护理不良事件报告制度及流程

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1、不良事件报告制度及流程 定 义 指在护理过程中 未预料或 不希望发生的事件 即在住院 期间由于护理不周 直接或间 接导致患者受到伤害甚至死亡 事件 通畅称为护理差错或护 理事故 常见护理差错事故原因分析 v1 未执行工作制度 如未执行查对制度出现的给药 错误 漏发 收集标本时的错人 错项 漏项 丢 失重要标本等等 阑尾标本 v2 未执行操作规程 如消毒不严导致的感染等等 v3 业务生疏 如注射部位不当导致的血管神经损伤 等等 v4 极少部分人玩忽职守 我国护理差错事故管理现状 v差错事故登记报告制度 我国护理差错管理方式仍遵循1982年卫生部颁布 的 医院工作制度和医院工作人员职责 的相关规定

2、 主要内容有 各科室建立差错 事故登记本 由本 人及时登记发生差错 事故的经过 原因 后果 护 士长及时组织讨论与总结 对我国护理差错事故管理方法的改进 v 改革传统文化 重视对系统的改进而非对个人的 处罚 建立有效的病人安全事件通报系统是护理差错 事故管理改革的方向 改进安全管理质量评价标准 v 安全管理要将重点转移到过程管理 制定有效的 管理方法并实施 不能以差错报告的次数来评价病房 安全管理的水平 登记制度 建立护理不良 事件登记本 填写 登记 护理 不良事件上报表 建立院内不良事件 监测网络体系 登记内容 经过 分析 原因 护士长对事件 调查研究 讨论 责任 确认 改进及方案 落实 效

3、果评价 相关的记录 标本 化验结果及药品器械 妥善保存 1 2 一般不良事件 当事人口头报告护士长 采取措施 24 48H填报 护理不良事件上报表 上报护理部 严重不良事件 立即报告护士长 科主任 护理部及总值班 积极采取措施 当事人在 6H内填报 护理不良事件上报表 护理部进 行调查核实 处置与报告 3 4 结果分析 不良事件上报后 护理部组织 相关人员定期对上报的案例进行谈话 分析讨 论 制定整改措施 组织学习 发生不良事件的科室及个人 如有隐瞒 护理部视情节轻重予以处理 5 奖励措施 主动上报的个人 科室质检予 以加分 主动上报的科室 护理部质检予以加 分 科护士长在护士长手册予以加分

4、护理差错事故的预防措施 v 1 加强责任心 培养严肃认真的工作作风 了 解护理人员的思想状况 有的放矢的进行帮助和教育 把预防差错事故的思想工作落到实处 v 2 抓好专业训练 提高护理人员的业务水平 要加强基本功的训练 全体护理人员都应不断学习 提高业务水平 v 3 落实各项规章制度 使各项工作规范化 操 作程序化 v 4 抓好易发生差错事故的关 键环节 预防为主 易发生护理 差错事故的薄弱点主要有以下几 个方面 人员方面 新护士 有思 想问题未得到解决的人员 基础 训练不够 技术不熟练的人员 v 时间方面 快下班时 节 假日 收容多 特别是重病人多 时 抢救工作紧张时 新护士或 实习护士多时 人员不团结时等 等 护士长要根据实际情况及时 提醒或采取必要措施 以防止差 错发生 v加强领导 发挥科室和机关的 职能作用 医院领导必须把预防 差错事故的工作列入议事日程 要深入实际 切实把关

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