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1、炎症性肠病 inflammatory bowel disease IBD 概述 特发性炎症性肠病 idiopathic inflammatory bowel disease 溃疡性结肠炎 ulcerative colitis UC 克隆氏病 Crohn s disease CD 未定型的结肠炎 流行病学 n地域差距明显 北美 北欧发病率高于亚 洲 n种族差异明显 白种人 犹太人发病率高 n发病高峰年龄 15 25岁 n各年龄段均有发病 男女发病率无明显差 异 本病病因不明 发病机制亦不甚清楚 目前认为由多因素相互作用所致 主要 包括环境 感染 遗传 免疫等因素 病因和发病机制 病因与发病机制
2、肠道粘膜免疫系统异常反应导致的炎症反应 n环境因素 经济发达地区发病率高 吸烟 导致CD恶化 对UC有保护作用 儿童期肠道免疫系统接受的病原刺激不足 免疫耐受不 完善 对肠道抗原刺激导致的免疫反应的自身调节发生 障碍 病因与发病机制 n遗传因素 IBD患者一级亲属发病率显著高于普通人群 欧美IBD家族16号染色体CARD15 NOD2基因 5号染色 体OCTN基因 10号染色体GLD5基因发生突 变 IBD多基因病 也是遗传异质性疾病 患者在一定环境 因素作用下由遗传易感而发病 病因与发病机制 n感染因素 IBD是对自身正常肠道菌群的异常免疫反应引起 的 免疫缺陷的IBD动物模型 在肠道内无菌
3、 时不发生肠道炎症 IBD患者病变部位对自身正常细菌抗原的 细胞及体液免疫反应增强 IBD可能存在对正常菌群的 免疫耐受 缺陷 n 免疫因素 环境因素 遗传易感人群 肠道菌群参与 启动免疫及非 免疫反应 亢进和难于自限的 免疫炎症反应 溃疡性结肠炎 Ulcerative Colitis 定义 溃疡性结肠炎是一种病因不明的 直肠和结肠炎性疾病 又称非特异性溃疡性结肠炎 概述 Definition 发病情况 近年患病率 青壮年 儿童 老年 男女 概述 Definition 感染因素 遗传因素 免疫因素 精神因素 溃疡性结肠炎 饮食因素 环境因素 病因与发病机制 Etiology and Patho
4、genesis 病理 pathology 病变部位 多位于 直肠 乙状结肠 亦可累及 全结肠 回肠末端 呈连续性弥漫性分布 病变主要限于粘膜与粘膜下层 n急性期 UC的基本病变 呈弥漫性病变 固有膜内弥漫 性淋巴细胞 浆细胞 单核细胞等润 有大量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润 大量中 性粒细胞浸润发生在固有层 隐窝上皮 隐窝 炎 隐窝内 隐窝脓肿 及表面上皮 病理 pathology n少数爆发型或重症病人病变累及结肠全层 发生中毒性巨结肠 肠腔重度充血 肠腔膨大 肠壁变薄 溃疡累及肌层至浆膜层 易合并急性穿孔 病理 pathology 肉眼观 粘膜弥漫性 充血水肿 糜烂 出 血 隐窝脓肿 溃疡
5、 炎性息肉 肠壁僵 硬缩短 结肠袋消失 肠腔狭窄等 少数 癌变 溃疡 炎 性 息 肉 病理 pathology 一 消化系统表现 多为慢性起病 少数急性起病 偶见爆发型 发作与缓解相交替 临场表现与病变范围 病型 病期有关 临床表现 Clinical Manifestations 1 腹泻 大肠粘膜对水钠吸收障碍 肠功能紊乱导致 2 粘液脓血便 脓血源于炎症渗出 轻症者 排便10次 日 水样便 脓血便 直肠排空功能障碍偶尔也有便秘 病变限于直肠者 鲜血附于粪便表面 临床表现 Clinical Manifestations 3 腹痛 程度 多为轻度 中度 并发中毒性巨结肠者 可持续剧痛 部位 多
6、为左下腹或下腹 少数全腹痛 特点 疼痛 便意 便后缓解 4 其他症状 腹胀 食欲不振 恶心 呕吐等 临床表现 Clinical Manifestations 5 体征 重型 暴发型 左下腹明显压痛 鼓 肠 轻 中型 左下腹轻压痛 触及痉挛的降结 肠或乙状结肠 并发中毒性结肠扩张 肠穿孔 全腹压 痛 反跳痛 腹肌紧张 肠鸣音减弱 临床表现 Clinical Manifestations 一般出现在中 重症患者 发热 消瘦 贫血 低蛋白血症 水电解质紊乱等 临床表现 Clinical Manifestations 二 全身反应 n皮肤 粘膜表现 结节性红斑 多形红 斑 口疮样溃疡及坏疽性脓皮病 n
7、眼损害 结膜炎 虹膜炎 眼色素层炎 n关节炎 结肠炎性关节炎 游走性关节痛 无畸形 强直性脊柱炎 n肝病 脂肪肝 胆管周围炎 硬化性胆 管炎 慢性活动性肝炎 n自身免疫性溶血 三 肠外表现 1 中毒性结肠扩张 病情急剧恶化 毒血 症明显 鼓肠 腹部明显压痛 肠鸣音减弱 或消失 腹平片示结肠扩大 结肠袋消失 预后差 易肠穿孔 一 并发症 Complications 诱因 低钾血症 钡灌肠 使用抗胆 碱能药物及阿片类制剂 2 直 结肠癌变 3 其他并发症 肠出血 肠穿孔 肠梗阻等 并发症 Complications 一 血液检查 Hb WBC ESR C反应蛋白 血清白蛋白 重症病人 电解质失衡
8、凝血酶原时间延长 辅助检查 Laboratory Findings 辅助检查 Laboratory Findings 二 粪便检查 1 常规检查 可见红细胞 脓细胞 巨噬细胞等 2 病原学检查 目的 排除感染性肠炎 要求 反复多次 至少连续3次 内容 1 细菌培养 常规致病菌培养 如痢疾杆菌 沙门氏菌等 特殊细菌培养 如难辨梭状牙胞杆菌 真菌等 辅助检查 Laboratory Findings 阿米巴滋养体 血吸虫及卵 2 显微镜检查 找溶组织阿米巴滋养体 包囊 血吸虫检查 新鲜粪便 保温 辅助检查 Laboratory Findings npANCA和抗酿酒酵母菌抗体 anti Saccha
9、romyces cerevisiae antibody ASCA l pANCA对UC ASCA对CD有相对较高的疾病特异性 l 研究显示70 80 UC患者pANCA阳性 CD患者和 正常对照仅20 30 对UC的特异性为65 97 高滴度 l00EU ml pANCA对UC特异性更高 CD患者ASCA阳性率为55 80 UC和非IBD患者 阳性率均小于10 对CD的特异性为100 三 免疫学检查 l pANCA和ASCA联合测定鉴别IBD可获得较高 的敏感性 71 和特异性 84 有 助于确立IBD诊断及鉴别UC和CD l pANCA或ASCA的阳性率与病变部位 病期 活动性 并发症和治疗
10、无显著相关性 二 免疫学检查 直肠 乙状结肠降结肠 横结肠 升结肠 回盲瓣 三 结肠镜检查 正常结肠 粘膜多发性 浅溃疡 伴充 血水肿 病变 大 多从直肠开 始 且呈弥漫 性分布 三 结肠镜检查 最重要 最常用 直肠 乙状结肠 2 粘膜粗糙呈 细颗粒状 粘 膜血管模糊 质脆 易出血 可附有脓性 分泌物 三 结肠镜检查 最重要 最常用 三 结肠镜检查 最重要 最常用 假息肉 炎性息 肉 形成 结肠袋 变钝或消失 四 钡灌肠 正常结肠钡灌肠表现 轮廓线清晰 光滑 规则 四 钡灌肠 溃结钡灌肠检查 n肠管蠕动异常 易激 惹 结肠袋消失 肠 腔狭窄 呈铅管状 粘膜粗乱或颗粒状 四 钡灌肠 溃结钡灌肠检
11、查双边征 钮扣证 粘膜下溃疡 溃结钡灌肠检查 n充盈缺损 息肉形成 诊断 Diagnosis 一 诊断依据 1 临床表现 具有持续或反复发作的腹泻 粘液血便 腹痛 具有 或不伴 不同程度的全身症状 不应忽视少数只有便秘或无便血的患者 注意有无关节 眼 口腔 肝脾等肠外表现 诊断 Diagnosis 2 结肠镜检查表现 1 粘膜有多发性浅溃疡 伴充血水肿 病变大多从 直肠开始 且呈弥漫性分布 2 粘膜粗糙呈细颗粒状 粘膜血管模糊质脆易 出血 可附有脓性分泌物 3 假息肉 炎性息肉 形成 结肠袋变钝或消失 诊断 Diagnosis 3 粘膜活检 呈炎症性反应 常可见糜烂 溃疡 隐窝脓肿 腺体排列异
12、常 杯状细胞减少 4 钡灌肠检查表现 1 粘膜粗乱和 或有细颗粒改变 2 多发性浅龛影或小的充盈缺损 3 肠管缩短 结肠袋消失 可呈铅管状 诊断 Diagnosis 5 手术切除或病理解剖 见肉眼或组织学的溃 疡性结肠炎特点 在排除细菌性痢疾 阿米巴痢疾 慢性血吸虫病 肠结核等感染性结肠炎 Crohn病 缺血性结肠炎 放射性结肠炎 的基础上 可按下列标准诊断 诊断 Diagnosis 临床表现 典型 结肠镜三项中至少一项 粘膜活检 临床表现 典型 钡灌肠三项中至少一项 临床表现 不典型 典型的结肠镜或钡灌肠检查表现 可诊诊断 诊断 Diagnosis 临床表现 典型 或典型既往史 无典型结肠镜
13、或钡灌肠表现 疑诊诊 诊断 Diagnosis 诊断 Diagnosis n完整诊断 临床类型 病变严重程度 病变范围 病情分期 并发症 1 初发型 首次发作 2 慢性复发型 最多见 发作与缓解交替 3 慢性持续型 症状持续 间有加重 4 急性暴发型 少见 急性起病 病情严重 诊断 Diagnosis 各期可相互转化 临床类型 病情严重程度 分型 腹泻 次 日 轻型 中型 重型 介于轻型与重型之间 mm h 轻或无 T 37 7 CHb 75g L 30 明显 正常轻或无轻或无6 便血血沉贫血发热 o 病变范围 直肠乙状结肠炎直肠炎 左半结肠炎全结肠炎倒灌性回肠炎 1 活动期 2 缓解期 疾病
14、分期 UC CD TB鉴别 UCCDTB 脓血便 多见少见无 糊状便 病变分布连续性节段性非节段性 直肠受累常见 少见 少见 回肠末端受累 少见多见多见 肠腔狭窄少见 中心型多见 偏心型多见 中心型 瘘管形成罕见多见少见 内镜表现浅溃疡 充血 糜烂 纵形溃疡 鹅卵石样改变 环形溃疡 鼠咬状 活检病理特征弥漫性炎症非干酪样肉芽肿干酪样肉芽肿 治疗 Treatment 一 一般治疗 1 休息 2 饮食 流质或少渣饮食 严重者禁食 3 纠正水电解质失衡 贫血 低蛋白血症等 4 有继发感染者 应抗菌治疗 5 对症治疗 止泻 止痛 但应注意抗胆碱 药或止泻药有诱发中毒性结肠扩张之危险 二 药物治疗 1
15、氨基水杨酸制剂 1 柳氮磺吡啶 SASP 常用适用于轻 中型或重型经糖皮质激素治 疗缓解后 治疗 Treatment SASP肠菌分解5 ASA 磺胺吡啶 有效成分 nSASP治疗机制 不明确 综合作用 影响花生四烯酸的代谢 抑制前列腺素合成 清除氧自由基 减轻炎症反应 抑制免疫细胞的免疫反应 治疗 Treatment n适用症 轻 中型患者 重型经糖皮质激素治疗已缓解者 nSASP的用法 急性期 1g 次 qid 3 4周 缓解期 1g 次 tid 3 4周 维持治疗 1g 次 bid 长期 治疗 Treatment nSASP的不良反应 与剂量有关的不良反应 恶心 呕吐 头痛 可逆性男性不
16、孕 过敏反应 皮疹 粒细胞减少 自身免疫性溶 血 再生障碍性贫血 治疗 Treatment 2 新型5 ASA制剂 美沙拉嗪 奥沙拉嗪等 疗效与SASP相仿 副作用减少 但价贵 适用于对SASP不耐受者 3 5 ASA灌肠剂 治疗 Treatment 2 糖皮质激素 对急性发作期疗效较好 适用于对SASP疗效不佳者 特别是重型及暴发型患者 病情 缓解后逐渐减量至停用 用法 口服强的松40 60mg d 静点氢化可的松300mg d或甲泼尼龙40mg d 治疗 Treatment 灌肠治疗 病变局限于直肠或乙状结肠者 可予琥珀酸钠 氢化可的松 泼尼松龙 地塞米松加生理 盐水保留灌肠 3 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 巯嘌呤 环孢素等 治疗 Treatment 适应证 对激素治疗效果不佳 或对激素有依赖的 慢性持续型溃疡性结肠炎 三 活动期治疗方案 直肠炎 5 ASA或糖皮质激素保留灌肠 疗效不佳或全结肠病变者 口服糖皮质激素 重型结肠炎 先静脉后口服糖皮质激素 7日无改 善者考虑用环孢素静点或手术治疗 慢性持续型患者 免疫抑制剂 以上仍无效 手术治疗 治疗 Treatment 四 缓解期治疗 用
