慢性阻塞性肺疾病急性加重期的护理查房

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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期的 护理查房 主讲人 王仁莉 指导人 赵晓杰 参加人员 任俊 黄静 耿蓓蓓 赵 莉莉 郭丽 卫文娟 凌静 王仁莉 时间 2018年01月22日 学习目标 一 COPD急性加重期的 相关知识 1 COPD急性加重期的概念 2 COPD急性加重期临床表现 3 COPD急性加重期治疗要点 二 病例 1 现病史 既往史 2 目前的状况及治疗 三 主要的护理内容 1 护理诊断 2 护理措施 3 护理目标 查房流程 查房目的 病史介绍 护理诊断及问题 护理措施 护理评价 课后提问 ICU护理查房病区图片 查房目的 学习COPD急性加重期的相关知识 了解COPD急性加重期病人的相关

2、 护理 讨论疾病护理措施是否全面 得当 病历回顾 姓名 汪云霞 性别 女 年龄 89岁 民 族 汉族 代入院原因 反复咳嗽咳痰喘8余年 再发 加重三天入院 诊断 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2 呼吸衰竭 2型 3 肺性脑病 病史汇报 现病史 患者8年前受凉后开始出现咳嗽 咳黄痰 气 喘症状 偶有畏寒发热 以后每年发病多次 以 冬春季节发病多 常因受凉诱发 每年持续 个 月以上 经治疗或者气候变暖后缓解 但仍每年 发病 近年来患者上诉症状加重 伴静坐休息时 喘累 3天前 患者受凉后上诉症状再发并加重 咳黄白色黏痰 痰量较前明显增加 感心慌 气 促 今晨出现意识障碍 家人急送我科 我科以 慢性

3、阻塞性肺疾病急性加重期和呼吸衰竭 2型 收住我科 病史汇报 现病史 患者有高血压病史 年 最高血压达 110 院外间断口服降压药 近期未口服 未 正规监测血压 病史汇报 既往史 患者既往体质差 个人史 生于本地 否认异地及疫区居留史 无不良嗜好 病史汇报 反复咳嗽咳痰喘8余年 加重3天伴意识不清入院 来时呈模糊状态 氧饱和度63 双瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 口唇紫绀明显 双下肢无明显水 肿 呼吸运动浅快 双肺呼吸音低 入科血糖 7 0mmol l 血气分析提示PH7 206 二氧化碳分压 113 9mmHg 氧分压 28mmHg 入科情况汇报 患者意识模糊 呼吸急促 平车推入病房 生命体征

4、T37 0 P115次 分 R19次 分 BP118 80mmHg 无疼痛 基本生理 饮食差 二便正常绝对卧床休息 家人心理及精神状态 知晓疾病 能积极配 合治疗 护理评估 发育正常 营养中等 正力体型 查体不合作 双下肢无明显水肿 其他均无异常 体格检查 2017 03 29我院心电图提示 多源性房性心动 过速 T波改变 肺部CT示 双侧胸腔积液 头颅CT示 双侧基底节及双侧脑室旁腔隙性脑 梗塞 辅助检查 01月15日 血气分析 呼吸机辅助呼吸 提示PH7 206 二氧化碳分压 113 9mmHg 氧分压 28mmHg 急诊血常规 超敏CRP快检 超敏C反应蛋白 29 4 mg L 白细胞

5、8 9510 9 L 血红蛋白 128 g L 红细胞压 积 33 40 中性粒细胞百分比 92 7 氯95 30mmol l 糖化血红蛋白68 30mmol l 凝血及尿常规无异常 辅助检查 辅助检查图片 辅助检查图片 辅助检查图片 按呼吸科护理常规 特级护理 病危 禁饮食 保持呼吸道通畅 呼吸机辅助呼吸 持续心电 血压 血氧饱和度监测血氧饱和 度监测 q4h血糖 主要治疗措施 目前主要治疗方案 稳定血压 血糖 心率等生命体征 呼吸机辅助呼吸 抗感染 抗凝 降糖 营养脑神经 促醒 化痰 护胃 降压 护理目标 1 患者可以有效自主呼吸 可以脱机 2 患者能保持呼吸道通畅 可自行咳痰 3 升压药

6、物可以减量或撤除 患者血压可以维持在正常范围 4 患者出入量达到平衡 5 患者腹泻得到缓解 6 患者可逐步恢复自理能力 7 患者病情得到改善 家属能主动配合治疗 8 未发生心跳呼吸骤停 P1 气体交换受损 与气道阻塞 通气不足有关 P2 清理呼吸道低效 与痰液粘稠 咳痰无力有关 P3 生活自理能力下降 与心电监护连线牵扯 喘累有关 P4睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽频繁 呼吸不畅有关 P5活动无耐力 与肺功能减退有关 P6跌倒与受伤的危险 与高血压 腿脚无力有关 P7知识缺乏 缺乏疾病相关健康知识 P8 焦虑 与担心预后情况不好有关 护理诊断及措施 护理目标 病人一周后能脱机并能进行有效呼吸 气喘症

7、状缓解 功能锻炼 缩唇呼吸 腹式呼吸 护理措施 1 使用呼吸机辅助呼吸 2 休息与活动 给予高坡卧位 责任护士严密监护 及做好日常生活护理 3 环境 保持合适温湿度 22 24 增加被褥 注意保暖 4 病情观察 观察咳嗽 咳痰 痰量与痰液性状的观察 呼吸困难程 度 5 用药护理 遵医嘱使用抗生素 止喘和祛痰药 并注意观察疗效及不 良反应 护理评价 患者5天后能进行有效呼吸 气喘症状得到改善 P1 气体交换受损 与气道阻塞 通气不 足有关 护理目标 病人7天后能有效排痰 护理措施 1 保持其呼吸道通畅 指导其深呼吸和有效咳嗽 指导病人 每2 4小时定时进行数次随意的深呼吸 在吸气终了屏气片刻后爆

8、发性 咳嗽 促使分泌物从远端气道随气流移向大气道 2 指导病人少量多次饮水 进水量在1500ml 2000ml 日 3 病情观察 密切观察咳嗽咳痰的情况 包括痰的颜色 性状 量 以及咳痰是否顺畅 4 用药护理 遵医嘱使用止咳 化痰药物 观察药物的疗效及不良反 应 5 定时巡视病房 加强翻身 叩背 护理评价 患者7天后能有效排痰 可自主卧位 P2 清理呼吸道低效与痰液粘稠 咳痰 无力有关 护理目标 病人7天后自己吃饭 下床上厕所 护理措施 1 留取陪伴 不能单独留病人一个人在床上 2 简 单生活用品放在床头柜上面 如餐巾纸 水杯 方便卧床时拿取 3 大小便器放在床下 指导患者及家属床上大小便 5

9、 会 阴部及时清洗 保持会阴部干净 干燥 护理评价 患者睡眠得到改善 病人夜间睡眠时间比入院时有所增 加 P3 生活自理能力下降 与心电监护连 线牵扯 喘累有关 护理目标 病人睡眠时间较前增加 护理措施 1 评估具体原因 睡眠型态 如入睡困难 易醒等 监 测具体睡眠时数 2 减少影响病人睡眠的相关因素 使用镇咳止 喘药物 及时妥善处理好排泄问题 3 减少白天的睡眠 夜间病 人睡眠时 除必要的观察和操作外 不宜干扰病人睡眠 4 保证病 人的舒适 知道家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理 5 减少 睡眠的潜在损伤因素 如加床栏 观察导管情况 解除病人恐惧 6 心理护理 通过进行有针对性的心理护理 减

10、轻病人的焦虑 恐惧 抑郁 及兴奋程度 从而改善病人的睡眠 护理评价 患者睡眠得到改善 病人夜间睡眠时间比入院时有所增加 P4睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽频繁 呼吸 不畅有关 护理目标 病人活动耐力逐渐提高 能进行基本自主活动 护理措施 1 休息与活动 让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复 在 心肺功能失代偿期 应绝对卧床休息 协助取舒适体位 以减少机 体的耗氧量 鼓励进行呼吸功能锻炼 提高活动耐力 2 减少体力消耗 指导取既利于气体交换又省力的姿势 卧位时 抬高床头 10 20 并略抬床尾 20 30 使下肢关 节轻度屈曲 3 病情观察 观察病生命体征 意识 有无发绀和呼吸困难 观 察病人有无头

11、痛 烦躁不安 神志改变等肺性脑病的表现 护理评价 患者能进行基本的自主活动 一周后能下床扶着入厕 P5活动无耐力 与心肺活功能减退有关 护理目标 在住院期间无跌倒不良事件发生 护理措施 1 遵医嘱正确服用口服药 2 指导其卧床期间加强肢体功能锻炼 3 嘱其下床活动或入厕时需陪伴陪同 护理评价 暂无跌倒发生 P6跌倒与受伤的危险 与头痛 头晕 有关 护理目标 让患者能了解COPD的相关基本知识 护理措施 1 讲解COPD相关基本知识 帮助寻找引起疾病复发加重的原 因 如 受寒 受凉 感染 大气污染 疲劳过度等 尽量避 开致病这些因素 指导安排生活起居 2 功能锻炼 如缩唇呼吸 护理评价 1 患者

12、及家属了解疾病相关知识学会了 2 家属及患 者学会怎么加强呼吸功能锻炼及有效咳嗽咳痰的方法 3 家属 学会了为患者叩击排痰 P7知识缺乏 与缺乏正确疾病的相关基本知识有 关 护理目标 缓解患者焦虑情绪 护理措施 1 医务人员应提供良好的心理支持 消除患者紧张情绪 使其 产生信任和安全感 满足病人所需 2 做好医患沟通 解释预后 关心病人 护理评价 患者现在焦虑减轻 P8焦虑 与担心预后情况不好有关 管道的护理 气道的管理 1 予患者床头抬高30度 2 保持气管插管通畅 妥善固定 防止脱落 3 严格无菌操作 吸痰前后给予纯氧吸入或提高PEEP 每次吸痰时间小 于15秒 做到有效吸痰 按需吸痰 4

13、 加强气道湿化 呼吸机湿化器温度控制在36 左右 并予0 45 氯化 钠注射液适时气道湿化 5 每班检测气囊压力 25 35cmH2O 6 及时倾倒呼吸机管道内的冷凝水 以防流入患者气道 管道的护理 尿管的护理 1 妥善固定 防止脱落 2 保持引流通畅 避免受压 3 每日会阴护理3次 每周更换尿袋 每两周更换尿管 4 尿袋的位置不能高于膀胱 以免尿液返流 5 观察尿液情况 准确记录 6 做好尿管和尿袋的各项标识 基础护理 1 体温升高和不升的护理 严密监测体温变化 以及时发现体温变化 严格执行无菌操作 体温过高时 遵医嘱予患者物理降温 如冰袋 退热贴 等 体温不升时 予患者加盖棉被 调节病室温

14、度 遵医嘱予电热毯保暖 患者汗多时予及时擦干 更换衣物 2 皮肤护理 患者NORTON评分15分 每周评分一次并采取相应的措施 予卧气垫床 每2小时翻身拍背一次 保持床单元的清洁 干燥 每日温 水擦浴3次 骨隆突处垫软枕 防压疮垫 必要时贴美皮康 3 生活护理 做好手卫生 口腔护理每4小时一次 会阴护理3次 日 预防感染 4 腹泻的护理 观察大便色 质 量和肛周皮肤情况 及时更换造瘘袋 5 中医护理 遵医嘱与患者行耳穴埋籽 穴位 心 脑干 皮质下 注意 定期更换王不留行籽 1 心理指导 护士要多与病人沟通 安慰病人 帮助病人了解疾病的过程 提高应对能力 增强自信心 培养病人的生活情趣 分散病人

15、 的注意力 以消除焦虑 缓解压力 积极协助病人取得家庭和社 会的支持 增强病人战胜疾病的信心 缓解其焦虑急躁情绪 比 如 握着病人的手和病人亲切交流等 2 疾病知识 指导向病人及家属解释本病的发生 发展过程及导致疾病加重的 因素 告知病人防感冒是预防本病再次复发加重的重要措施 嘱 病人注意防寒 保暖 防治各种呼吸道感染 改善环境卫生 加 强劳动保护 避免烟雾 粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响 在 呼吸道传染病流行期间 尽量少去公共场所 健康教育 3 饮食指导 给予高热量 高蛋白 高维生素的饮食 正餐进食量不足时 应安排少量多餐 避免在餐前和进餐时过多饮水 餐后避免平卧 有利于消化 腹胀的病人应进

16、软食 细嚼慢咽 避免进食产气食物 如汽水 啤酒 豆类 马铃薯和胡萝卜等 避免易引起便秘的食避免易引起便秘的食 物 如油腻食物 干果 坚果等 物 如油腻食物 干果 坚果等 4 康复锻炼指导 病人心肺功能和体力情况欠佳 为病人制定康复锻炼计划 如 慢跑 打太极拳等 提高机体抵抗力 每天进行缩唇呼吸和腹式呼 吸锻炼 以改善通气和增加有效呼吸 鼓励病人进行耐寒锻炼 如 冷水洗脸 洗鼻等 教会病人及家属判断呼吸困难的程度 合理安 排日常生活 健康教育 健康教育 5 呼吸功能锻炼 1 腹式呼吸锻炼 病 人取立位 体弱者亦可 取坐位或半卧位 左右 手分别放在腹部和胸前 吸气时用鼻吸入 尽 量挺腹 呼气时用口呼 出 同时收缩腹部 胸 廓保持最小活动幅度 缓呼深吸 每分钟7 8 次 每次10 20min 每 日2次 反复训练 健康教育 2 呼吸功能锻炼缩唇呼 吸锻炼 用鼻吸气用口 呼气 缩唇呈吹口哨样 吸与呼时间之比为1 2或1 3 心理护理 1 主动与患者家属沟通 及时反馈患者病情 治疗 及护理 促其配合 2 了解患者家庭情况 从情感和生活上给予帮助和 支持 效果评价 目前护理措施已实施 护理问题已基