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1、胃肠术后患者监测与护理 SICU吴真真 常见胃肠疾病 胃 十二指肠溃疡 胃癌 肠梗阻 大肠癌 直肠癌 结肠癌 解剖生理 胃 胃 stomach 位于腹腔左上方 为弧形囊状器官 上连食管 入口叫贲门 出口为幽门 连接十二指肠 胃壁从外向内由浆 膜层 肌层 黏膜下层和黏膜层构成 黏膜层有丰富的腺体 由功能不同的细胞组成 主细胞 分泌胃蛋白酶和凝乳酶原 壁细胞 分泌盐酸和抗贫血因子 黏液细胞 分泌碱性黏液 保护黏膜 对抗胃酸腐蚀的作用 G细胞 分泌胃液素 D细胞分泌生长抑素 胃底部尚有功能不明的嗜银细胞 解剖生理 胃 胃 是贮存食物和消化食物 的重要脏器 具有运动和 分泌两大功能 混合食物 从进食至
2、胃完全排空需要 4 6小时 成人胃的容量 约1500ml 新生儿胃容 量约30ml 胃分为4部分 贲门部 胃 底 胃体和幽门部 胃溃 疡和胃癌多发生于幽门窦 近胃小弯处 解剖生理 十二指肠 小肠 small intestine 是消化 管中最长的一段 是进行消 化 吸收的重要部分 上起 幽门 下连盲肠 成人全长5 7m 分十二指肠 空肠和 回肠三部分 十二指肠 duodenum 位于幽 门和空肠之间 成人长约 25cm 呈C形 分为四部分 即球部 降部 横部和升 部 十二指肠分泌碱性十二 指肠液 内含多种消化酶 如肠蛋白酶 乳糖酶 脂肪 酶等 还能分泌促胃液素 肠抑胃肽 缩胆囊素等 解剖生理
3、大肠 大肠 large intestine 全长 约1 5m 分盲肠 阑尾 结肠 直肠和肛管 大 肠的主要功能是吸收水分 分泌黏液 使食物残渣 形成粪便排出体外 结肠 colon 围绕在小肠周 围 始于盲肠 终于直肠 分为升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠4部 直肠 rectum 长10 14cm 位于小骨盆腔的后部 骶骨的前方 胃 十二指肠溃疡 一 概述 胃 十二指肠溃疡 gastro duodenal ulcer 是位于胃 十二指肠壁的局限性圆形或椭 圆形的缺损 属慢性溃疡 多为单发 直 径通常小于2cm 可深达肌层 较难愈合 若溃疡向深层侵蚀 可引起出血或穿孔 幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕
4、可导致 幽门狭窄 胃 十二指肠溃疡 二 病因 病理 溃疡病的病因复杂 主要致病因素是 1 胃酸分泌过多 2 胃黏膜屏障受损 3 幽门螺杆菌所致消化性溃疡 4 其他原因 精神紧张 忧虑 过度脑力劳 动 胃 十二指肠溃疡 三 临床表现 1 疼痛 主要是典型的节律性 周期性上腹部疼痛 2 上腹部饥饿痛 为十二指肠溃疡表现 进餐后缓 解 疼痛性质为烧灼痛或钝痛 具有周期性发作 特点 体检在脐部偏右上方有压痛 3 进餐后上腹痛 为胃溃疡特点 进餐后疼痛不能 缓解 甚至加重 容易引起大出血 急性穿孔等 并发症 压痛点位于剑突与脐间的正中线或略偏 左 胃十二指肠溃疡 四 辅助检查 1 X线钡餐 2 胃镜 可
5、明确胃溃疡的部位 五 常见并发症 1 胃 十二指肠溃疡急性穿孔 2 胃 十二指肠溃疡大出血 3 胃 十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 胃十二指肠溃疡 1 胃 十二指肠溃疡急性穿孔 1 临床表现和诊断 突然的持续性上腹刀割样疼 痛 常伴有恶心 呕吐 面色苍白 出冷汗 四 肢湿冷 检查 腹式呼吸减弱或消失 全腹有腹 膜刺激征 腹肌紧张 呈板样强直 肠鸣音减弱 或消失 全身可出现发热 脉速 甚至肠麻痹 感染性休克 X线检查多数有膈下游离气体 腹 部穿刺抽出黄色混浊液体 2 治疗原则 空腹状态下溃疡穿孔 症状轻 腹 膜炎较局限 可采用非手术治疗 若经非手术治 疗6 8小时后病情不见好转 应改手术治疗 胃十二
6、指肠溃疡 2 胃 十二指肠溃疡大出血 1 临床表现和诊断 突然大量呕血或解柏油样便 常有头晕 目眩 无力 心悸甚至晕厥 当出 血超过800ml时 可出现冷汗 脉搏细速 呼吸 浅快 血压下降等休克表现 纤维胃镜检查可鉴 别出血的原因和部位 2 治疗原则 手术指征 严重大出血 短期内出 现休克 经非手术治疗出血不止或暂时止血又 复发 60岁以上的老年病人 血管硬化 难以 自止 不久前曾发生过类似的大出血 同时 存在溃疡穿孔或幽门梗阻 胃十二指肠溃疡 3 胃 十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 1 临床表现和诊断 上腹不适 进食后上腹 不适 饱胀感及阵发性胃收缩痛 随之食欲减退 恶心 嗳气 嗳气带有酸臭味
7、呕吐 发生在 下午或晚间 呕吐物为宿食 呕吐量大 不含胆 汁 有腐败酸臭味 呕吐后自觉胃部舒适 梗阻 严重者 有营养不良性消瘦 脱水 电解质紊乱 和低钾低氯性碱中毒症状 胃镜检查可见胃内大 量潴留的胃液和食物残渣 2 治疗原则 胃大部切除手术解除梗阻 使食物 和胃液进入小肠 胃十二指肠溃疡 六 手术方式 1 胃大部切除 最常用的方法 毕 式胃大部切除 胃大部切除后 将胃十二指 肠吻合 优点重建后的胃肠道接近正常解剖生理 状态 多适用于治疗胃溃疡 毕 式胃大部切 除适用于各种胃十二指肠溃疡 特别是十二指肠 溃疡 优点是即使胃切除较多 胃空肠吻合也不 致张力过大 术后溃疡复发率低 缺点是胃空肠 吻
8、合改变了正常的解剖生理关系 术后发生胃肠 道功能紊乱的可能性较毕 式多 2 迷走神经切断术 迷走神经干切断术 选择性 迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术 胃十二指肠溃疡 七 术后护理 1 监测生命体征变化 麻醉清醒后取半卧位 定时翻身鼓励早期活动 2 持续胃肠减压 肠蠕动恢复 拔除胃管后当日可少量饮水 如无恶心 腹胀等不适 次日可进半流质饮食 术后5 6天可进全量流质 但应避免产气及浓茶 酒等刺激性食物 3 遵医嘱应用抗菌药 4 维持体液平衡 1 观察病情变化 观察和记录出入量 2 给予肠外营养支持并做好相应的护理 5 预防腹腔内残余脓肿 半卧位 控制感染 保持引流通畅 6 并发症 出血
9、感染 十二指肠残端破裂 梗阻 输入段梗阻 吻合 口梗阻和输出段梗阻 胃癌 一 概述 胃癌 在各种恶性肿瘤中居首位 好 发年龄在50岁以上 男女发病率之 比为2 1 胃癌好发生于胃窦部 约占50 其次为胃小弯 贲门 二 病因 1 胃的良性慢性疾病 如胃溃疡 胃息肉 胃切除术后残胃等 2 胃幽门螺杆菌感染 主要因素 之一 3 地域环境 饮食及遗传 长期食 用熏烤 盐腌食品 食品中亚硝酸 盐 真菌毒素 吸烟者的胃癌危险 较不吸烟者高50 胃癌 三 病理 一 大体分型 1早期胃癌 仅限于粘膜或粘膜下层 不论病灶大小或有无淋 巴结转移 2进展期胃癌 癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌 病变达浆膜下
10、层或超出浆膜向外侵润至邻近脏器或有转 移为晚期胃癌 二 组织学分型 腺癌 占绝大多数 腺鳞癌 鳞状细胞癌 未分化癌和未分化类癌 三 胃癌的转移途径 包括直接侵润 淋巴转移 血行转移 腹膜转移 淋巴转移 是胃癌的主要转移途径 胃癌 四 临床表现 早期无特异临床表现 主要 症状有 1 上腹不适 最常见的初发症状是嗳气 返酸 食欲减退等 2 上腹隐痛 半数以上的病人早期有上腹 隐痛 3 恶心 呕吐 进食哽噎感 4 呕血和黑便 5 贫血 消瘦 胃癌 五 辅助检查 1 X线钡餐检查 2 纤维胃镜检查 诊断胃癌的有效方法 可 直接观察病变部位 并做活检确定诊断 3 腹部超声 4 螺旋CT与正电子发射成像检
11、查 胃癌 六 治疗 1 手术治疗 为首选方法 一旦确诊 立即 尽早行根治性手术 2 胃癌的化疗 用于根治性手术的术前 术 中和术后 延长生存期 3 胃癌的其他治疗包括放疗 免疫治疗 中 医中药治疗等 胃癌 七 术后护理 1 监测生命体征变化 定时测量血压 脉搏 观察呼吸 神志 肤色 切口敷料以及胃肠引流液情况 并详细记录 24小时出入量 血压平稳取半卧位 禁饮食 持续胃肠减 压 术后放置胃管3 4天 肠蠕动恢复后拔出 鼓励早期 活动 拔出胃管后逐步恢复饮食并观察胃肠道反应 当日 饮水约60ml 2h 次日半量流食约100ml 2h 术后5 6天 可进全量流食 每次200ml 4 5次 天 进流
12、食3天后过 渡到半流食3 7天 无不良反应可进普食 2 禁饮食期间输液维持水电解质平衡 应用抗生素控制感 染 3 胃大部切除术后并发症的观察和护理 胃癌 1 早期并发症 胃出血 术后短期内从胃管引流出大量鲜血 甚至呕血和 黑便 十二指肠残端破裂 是毕II式胃大部切除术后近期的严重 并发症 一般多发生在术后3 6天 表现为右上腹突发剧 痛和局部明显压痛 腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状 应立即手术处理 胃肠吻合口破裂或瘘 多发生在术后5 7日 早期发生的 吻合口破裂有明显的腹膜炎症状和体征 须立即行手术处 理 后期发生者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外 瘘 残胃蠕动无力或称胃排空延迟 发生在术
13、后7 10天 多 为进食流质数日 情况良好的病人 在改进半流质或不易 消化的食物后突然发生腹胀 钝痛 继而呕吐带有食物的 胃癌 胃液和胆汁 处理包括禁食 胃肠减压 肠 外营养支持 纠正低蛋白 维持水 电解 质和酸碱平衡 应用促胃动力药物 术后梗阻 根据梗阻部位分为输入段梗阻 吻合口梗阻和输出段梗阻 输入段梗阻 多见于毕II式胃大部切除术后 吻合口梗阻 常由于吻合口过小或毕II式胃大部切除术后 输出段梗阻多因粘连 大网膜水肿或炎 性肿块压迫等所致 胃癌 2 晚期并发症 碱性反流性胃炎 多发生在胃切除术后数月至数年 表现 为顽固性上腹或胸骨后烧灼痛 呕吐胆汁样液且吐后疼痛 不减轻 是术后胆汁 肠液
14、和胰液反流入胃使肠粘膜充血 水肿 糜烂所致 倾倒综合症 早期倾倒综合症多发生在餐后10 30分钟内 因胃容积减少及失去胃排空的控制 多量高渗食物快速 进入十二指肠或空肠 大量细胞外液转移至肠腔 循环血 量骤然减少 同时血管舒缩功能紊乱所致 表现为上腹饱 胀不适 恶心呕吐 肠鸣频繁 可有腹部绞痛 腹泻 头 晕 面色潮红或苍白 大汗淋漓 心悸等 症状持续60 90分钟后自行缓解 晚期倾倒综合症又称低血糖综合症 为高渗食物迅速进入小肠 快速吸收后血糖升高 使胰岛 素大量释放 发生反应性低血糖 表现为餐后2 4小时出 现心慌 无力 眩晕 出汗 手颤 嗜睡甚至虚脱 出现 症状时稍进饮食 尤其是糖类即可缓
15、解 肠梗阻 一 概述 肠梗阻是常见的外科急腹症之一 任何原因引起的肠内容 物通过障碍统称为肠梗阻 肠梗阻病因和类型很多 发病 后可导致全身性病理改变 严重时可危及病人生命 二 分类 1 按病因分类 1 机械性肠梗阻 最常见 因器质型原因引起肠腔狭窄 而使肠内容物通过障碍 2 动力性肠梗阻 主要是肠麻痹 低钾 而无器质性肠 狭窄 十分多见 其次是肠痉挛 铅中毒 为阵发性 3 血运性肠梗阻 较少见 肠梗阻 2按肠壁血供情况分为 1 单纯性肠梗阻 仅有肠腔阻塞 而无肠壁血供障碍 2 绞窄性肠梗阻 在肠腔阻塞时 伴有肠壁血运障碍 肠管失去活性 甚至肠管缺血坏死 三 病理生理 1 肠道的病理变化 肠蠕动
16、增强 肠腔积气积液 扩 张 肠壁充血水肿 血运障碍 2 全身病理生理变化 体液丢失和电解质 酸碱平衡 失调 全身性感染和毒血症 呼吸和循环功能障碍等 肠梗阻 四 临床表现 一 症状 1 腹痛 阵发性剧烈腹痛时机械性肠梗阻的特点 绞窄 性肠梗阻表现为腹痛发作间隙时间缩短 呈持续性剧烈腹 痛伴阵发性加重 麻痹性肠梗阻为持续性胀痛 2 呕吐 高位肠梗阻是呕吐出现早且频繁 呕吐物为胃 及十二指肠内容物 低位肠梗阻呕吐迟而少 呕吐物为粪 样 麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性 若呕吐物呈棕褐色或血 性 表明肠管有血运障碍 3 腹胀 高位肠梗阻腹胀不明显 低位肠梗阻腹胀明显 麻痹性肠梗阻为均匀性全腹胀 腹胀不对称为绞窄性肠 梗阻的特征 肠梗阻 4 停止排气排便 见于急性完全性肠梗阻 但发病早期 尤其是高位肠梗阻 其梗阻以下的肠腔内尚残留的气体 或粪便 可自行或灌肠后排出 不完全性肠梗阻可有多次 少量的排气 排便 绞窄性肠梗阻 可排出血性黏液样便 二 体征 1 全身 单纯性肠梗阻早期多无全身症状 晚期引起脱 水和代谢性酸中毒症状 严重脱水和感染中毒则可引起严 重休克和MODS 2 腹部 单纯性肠梗阻腹部轻压痛
