《22145-糖尿病诊治进展概述课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《22145-糖尿病诊治进展概述课件（101页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病诊治进展概述 概念流行特点2型糖尿病发病机理糖尿病分型和诊断餐后高血糖DCCT和UKPDS 血糖的来源和去路 食物糖类肝糖原非糖物质 血糖3 9 5 6mmol L 来源 去路 糖原 氧化供能 其他糖及非糖物 尿糖 消化吸收 分解 糖异生 合成 分解 转化 8 3 9 4mmol L 激素对血糖的调节 胰岛素 胰高血糖素 肾上腺素 糖皮质激素 生长激素 糖原合成 糖原分解 糖异生 糖原分解 葡萄糖氧化 糖原合成 脂肪合成 脂肪分解 血糖 食物消化 吸收 糖尿病概念糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征 因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低 引起糖 蛋
2、白 脂肪 水和电解质等一系列代谢紊乱 临床以高血糖为主要共同标志 久病可引起多个系统损害 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等 概念流行特点2型糖尿病发病机理糖尿病分型和诊断餐后高血糖DCCT和UKPDS 糖尿病 全球性的威胁 AmosAFetal DiabetMed1997 14 57 585 1型2型合计 3 5百万114 8百万118 3百万 4 4百万146 8百万151 2百万 5 5百万215 3百万220 8百万 1995 2000 2010 0 1994 2000 2010 糖尿病 全球性的威胁 1994 2000 2010 0 1994 2000 2010 中国糖
3、尿病患病情况 1980年14省市大城市30万人口进行调查 DM患病率0 67 1994年全国19省市25 64岁的213515人调查 DM患病率为2 51 IGT患病率为3 20 1996年采用自然人群 分层整群抽样方法 对全国ll省市20 75岁42751人进行流行病学调查结果 调查人数DM患病率IGT患病率男186496353 41 9335 0 女241479143 79 13305 51 合计4279615493 62 22635 29 标化3 21 4 72 结果表明 与1980年全国14省市大城市调查结果0 67 标化 相比 15年上升4 8倍 发现糖尿病患病率为3 21 IGT患
4、病率为4 76 流行有关因素 种族与遗传因素环境因素与生活方式的改变人口老龄化 糖尿病性质 终身疾病目前糖尿病可以控制 难于根治1型多在青少年起病 2型多在成年起病一旦发生 将逐渐发展 伴随病人一生病情可有波动或暂时缓解 如1型蜜月期 轻度2型糖尿病饮食及运动可控制无临床症状不等于疾病不存在一过性糖尿病 妊娠 创伤 药物等 全身疾病糖尿病的基本病变 胰岛素绝对或相对不足 胰岛素抵抗 碳水化合物 血脂 蛋白质等全身代谢紊乱 多器官 组织的结构和功能障碍急性并发症糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性昏迷慢性并发症 大血管病变 心 脑 下肢血管 微血管病变 视网膜 肾病变 神经病变等等 糖尿病具有极大的隐
5、蔽性 DM分 型和 型 其中绝大多数为2型 占90 以上 2型DM 临床上 三多一少 症状缺如或不典型 不易及时诊断 即使有一或二种症状 误认为健康之标志而忽视 因此60 70 的患者未诊断 并且多为2型糖尿病患者 新诊断病人已有慢性并发症 视网膜病变16 6 微量白蛋白尿21 糖尿病特点 1996年美国诊断的糖尿病 未诊断的糖尿病和IGT患病率 糖尿病患者有很大的麻痹性 DM是一种慢性终身性疾病 需长期坚持综合治疗 DM患者难以坚持 即使发现血糖高或已确诊为糖尿病 由于症状不明显或不会短期内发生严重并发症而忽视治疗 已诊断者疗效不理想 HbA1c评估 9 占50 7 仅10 7 9 占40
6、糖尿病造成的损失 ADAfiguresfor1997 糖尿病 发病率和死亡率 损失 16百万人口 5 10 1型90 95 2型 心血管疾病和中风 77 000死于心脏病 年失明12 000 24 000新发的失明人数 年肾脏疾病27 000人肾衰竭 年神经病变 56 000截肢 年 US 980亿 440亿 医疗和护理费的直接费用 540亿 因致残和死亡而致的间接费用 糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担美国DM医疗费约1987年240亿美元1998年980亿美元2002年1320亿美元中国2002年17省会城市调查 DM医疗费188 2亿人民币 约占卫生事业费4 平均普通DM病人3726元
7、年 人 占19 有并发症病人13897元 年 人 占81 概念流行特点2型糖尿病发病机理糖尿病分型和诊断餐后高血糖DCCT和UKPDS 2型糖尿病的三个发展阶段 阶段病理生理指标第一阶段 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 正常血糖第二阶段 较严重胰岛素抵抗 早时相餐后胰岛素分泌受损 IGT 餐后高血糖 第三阶段 严重胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损 空腹高血糖 内源性血糖升高 餐后高血糖 1 WarramJ etal AnnIntemMed1990 113 909 9152 MitrakouA etal NEnglJMed1992 326 22 293 NinneenSF DiabeticMed1997 14
8、 suppl3 s19 s24 由胰岛素抵抗经IGT发展到糖尿病的过程 胰岛素抵抗糖代谢正常大血管病变高胰岛素血症 细胞代偿 糖耐量异常糖代谢失常大血管病变高胰岛素血症 细胞轻度缺陷糖尿病早期糖代谢异常加微血管病变 细胞缺陷神经病变糖尿病后期糖代谢异常加重微血管病变 细胞重度衰竭神经病变加重 2型糖尿病的发生 AdaptedfromSaltiel45 1661 2型糖尿病致病机理之一 胰岛素 效应 抵抗肌肉 脂肪组织摄取利用糖障碍肝摄取糖的作用减弱 抑制肝糖输出的作用减弱胰岛素过多对其他组织 代谢的不利影响存在 为胰岛素抵抗综合征的病因病因 遗传因素后天因素 代谢障碍 激素紊乱 药物 应激等
9、胰岛素抵抗 InsulinResistance IR 定义是指需要超过正常量的胰岛素 Ins 在胰岛素的效应器官才能产生正常的生理效应 或指胰岛素执行其对糖 脂肪和蛋白质以及血管内皮细胞功能正常的生物作用的能力不足 结果机体处于IR状态时 为了调节血糖在正常水平 机体代偿性分泌过多的胰岛素 即高胰岛素血症 从而引起机体一系列病理生理变化 最终导致多种代谢疾病的发生和发展 胰岛素抵抗 内皮功能障碍 加速动脉粥样硬化的发生 心血管疾病 2型糖尿病 IGT 高胰岛素血症 B 细胞失代偿 微血管并发症 中心性肥胖 高血压 血脂异常 纤溶系统异常 多囊卵巢综合征 CusiK DiabetesCare 2
10、000 血浆胰岛素 u ml 血糖 mg dl 120100806040200 血浆胰岛素 胰岛素钳夹法评价胰岛素敏感性 86420 时间 分 血糖 60 40 20020406080100120 葡萄糖输入率 M mg kg min M M 葡萄糖输入率 葡萄糖代谢 胰岛素抵抗综合征 InsulinResistanceSyndrome IRS 1988年Reaven将肥胖症 2型糖尿病 IGT 脂质代谢异常 高血压 高胰岛素血症 冠心病常集中发生于同一患者倾向的现象 称之为 X综合征 并认为IR和代偿性的高胰岛素血症在X综合征中起着主导作用 这在胰岛素抵抗 IR 认识史上是一个新的里程碑 1
11、995年Stern提出 共同土壤学说 Commonsoilhypothesis 认为IR是上述疾病滋生的 共同土壤 即共同的危险因素 90年代以后Zimmet等又逐步发现高尿酸血症 血浆纤溶酶原激活物抑制剂 1 PAI 1 增高 游离脂肪酸 FFA 增高 微量白蛋白尿 缺血性脑血管病 瘦素 Leptin 也与IR密切相关 又命名为IRS或代谢综合征 MS 1998年7月WHO将代谢综合征定义为 有IR 有糖耐量异常 IGT 或糖尿病 并伴有2种以上下列成分 血压 21 3 11 9kPa 140 90mmHg 高甘油三酯血症 1 7mmol L 或 和 高密度脂蛋白 HLD 降低 男30 亚洲
12、BMI 25 腰臀比 WHR 男 0 90 女 0 85 微量白蛋白尿 20 g min 高尿酸血症 2型糖尿病致病机理之二 胰岛素 分泌 缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱 消失第二时相分泌延缓第一阶段 相对不足 分泌量可为正常或高于正常 但对高血糖而言仍为不足第二阶段 绝对不足 分泌量低于正常由部分代偿转为失代偿状态 F02 17 胰岛素分泌 纵坐标 高葡萄糖水平 第1相 第2相 基值 0 5分钟 时间 胰岛素分泌模式 800 6am 时间 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 700 600 500 400 300 200 100 健康对照 n 14 2型糖
13、尿病患者 n 16 PolonskyKSet alN Engl J Med 1988 胰岛素分泌速率 pmol min 胰岛素分泌的生理模式 基础胰岛素分泌每餐食物吸收完毕后 post absorptive 夜间胰岛素分泌负荷后胰岛素分泌静脉葡萄糖负荷后1次静脉快速推注葡萄糖后高血糖钳夹试验 将血糖维持在高水平口服葡萄糖负荷后 OGTT 混合餐后胰岛素分泌 健康者胰岛素分泌特点 胰岛素分泌为搏动式分泌进餐后胰岛素分泌迅速增加 使餐后血糖水平维持在一个较为严密的范围内两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态餐时胰岛素分泌对维持24小时血糖控制非常重要 24小时胰岛素分泌总量与健康者相似胰岛素分泌搏
14、动小而不规则缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升 峰值降低 两餐间不恢复到基础状态对其它胰岛素分泌促进剂反应 正常 葡萄糖增效作用降低或者消失胰岛素原分泌增加 2型糖尿病患者胰岛素分泌特点 OGTT时早期胰岛素分泌 OGTT中NGT者血清胰岛素30分钟达峰值 此反映胰岛素早期分泌IGT 早期糖尿病 胰岛素峰后延表示其早期分泌减弱 而后期 60分钟以后 胰岛素分泌增高 高血糖刺激所致 不同糖耐量者OGTT中血糖及胰岛素 胰岛素 血糖 上海瑞金医院 早期胰岛素分泌的生理意义 抑制肝葡萄糖产生直接作用于肝脏 抑制肝糖输出抑制脂肪分解 限制游离脂酸进入肝脏抑制胰高
15、糖素分泌减轻餐后血糖上升减轻后期的高胰岛素血症 早期胰岛素分泌消失的后果 餐后显著高血糖餐后高甘油三酯血症餐后血游离脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌 导致高胰岛素血症 增加低血糖 胰岛素抵抗 B细胞功能缺陷 不同个体胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷不同 概念流行特点2型糖尿病发病机理糖尿病分型和诊断餐后高血糖DCCT和UKPDS 病因类型和临床阶段 临床阶段正常血糖高血糖正常糖耐量糖耐量低减和 或糖尿病空腹血糖异常不需需胰岛素需要胰岛素病因类型胰岛素控制血糖生存1型糖尿病自身免疫特发性2型糖尿病 胰岛素抵抗胰岛素分泌减少其他特殊类型 妊娠糖尿病 WHO糖尿病诊断和分型报告 1999 病
16、因分型 一 1型糖尿病 胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 1 免疫介导性 标志为可检测出自身抗体如胰岛细胞自身抗体 ICA 胰岛素自身抗体 IAAs 谷氨脱羧酶自身抗体 GAD65 酪氨酸磷酸酶IA 2和IA 2 自身抗体 急进型 青少年 起病急 迟发型 LADA 成人 起病较缓 2 特发性 原因未明呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现 有胰岛素缺乏 但始终无自身免疫的证据 遗传性强 与HLA无关联 成人晚发自身免疫性糖尿病特点 LatentAutoimmuneDiabetesinAdultsLADA 1 20 40岁发病 发病时多饮 多尿 多食症状明显 体重下降快 BMI 25 空腹血糖 16 5mmol L 297mg dl 2 空腹C肽 0 3mmol L 餐后2hC肽 0 6mmol L 即低平曲线 3 CAD或ICA抗体阳性 4 HLA DQB1链第57位点为非天门冬氨酸纯合子基因 易感基因 二 2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗 占糖尿病中大多数 分类中定义上最不明确类型 从定义上看 2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不
