准的处方信息不符的方式使用 本品 本材料仅供医学卫生专业人士使用 1中国胰岛素强化治疗临床特点 2 如何选择胰岛素强化治疗方案 31 3强化方案的起始剂量和剂量调整 4探寻中国特色治疗模式 1 3方案强化后的转归 2 目 录 3 高血糖是住院的首位原因 占61 对597例内分泌科2型糖尿病住院患者的住院原因进行分析 结果显示 高血糖是2型糖尿病患者住院的主要原因 方家追 2型糖尿病住院原因和慢性并发症患病率及其危险因素分析 2015
2、 内分泌科2型糖尿病患者住院原因分析 4 中国更多患者住院起始胰岛素治疗 陈家伦 临床内分泌学 上海科学技术出版社 2011 第1版 1067 1068 住院起始强化 方案原因 0403 0201 担心门诊起始强化方案 增加低血糖风险 通过严格的血糖检测 可频 繁进行胰岛素剂量调整 安 全快速控糖 门诊医保限制 大病房 小门诊等政策因素影响 中国特色的短期强化 患 者多无胰岛素注射经验 住院期间可完善相关教育 血糖控制目标等级 空腹血糖 FBG 或 餐前血糖 PMBG 餐后2h血糖 2hPBG 或 不能进食时任意时点血糖水平 严格控制4 4 6 0mmol L6 8mmol L 一般控制6 8
3、mmol L8 10mmol L 宽松控制8 10mmol L8 12mmol L 特殊情况可放宽至13 9mmol L 5 中国住院强化患者首要目标是快速安全控制血糖 内分泌学分会 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 中华内分泌代谢杂志 2013 29 3 189 195 严格的血糖控制适用于新诊断 非老年 无并发症及伴发疾病 降糖治疗无低血糖和体重增加 超重及肥胖患 者 的患者 以更好地控制血糖 预防或延缓并发症 宽松控制则适用于心脑血管风险较高等患者 2013年发布的 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 强调住院患者血糖管理需遵循个 体化原则 共识将住院患者的血糖控制目标分为三个
4、层次 一般控制 宽松控制和严格控制 中国住院强化治疗的另一个目标是 降低血糖 缓解高糖毒性 Endocrinol Metab Clin N Am 2012 41 119 144 生活方式干预 二甲双胍 增加口服降糖药 增加基础胰岛素并调整剂量 增加餐时胰岛素 基础餐时 起始胰岛素 追加方案 强化治疗 国外胰岛素治疗模式 随 细胞功能进行性减退 根据患者情况个体化升阶梯治疗 解除糖毒性 保护 细胞 6 中国住院患者应如何 选择短期胰岛素强化治疗方案 7 1中国胰岛素强化治疗临床特点 2如何选择胰岛素强化治疗方案 31 3强化方案的起始剂量和剂量调整 4探寻中国特色治疗模式 1 3方案强化后的转归
5、 目 录 8 胰岛素短期强化治疗的常规方案 陈家伦 临床内分泌学 上海科学技术出版社 2011 第1版 1067 1068 基础 餐时胰岛素补充方案 1 3方案 A 预混胰岛素类似物注射方案 2 3 premix B 9 持续皮下胰岛素输注 CSII C 预混胰岛素的特点决定了其更 容易引发低血糖 10 1 3方案 更加符合生理胰岛素分泌 Endocrinol Metab Clin N Am 2012 41 119 144 Jeffrey S et al J Am Osteopath Assoc 2009 109 1 26 36 ADA EASD Diabetes Care 2012 35 6
6、 1364 1379 2012 ADA EASD共同声明指 出 胰岛素的使用原则是尽 可能地模拟生理模式 胰岛素 unit mL 生理胰岛素分泌 速效胰岛素 基础胰岛素 早餐晚餐午餐睡前 胰岛素 unit mL 早餐晚餐午餐睡前 预混胰岛素 生理胰岛素分泌 11 1 3方案 vs 2 premix 血糖控制效果更好 且低血糖发生率更低 Fritsche A et al Obesity and Metabolism 2010 12 115 123 一项52周 开放标签 随机 多中心的研究纳入310名预混胰岛素 二甲双胍的2型糖尿病患者 随机 分为基础 餐时方案 n 153 或每天2次预混胰岛素
7、n 157 治疗 主要终点是自基线HbA1c的下降 基础餐时 vs 预混自基线HbA1c下降分别为 1 31 vs 0 80 P 0 0001 24 HbA1c 时间 周 基础餐时 预混 0 10 20 30 40 50 60 0 0 6 8 7 0 7 2 7 4 7 6 7 8 8 0 8 4 8 6 8 8 9 0 8 2 12 1 3方案 vs 2 premix 更快达到控糖目标 Mathur SK et al J Indian Med Assoc 2009 Nov 107 11 759 61 一项观察研究 纳入172名2型糖尿病患者 分为3组 分别是预混胰岛素组 1天2次 基础 餐时
8、胰 岛素组 基础胰岛素为NPH 和基础 餐时胰岛素组 基础胰岛素为甘精胰岛素 比较三组患者 血糖达标的时间 空腹血糖小于6 7mmol L 餐后血糖小于10mmol L 每天胰岛素总剂量 低血糖 和严重高血糖的发生率 并发症如肾功能衰竭 感染等 以及院内死亡率 1中国胰岛素强化治疗特点 2如何选择胰岛素强化治疗方案 31 3强化方案的起始剂量和剂量调整 4中国特色治疗模式的探寻 1 3方案强化后的转归 13 目 录 14 基础与餐时各占一半 符合胰岛素生理分泌模式 l生理状态下 基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50 糖尿病学分会 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011 中国医师协会
9、内分泌代谢科医师分会 中国胰岛素泵治疗指南 2014 基础胰岛素分泌 约18 32IU 24h 餐时胰岛素分泌50 50 正常人胰岛素生理分泌总量 胰岛素泵起始治疗时 每日基础输注量占全天胰岛素总量的40 60 平均50 15 2016 AACE指南指出 基础胰岛素剂量应占全天总剂量的50 AACE ACE Endocr Pract 2016 22 1 84 113 起始TDD 0 3 0 5U kg 50 基础胰岛素类似物 50 餐时胰岛素类似物 NPH联合常规胰岛素治疗方案或 预混胰岛素方案不是理想选择 16 中国住院患者基础胰岛素剂量仅占 总胰岛素剂量的23 1 PLoS One 201
10、2 7 6 e38962 2 Diabetes Care 2008 Jan 31 1 20 5 3 Clin Ther 2008 Nov 30 11 1976 87 4 J Clin Endocrinol Metab 2009 Feb 94 2 564 9 5 Diabetes Res Clin Pract 2006 Jul 73 1 35 40 0 5 一项中国回顾性研究 纳入北京大学人民医院住院患者数据库中 2005 2010年期间2480例2 型糖尿病患者 使用基础 餐时强化治疗方案 研究显示 中国使用1 3方案的住院糖尿病 患者中 平均BD TDD比值为0 23 低于欧美研究中的比值
11、0 5 BD TDD basal total daily insulin 基础胰岛素 全天胰岛素比值 中国及不同欧美研究中BD TDD比值2 6 17 增加基础胰岛素起始剂量比例 显著提高 血糖控制 Motoyuki T et al diabetes research and clinical practice 81 2008 e1 e3 GA P 0 05 vs 基线 P8 时应 优先控制基础高血糖 20 成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用 中国专家指导建议 推荐优先控制空腹血糖 成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议 2017 Li X et al Clin Ther 2014 3
12、6 9 1269 1275 优先调整 基础胰岛素剂量 如血糖水平整体偏高 四点或七点 血糖监测结果均高 推荐先调整 基础胰岛素剂量 空腹血糖达标后 再调整餐时胰岛素剂量 当空腹 6 1mmol L 基础胰岛素增 加10 20 根据下一餐前血糖值 调整餐时胰岛素剂量 当PPG 8mmol L 餐时胰岛素剂 量增加1 2 IU 当PPG达标8 0mmol L时 餐时胰 岛素剂量不变 可先调整基础胰岛素剂量 对于需要尽快解除高血糖状态的情况 则可同时调整基础和餐时的剂量 1中国胰岛素强化治疗临床特点 2如何选择胰岛素强化治疗方案 31 3强化方案的起始剂量和剂量调整 4探寻中国特色治疗模式 1 3方
13、案强化后的转归 21 目 录 患者的胰岛功能评估是强化治疗后治疗方案选择的依据 适时选择合适的 后续治疗方案 使患者血糖安全达标 对新诊断T2DM患者早期胰岛素强化治 疗后优先选择包含胰岛素的治疗方案 胰岛 细胞功能改善更明显 基础胰岛素组和预混胰岛素治疗后FPG 及HbA1c 水平均明显低于治疗前 但二 组间无统计学差异 22 最新中国循证带来启示 短期强化后方案选择 杨彩娴 黄启亚 曾龙驿等 中华糖尿病杂志 2016 8 10 613 617 内分泌科125例2 型糖尿病患者 接受胰岛素强化 治疗14天 随 机 分 组 A组 甘精胰岛素 44例 B组 预混胰岛素类似物 39例 C组 磺脲类
14、促胰岛素分泌剂组 42例 后续治疗3个月 研究目的 探讨新诊断2型糖尿病胰岛素早期强化治疗后采用三种治疗方案对患者 细胞功能及胰岛素 抵抗的影响 研究方法 纳入125例新诊断2型糖尿病患者 给予胰岛素强化治疗加二甲双胍口服 血糖达标 FPG维持在4 4 6 1 mmol L 餐后2 h血糖维持在 8 mmol L 后随机分为3组 治疗前后检测体质指数 FPG HbA1c 血 脂 静脉葡萄糖耐量试验C肽水平 23 研究介绍 杨彩娴 黄启亚 曾龙驿等 中华糖尿病杂志 2016 8 10 613 617 24 基础胰岛素 vs 预混胰岛素 低血糖发生率 显著更低 杨彩娴 黄启亚 曾龙驿等 中华糖尿病
15、杂志 2016 8 10 613 617 A组 基础胰岛素类似物组 甘精胰岛素 二甲双胍 B组 预混胰岛素类似物组 门冬胰岛素 二甲双胍 C组 磺脲类促胰岛素分泌剂组 格列齐特缓释片 二甲双胍 三组间 P 0 01 与C组相比 P 0 01 与B组 C组相比 P 0 01 研究启示一 杨彩娴 黄启亚 曾龙驿等 中华糖尿病杂志 2016 8 10 613 617 有效控制 患者的血糖 明显改善 细胞功能 低血糖 风险更低 2型糖尿病患者 早期强化治疗后 选择1 OAD治疗方案 vs 预混胰岛素 25 26 研究启示二 杨彩娴 黄启亚 曾龙驿等 中华糖尿病杂志 2016 8 10 613 617
16、强化治疗后转归治疗 方案选择的依据 强化治疗前患 者的血糖及C 肽水平 患者的胰岛 功能评估 强化治疗 胰岛素总剂量 强化后的转归治疗方案中 基础胰岛素和预混胰岛素组治疗 0 38 vs 0 46U kg 1 d 1 疗效相当 且基础胰岛素组胰岛素剂量较低 27 短期强化后使用1 OAD方案 更为简单方便 可提高患者依从性 糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013 与预混2针方案相比 1 OAD方案注射次数少 血糖监测要求少 剂量调整更简单 1 OAD方案预混2针方案 注射次数 血糖监测 剂量调整 1针 日2针 日 仅需监测FPG 监测空腹和晚餐前血糖 根据空腹血糖调整睡前 胰岛素的剂量 根据空腹和晚餐前血糖分别 调整早晚餐前胰岛素用量 少 少 简单 28 1 3方案转为1 OAD治疗 基础胰岛素剂量的转换 Tomoaki Yoshihara etal Endocrine journal 2006 539 1 67 72 强化治疗 1 3方案 甘精胰岛素 1次 日 餐时胰岛素 强化治疗的转归 1 OAD方案 甘精胰岛素 1次 日 剂量保持不变 口服药
