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1、2016AACE甲状腺结节临床诊疗指南 美国临床内分泌医师学会 AACE 美国内分泌学院 ACE 以及意大利临床内分泌协会 AME 共同发布了甲状腺结节的诊断和管理指南 指南对2010版进行了更新 全文发表于2016年5月的EndocrinePractice杂志 指南主要内容包括以下7个方面 甲状腺结节的诊断和评估甲状腺结节的影像学检查甲状腺结节活检实验室检查放射性核素扫描甲状腺结节的管理和治疗妊娠期和儿童甲状腺结节的管理 甲状腺超声及其他影像学检查 甲状腺超声检查适用范围甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变的患者 BEL2 等级A 不推荐超声检查作为正常人群和
2、甲状腺疾病低风险人群的筛查手段 BEL4 等级C 导致甲状腺结节恶性风险增加的因素 甲状腺超声图像的描述 BEL2 等级A 超声报告应侧重结节恶性风险的分级情况 描述内容包括 位置 大小 形状 回声 内容 边界和血供 对多发性甲状腺结节 详细描述可疑恶性的结节而非最大的结节 对可疑恶变的淋巴结 详细说明其颈部位置 数量 形状 大小 边界 内容 回声和血供 甲状腺结节良恶性的超声鉴别 恶性结节的超声特点 恶性结节的超声特点 甲状腺结节的超声恶性风险分级 BEL4 等级C 低风险结节超声特征 恶性风险约为1 甲状腺囊肿 大部分的囊性结节伴 彗星尾 征 等回声海绵状结节 中等风险结节超声特征 恶性风
3、险约为5 15 轻度低回声或等回声结节 圆或卵圆形 边缘光滑或欠光滑时 出现以下特征 中央血管生成 弹性成像硬度增加 伴粗大钙化或边缘连续性钙化 伴不明强回声灶 高风险结节超声特征 恶性风险约为50 90 结节至少出现以下1个特征 显著低回声 相对于周围肌肉组织 微小钙化灶 不规则边缘 纵横比 1 囊外生长 局部淋巴结可疑病变 超声引导下的细针穿刺 简称FNA FNA指征 超声图像与FNA推荐强度关系见上图 BEL4 等级C FNA指征 直径 5mm的低风险结节 应进行超声监测而非活检 BEL3 等级B 直径为5 10mm且超声出现可疑恶性特征时 高风险超声特征 可选择FNA活检或严密监测 B
4、EL3 等级B 符合下列描述的甲状腺结节 推荐进行FNA BEL2 等级A 囊下或气管旁病变 可疑淋巴结或甲状腺外侵犯 有甲状腺癌个人或家族史 伴有并发症 如发声困难 高风险结节且直径 10mm 中等风险结节且直径 20mm 低风险结节直径 20mm且结节不断长大 有高危病史 未进行甲状腺手术或者射频融治疗闪烁扫描示有功能的结节不推荐FNA活检 BEL2 等级A 多个可疑结节和淋巴结的FNA 当多于2个结节时 根据上述诊断标准 不建议进行FNA BEL3 等级C 若进行同位素核素扫描 不建议对热结节进行活检 BEL2 等级B 当发现可疑颈部淋巴结病变时 建议对淋巴结和可疑结节均进行FNA活检
5、BEL2 等级A 建议检测淋巴结FNA洗脱液中甲状腺球蛋白 Tg 和降钙素水平 BEL2 等级A 混合性结节的FNA 建议FNA取实性成分进行活检 BEL3 等级B 优先对有血管生成的区域进行取样 BEL4 等级C 对FNA取出的样本和液性成分均进行细胞学检测 BEL2 等级A 甲状腺偶发瘤的FNA 根据前文结节的诊断标准管理甲状腺偶发瘤 BEL2 等级A 由CT或MRI发现的偶发瘤 需进行超声评估后再决定是否实施FNA活检 BEL2 等级A 由18FDGPET显像发现的偶发瘤 尤其是局灶性摄取 具有高恶性风险 因此需要同时进行超声评估和FNA活检 BEL2 等级A 其他诊断性影像学检查 CT
6、和MRI 不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段 BEL2 等级A 但可作为评估结节大小 气道压迫情况 结节胸骨后生长范围以及超声未探测到的颈部淋巴结病变的方法 BEL3 等级B PET CT 只作为术前对具有侵袭性特征的恶性结节的评估手段 不推荐作为常规评估手段 但对细胞学检查结果不明确的结节 可以作为辅助手段对结节的恶性风险做进一步评估 BEL3 等级B 其他超声技术 弹性成像 可检测结节的硬度 当超声和细胞学检查不能明确诊断时 可作为补充检查手段 但不可完全取代B超 BEL2 等级A 当弹性成像显示结节硬度增加时 应进行FNA活检 BEL2 等级B 超声造影 不推荐用于诊断甲状腺结节 BEL
7、3 等级C 只推荐用于对甲状腺结节射频消融区域的评估 BEL3 等级B 实验室检查 甲状腺激素TSH为必测项目 BEL1 等级A 若TSH降低 测FT4和FT3 TT3 若TSH升高 测FT4和TPOAb BEL2 等级A 当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者TPOAb正常时 测Tg抗体 BEL3 等级B 不推荐将血清甲状腺球蛋白 Tg 用于诊断甲状腺结节 BEL2 等级A 甲状腺恶性肿瘤术前 可检测血清Tg水平 BEL4 等级D 建议只在疑似Grave s病的患者TSH低于正常范围的情况下才检测TRAb BEL3 等级B 降钙素有下列情况时建议检测降钙素水平 有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性
8、BEL3 等级B 疑似髓样癌 MTC 或多发性内分泌肿瘤2型 MEN2 以及有上述两种疾病家族史的患者 BEL2 等级A 不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验 BEL3 等级C PTH怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测PTH BEL3 等级B 放射性核素扫描 甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的TSH低于正常范围 以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者 需要进行放射性核素扫描 BEL2 等级A 在缺碘地区 当患者TSH水平低时 应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节 BEL3 等级B 单纯TSH升高 无论是否存在碘缺乏 都建议进行闪烁扫描以评估是否适合放射性碘治疗 BEL2 等级B 管理和治理 1 F
9、NA活检细胞学分型 不能诊断首次FNA活检不能诊断的实性结节 建议重复FNA检查 BEL2 等级A 若重复后仍没有足够的诊断依据 考虑进行超声引导下的CNB BEL3 等级C 若一直无法获取足够的诊断依据 建议实施手术 一般情况下 实性结节不建议随访观察 除非有很明确的临床和超声证据支持 BEL3 等级C 临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性 囊性 50 结节 建议随访观察 BEL3 等级C FNA活检细胞学分型 良性 随访若无临床症状 长期随访即可 BEL2 等级A 建议每年进行一次超声检查和TSH监测 BEL3 等级B 若随访第一年超声检查显示结节无变化 那么可以两年后再进行超声检查 BE
10、L3 等级C 若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节 可不随访 BEL3 等级D 以下情况建议重复FNA 临床或超声有可疑发现 BEL3 等级B 结节体积增长 50 或出现临床症状 BEL2 等级A 药物治疗 不推荐使用左旋甲状腺素 LT4 抑制治疗 BEL1 等级A 碘缺乏地区 TSH处于正常高值的年轻患者 可以补充碘剂或非TSH抑制性的LT4治疗 BEL2 等级B 亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者 推荐LT4替代治疗 BEL2 等级A 甲状腺叶切除术后TSH正常时 不推荐使用LT4来防止复发 BEL2 等级A 手术 当因结节造成局部压迫 或超声发现可疑恶性特征时
11、 考虑手术治疗 BEL2 等级B 单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术 MNG则首先甲状腺全切术 BEL2 等级A 经皮无水酒精注射 PEI 以下情况推荐使用PEI 甲状腺囊肿和混合性 液性成分居多 结节 BEL1 等级A 复发的良性囊性结节 作为一线治疗方法 BEL1 等级A 混合性结节需在治疗前对实性成分取样 BEL3 等级B 以下情况不推荐使用PEI 实性结节 对造成压迫症状的热结节 只有在无其他治疗方式可用时 方可行此方法 热消融术 进行性增长或有症状的实性 混合性结节可进行激光或射频消融治疗 BEL2 等级C 在治疗前应重复FNA以确定细胞学分类 BEL3 等级B 放射性碘治疗适
12、应证 高功能 有症状的甲状腺肿 特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术的患者 BEL2 等级A 非毒性MNG伴冷结节时 治疗前应进行FNA检查 BEL3 等级B 治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物 BEL2 等级A 情况允许 治疗前4 7天停用抗甲状腺药物 治疗后一周恢复使用 BEL2 等级B 禁忌证 妊娠和哺乳期妇女 BEL2 等级A 育龄期妇女 治疗前应进行妊娠试验 BEL2 等级A 治疗后随访 建议长期监测甲状腺功能 BEL2 等级A 若治疗后3 6个月结节未明显减小 甲亢未缓解或甲亢复发 可再次进行放射性碘治疗 BEL3 等级B FNA活检细胞学分型 不确定 低风险 在综合考虑
13、各种临床指标的情况下 如个人或家族史 病变大小 超声或弹性成像等 可采取保守治疗 BEL3 等级C 重复FNA并请有经验的细胞病理学家对结节做进一步的评估 BEL3 等级B 不推荐将CNB作为常规评估手段 BEL3 等级C 分子标记物检对此类病变的意义尚没有定论 因此不予评价 BEL3 等级D 高风险 对大部分此类患者 推荐手术治疗 BEL2 等级A 推荐进行甲状腺次全切除术 结合临床情况 对侧甲状腺结节 病人的意愿等考虑是否进行甲状腺全切术 BEL2 等级A 通常不需要冰冻切片 BEL4 等级D 多学科会诊讨论患者的治疗方式后 结合临床情况和超声特征 少数患者需要密切随访 BEL4 等级C
14、FNA活检细胞学分型 可疑恶性 推荐手术治疗 BEL 等级A 标本细胞数不足或需要获取更好的细胞学特征时 建议重复FNA BEL3 等级B 可进行术中冰冻切片 BEL3 等级B FNA活检细胞学分型 恶性 对于分化型甲状腺癌 推荐手术治疗 BEL1 等级A 对于未分化甲状腺癌 转移性病灶和甲状腺淋巴瘤 在手术治疗前需进一步确诊 BEL2 等级A 术前评估查看患者的超声及细胞学结果 讨论治疗方案并请内分泌外科专家会 BEL2 等级A 推荐的术前检查 颈部超声检查 任何可疑结节或淋巴结的FNA活检 喉镜声带检查 BEL2 等级A 超声怀疑恶性的结节 建议对FNA洗脱液进行Tg和降钙素检测 可证实是
15、否有淋巴结的恶性转移 BEL2 等级A 对一些有侵袭性探针的结节可进行MRI CT或者18FDGPET CT检查 BEL3 等级B 妊娠期和儿童甲状腺结节 妊娠期甲状腺结节 临床路径妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者相同 BEL2 等级A 临床或超声怀疑恶性时建议进行FNA活检 BEL2 等级A 诊断和治疗中 避免使用放射性试剂 BEL2 等级A 妊娠晚期发现TSH低于正常时 应在分娩和哺乳停止后再进行放射性核素扫描 BEL2 等级B 妊娠期患者 不推荐使用甲状腺素抑制性治疗 BEL3 等级A 在碘缺乏地区的妊娠期患者应补充碘剂 BEL2 等级A 若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状 应定期随访
16、进行超声检查 必要时可进行FNA活检 BEL2 等级A 若FNA细胞学分型为不能确定 建议超声监测 并在分娩后进行手术治疗 BEL3 等级B 妊娠期恶性结节的管理 若在怀孕的前3个月或前6个月确诊为恶性 应在第4 6个月时进行甲状腺切除术 BEL3 等级B 临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移 应在怀孕第4 6个月时进行手术治疗 BEL3 等级B 若没有证据显示甲状腺癌具有侵袭性 则分娩后立即手术不会对预后产生不良影响 建议进行临床和超声监测 BEL3 等级B 若在妊娠晚期确诊为恶性 无论肿瘤是否有侵袭性 手术治疗应推迟至产后立即治疗 BEL3 等级C 可疑恶性或恶性结节的患者 若手术治疗推迟至分娩后 建议将TSH控制在较低的水平 如0 5 1 0mIU L BEL3 等级B
