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1、南苑社区卫生服务站责任医生工 作 手 册单位 责任医生姓名 年度南苑社区卫生服务站编印目 录秀洲区社区责任医生工作内容、责任区社区诊断报告、责任医生工作月报表工作记录表索引： 表（十三） 残疾人随访记录表表（一） 责任区基本情况一览表 表（十四） 困难人群随访记录表表（二） 责任区服务对象月度汇总表 表（十五） 岁老年人随访记录表表（三） 孕、产妇基本情况记录表） 表（十六） 具有健康危险因素家庭随记干预记录表表（四） 岁儿童系统管理记录表 表（十七） 家庭病床一览表表（五） 卫生监督情况记录表 表（十八） 健康服务合同一览表表（六） 结核病人随访督导记录表 表（十九） 外来流动孕产妇跟踪服务
2、记录表表（七） 精神病人随访记录表 表（二十） 外来流动07岁儿童计免接种及系管跟踪服务记录表表（八） 肿瘤病人随访记录表 表（二十一）出诊、巡诊登记表表（九） 糖尿病人随访记录表 表（二十二）双向转诊（上转/转出）登记表表（十） 高血压病人随访记录表 表（二十三）双向转诊（下转/转入）登记表表（十一）冠心病人随访记录表 表（二十四）健康教育活动开展情况登记表表（十二）其他疾病随访记录表 表（二十五）公共卫生巡查服务时间记录表 社区责任医生工作内容1、 掌握责任区基本情况，并记录分析，书写社区诊断报告2、 补建家庭、个人健康档案（建档率90%以上），并整理保管、随时记录各项管理数据（动态管理率
3、75%以上）。3、 开展精神病、恶性肿瘤、糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病大类慢性病以及其他疾病定期上门随访工作（规范管理率95%以上）。4、 开展残疾人（管理率100%）、困难人群（管理率100%）、60老年人的定期上门随访服务（管理率80%以上）。5、 上门开展有针对性的健康教育、干预指导，每户发放宣教资料（发放率100%，健康危险因素家庭干预随访率90%以上，居民基本卫生知识知晓率70%以上）。动员居民参加集中性健康教育活动，每年不少于4次。6、 开设全科门诊（自诊率90%）、提供出诊巡诊服务，做好双向转诊（转诊率90%以上）。7、 签订健康服务合同，提供每年次以上上门服务。8、 建立家庭
4、病床，每周上门查房至少12次。9、 每月每旬发放预防接种单、儿童体检通知单（发放率100），接种率及体检率符合条线工作要求。10、 协助做好本社区参合居民二年一次免费体检组织、发动工作（老年人、困难人群、残疾人体检率80%以上）。体检结束后，将发现的慢性病人及需要管理的其他人群纳入随访管理，并做好随访记录工作。11、 配合做好结核病督导工作（规范管理率100%）。12、 协助做好公共卫生信息、卫生监督协管、落实疾病防控措施、卫生监督协管、协管妇幼保健、计划生育等工作。13、 下村调查摸底，发现早孕、新生儿、迁入、迁出、死亡等人群，做好登记并上报有关科室。14、 下村调查摸底，发现外来流动07岁
5、儿童、孕产妇人群，做好登记并上报相关科室，督促做好预防接种及系管工作。15、 提供中医中药服务。16、 责任医生知晓率、服务满意率95%以上。责任医生应将所开展的各项工作随时登记在本手册的相关表格中，每月更新，随访数据及时录入“嘉兴市民健康信息系统”。每月统计数据、参加例会、上报报表。并对照工作要求，认真完善。责 任 区 社 区 诊 断 报 告 内容包括：1、相关资料来源说明；2、社区的基本情况，产业、经济状况，居住环境卫生状况，风俗习惯，社会人口学的特征，社会自然环境状况，人群疾病谱及主要危险因子，卫生资源分布及利用，老年妇幼保健，社区优先干预内容和干预措施，社区干预评价；3、社区诊断小结，
6、今后工作重点等。 基本情况一览表 表（一）姓名总户数总人口数60岁老人数家庭档案数个人档案数60岁老人档案数备注合计责任区公共卫生服务对象基本情况（本表为年初数）：学校 所；幼儿园 所；社区卫生服务站 个；自来水塔 个；食品经营单位 家；公共场所 家；孕产妇 人；07岁儿童计免 人；03岁儿童体检 人；60岁老年人数 人；高血压病 人；糖尿病 人；恶性肿瘤 人；，脑卒中 人；冠心病 人；精神病 人；肺结核 人；其他各类慢性疾病 人；困难人群 人，60岁老年病人数 人；当年新建三格式无害化厕所 个；卫生厕所 个；自来水覆盖人口数 人。 服务对象月度汇总表 表（二）月份03岁儿童计免数05岁儿童计
7、免数07岁儿童计免数孕、产妇人数高血压病人数糖尿病人数恶性肿瘤人数冠心病病人数脑卒中病人数精神病人数其他疾病人数肺结核病人数其他残疾人数困难人数60岁病人数具有健康危险因素家庭户数上年度基线摸底数1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月本年度年底实际数注：基线摸底数是指上年底通过各种途径获得记录的服务对象基础数据填入此表；以后责任医生每月下村发现服务对象有变动（如发现有儿童出生数、孕、产妇数或迁出迁入、死亡的服务对象；发现新的慢性管理病人数、迁入迁出及死亡数等服务对象）均应填入月份表格，并用增（“+”）表示；减用（“-”）无增减用（“/”）表 孕、产妇基本情况记录表 表（三）现住址孕、产妇姓 名出生日期早孕建卡日期末次月经日期产前检查日期高危孕产妇分娩日期产后访视日期产后42天检查日期联系电话责任医生签名第一次第二次第三次第四次第五次是否管理情况第一次第二次第三次
