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1、血管活性药物 复旦大学附属儿科医院重症医学科上海市小儿急救中心陆国平 血流动力学 输送营养 排出废物 心脏变力心脏变时血管舒缩 改善内脏器官灌注 改善内脏器官灌注 纠正组织缺血 避免MODS 灌注是休克复苏和血管活性药物应用的根本目标提高血压 感染性休克液体复苏和应用血管活性药物首要目标理想的血管活性药物 迅速提高血压 改善心脏和脑血流灌注改善肾脏和肠道等内脏器官血流灌注 血管活性药物使用目的 1 调节血管紧张度 动脉和静脉系统 2 心脏变力效应 3 心脏变时效应药物临床实际 血管加压药 血管扩张剂和正性肌力药兼具调节血压和增强心肌收缩力 血管活性药物对心脏和血管系统 血管活性药 血管加压药
2、正性肌力药 血管扩张剂 洋地黄类 多巴酚丁胺 米力农 依诺昔酮 左西孟坦 硝普钠 硝酸甘油酚妥拉明钙离子拮抗剂卡托普利乌拉地尔 多巴胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 提高心排 改善血压 促进微循环 受体兴奋 a AR a1 和a2 AR 皮肤 血管 脾脏小动脉收缩 受体兴奋 AR 1 和 2 AR 血管平滑肌松驰心率增快和收缩加强致心律失常多巴胺能受体 DA1和DA2 肾上腺素能受体通路 小剂量 5 10ug min kg 受体 1受体收缩血管 2受体去甲肾释放减少 多巴胺受体通路 醛固酮系统通路RAS和ARB Ang 受体AT1和AT2 AT1主要存在于血管 心脏 肾脏 脑肺及肾上腺皮质 收缩血管
3、 醛固酮释放 体液调节和细胞的生长和增生 AT2主要存在于胎儿组织 成人脑 肾上腺髓质 子宫及卵巢 效应不十分明确 缩血管 内皮素 Endothelin ET 血栓素舒血管 前列腺环素 Prostacyclin PGI2 NO 内皮舒张因子 肾上腺髓质素 Adrenomedullin 缓激肽 其他 儿茶酚胺类激动剂肾上腺素受体阻滞剂血管紧张素及受体系统硝酸酯类钙通道阻滞剂血管加压素磷酸二酯酶抑制剂颠茄类硫酸镁其它 ATP NO 常用血管活性药物 内源性 肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺合成 异丙肾上腺素 多巴酚丁胺 多培沙敏间羟胺 麻黄素 去氧肾上腺素 甲氧胺 苯肾上腺素 儿茶酚胺类 0 无作用
4、 增加 减少 儿茶酚胺 药物剂量心脏刺激缩血管扩血管多巴胺受体Dopa1 10ug kg m 10 20ug kg m 0NE2 100ug min 00Epi1 8ug min 0Dobu1 10ug kg min 0 不同的拟交感胺药作用于受体时 只在小剂量时才显示其受体的选择性大剂量受体兴奋药则产生 兴奋作用 肾上腺能 受体阻滞药 酚妥拉明 苄胺唑啉 肼苯哒嗪 哌唑嗪 1 育亨宾 2 肾上腺能 受体阻滞药 普奈络尔噻马络尔纳多络尔吲哚洛尔左布诺洛尔氧烯洛尔美替洛尔喷布洛尔美托洛尔 倍他洛克 阿替洛尔比索洛尔拉贝络尔醋丁洛尔艾司洛尔索他洛尔拉贝洛尔卡维地络 钙通道阻滞剂 第一代 硝苯吡啶
5、地平 第二代 尼群地平尼卡地平 佩尔 尼莫地平非洛地平依拉地平尼伐地平贝尼地平第三代 安络地平 氨氯地平 络活喜 丁酸氯维地平 clevidipine拉西地平马尼地平 ACEI 第一代 巯基类 开普通captopril50mg第二代 羧基类 依那普利enalapril10mg悦宁定西拉普利cilazapril2 5mg抑平舒第三代 膦酸基类 福辛普利fosinopril 蒙诺 培哚普利perindopril4mg苯那普利benazepril7 5mg 洛汀新 赖诺普利lisinopril6mg奎那普利Quinapril15mg雷米普利ramipril2 5mg品托普利pentopril匹喔普利
6、pivopril立宾普利libenzopril莫昔普利Moexipril佐芬普利 ARB RAS受体AII阻滞剂 氯沙坦Losartan 科素亚 缬沙坦Valsartan代文 Diovan 伊贝沙坦Irbesartan坎地沙坦Candesartan依普罗沙坦Eprosartan他索沙坦Tasosartan替米沙坦Temlisartan佐拉沙坦Zolasartan 兼 和 受体兴奋 呈剂量依赖性 小剂量引起 AR兴奋 中等剂量时 AR效应明显1 小剂量 0 3ug kg min 扩阻力血管 降低心脏后负荷2 中剂量 0 7ug kg min 扩阻力血管 缩容量血管 回心血量增加3 大剂量 1 兴
7、奋 受体 缩阻力血管 收缩压和舒张压均明显升高 改善冠状动脉血流量 2 兴奋 1 受体 冠状动脉扩张 心肌供血供氧改善 提高心脏复苏成功率3 兴奋 2 受体 支气管和肠道平滑肌舒张松弛 抑制肥大细胞释放过敏性物质4 心肌舒张期自动去极化速率加快 4相电位斜率增大 不应期缩短 心率增快 肾上腺素 临床应用1 心搏骤停 首选 不推荐常规大剂量应用0 01mg kg 1 10000 3 5分钟1次 2 3次后可0 1mg kg 气管内0 1mg kg2 症状性心动过缓 阿托品和经皮起搏失败1mg加入持续静滴 根据心率调整3 过敏性休克 首选皮下或肌注 紧急情况稀释后静推4 支气管哮喘 舒张支气管平滑
8、肌 皮下或肌注5 低排高阻性休克副作用致严重心律失常 血高肾上腺素征 全身和心肌耗氧量增加重要脏器和组织血流减少 加重微循环障碍 急性肾功能衰竭 肾上腺素 常规剂量 0 05 2ug kg min应用指征NE无效低CO 低SVRIdobu 1 10 dopa NE 肾上腺素 兴奋 受体 强烈收缩阻力血管和容量血管 升高SVR 1 AR兴奋作用与肾上腺素相似 增强心肌收缩力 但不是主要作用 无 2 AR作用显著收缩肾血管 去甲肾上腺素 临床应用强烈收缩外周血管不利于微循环和肾灌注 临床上曾少用1 各类难治性休克的外周血管扩张 对其他血管收缩剂反应不佳 低排低阻型 首选感染性休克容量复苏效果差 联
9、合应用多巴酚丁胺 10 20ug kg min 多巴胺 5 15ug kg min 去甲肾 0 05 1ug kg min 明显改善心功能 增加组织灌注和氧输送 降低死亡率2 嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降3 应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗副作用长期大量使用重要脏器组织血流减少 微循环障碍 可能急性肾功能衰竭 去甲肾上腺素 去甲肾上腺素 改善感染性休克和内脏灌注可能原因 心排出量增加 应用去甲肾上腺素后 心排出量保持不变甚至增加 可能与血压升高 冠状动脉灌注增加 间接改善心脏灌注有关 改善心肌抑制 心功能抑制是感染性休克的重要特征之一 与心脏 受体下调有关 增加肠道血流量 研究显示NE能够改
10、善内毒素引起的外周血管扩张 增加全身和内脏器官氧输送 也有研究显示不增加全身氧输送 但明显改善肠道灌注 显著升高胃肠道pHi 去甲肾上腺素 常规剂量 2 20ug min upto200 应用指征 SVRI明显降低的感染性休克 兼具a 肾上腺素能受体 多巴胺能受体 肾上腺素能受体激动作用 生理状态下既是强有力肾上腺素能样受体激动剂 也是强有力周围血管多巴胺受体激动剂 受体激活作用呈剂量依赖性 1 2 5ug kg min兴奋多巴胺能受体 肾 脑 冠状动脉和肠系膜血管壁 扩张肾血管 尿量可能增加 兴奋心脏 1 受体 有轻度正性肌力作用 心率和血压不变2 5 10ug kg min激动 1 受体
11、2 受体作用 正性肌力 心率 HR 加快 全身血管阻力 SVR 很少改变 但 2 5mg kg min的剂量可引起静脉收缩和肺动脉压增高3 10ug kg min激动a1 受体 体循环和内脏血管床动 静脉收缩 SVR增高 静脉容积减少 血压升高 尿量减少 心率加快 甚至心律失常 20mg kg min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素4 小剂量多巴胺治疗肾功能不全的观点不一致5 虽提高氧输送 DO2 和氧消耗 VO2 但减少内脏血液灌注 胃粘膜血流减少 多巴胺 1 各种类型休克 尤伴肾功能不全 低心排 感染性休克充分扩容后仍持续低血压是心功能不全和 或周围血管扩张 选用多巴胺改善血压 或联用正性
12、肌力药 如多巴酚丁胺 2 心肺复苏限于症状性心动过缓和自主循环恢复后低血压 心脏复苏合用多巴胺 15mg kg min 并不能增加肾上腺素加压作用3 心力衰竭 中等剂量正性肌力 无明显心率和血压变化 增加心排量 降低肺和体动脉阻力 改善心功能 尚可用于心脏术后低排高阻型心功能不全副作用1 CI增加 通气功能不全肺区域血流增加 可能增加肺内分流 减少静脉容积 肺小动脉嵌压 PAOP 增加 诱发或加重肺充血 减少CI2 较高剂量心率增快 诱发或加重室上性和室性心律失常 心肌耗氧和心肌乳酸产生增加 可能加重心肌缺血 多巴胺 多巴胺 Dopa 常规剂量 2 20ug kg min注意 当Dopa 15
13、 20ug kg min 如果 a SVRI显著降低应更换 NE b SVRI增高应更换 Epi 目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点也不一致 最近 国际心肺复苏和心血管急救指南2000 指出小剂量多巴胺尽管有时增加尿量 但不代表肾小球滤过率的改善 因而不建议以此治疗急性肾功能衰竭少尿期 多巴酚丁胺 对肾脏的保护作用常被忽视 感染性休克患者应用多巴酚丁胺后 血压和心排出量明显增加 尿量和尿钠排泄分数无明显增加 但肾小球滤过率提高 肌酐清除率明显增加 表明肾脏灌注改善多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用 机制尚待进一步研究 去甲肾上腺素 对肾脏的保护作用常被误解 既往认为 NE
14、可引起严重的肾血管痉挛 导致急性肾衰竭 源于Girbes的报道 即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭目前尚无NE导致急性肾衰竭的临床研究报道近年来证实 NE可迅速改善感染性休克患者血流动力学状态 改善胃肠道等内脏缺血缺氧 明显优于多巴胺 肾上腺素 显著增加尿量和肌酐清除率 改善肾脏功能 肾上腺素 应充分认识其肾损害作用 肾上腺素可增加严重感染动物和患者的全身氧输送和肾血流量 但同时降低肾小球滤过率 加重肾脏损害与多巴胺联合应用 肌酐清除率降低更为显著尽管肾上腺素能够增加肾脏血流灌注 但肾小球滤过率明显降低 加重肾脏损害 血管活性药物对肾脏功能的影响 DopaDobuEpiNENE D
15、opa肾血流量 尿量 Unaex FEna Ccr Dobu不增加尿量 但明显增加血肌酐清除率CcrDopa增加尿量 并不增加Ccr结论多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用 感染性休克时对肾功能有益的药物 去甲肾上腺素多巴酚丁胺 去甲肾与多巴酚丁胺合用可能是感染性休克最理想的血管活性药物 血管活性药物 内脏灌注 肾上腺素增加CI DO2 VO2增加肠道DO2 GMP 增加肠道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi 导致肠道损害 血管活性药物 内脏灌注 去甲肾上腺素增加CI DO2 VO2增加肠道DO2增加pHi 改善肠道灌注 血管活性药物 内脏灌注 去甲肾上腺素 多巴酚丁胺增加CI DO2
16、 VO2增加肠道DO2 GMP 降低乳酸增加pHi 改善肠道灌注 肾上腺素 内脏灌注 肾上腺素明显增加感染性休克患者的心排出量和氧输送及肠系膜血流量 但动脉乳酸升高 肠道组织氧耗增加超过了氧输送增加 肠粘膜上皮缺氧加重感染性休克治疗中不应考虑肾上腺素 加重全身缺氧 应用肾上腺素1h动脉血乳酸即明显升高 并至少持续12h 提示全身缺氧加重加重肠道缺氧 肠系膜血流量明显增加 但肠道缺血反而加重可能的机制 肾上腺素对肠粘膜上皮细胞氧供给 对氧的需求 即净效应是肠道氧供需失衡 缺血加重 感染性休克的肠道保护性药物 DopaEpiNENE DobuNE DopaMAP CI SVRI DO2 VO2 Lactate Gut血流量 DO2gut VO2gut pHi 异丙肾上腺素 药理作用纯 AR激动剂 兴奋 1 AR使心肌收缩力增强 SV增加 由于兴奋窦房结和传导系统 可致HR明显加快 因而明显增加心肌耗氧 兴奋 2 AR使支气管平滑肌松弛 临床应用 1 主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人 2 可用于迷走反射或阿 斯综合征导致的心搏骤停的抢救 但禁用于心肌梗塞所
