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1、病历书写规范 11月份 杨红生 基本概念 n护理文书是护理活动过程中形成 的文字 符号 图表等资料的总 称 n是护理人员科学的思维方式和业 务水平的具体体现 n是病历的重要组成部分 护理文书有哪些 n体温单 n医嘱单 n手术清点记录单 n一般护理记录单 护理文书书写什么 n观察到的情况 测量到的情况 病人反映的情况 其他重要检测 数据 客观病情 n为病人做了些什么 护理措施 n做了以后病人又怎么样了 效果 评价 书写的基本要求 n护理文书应做到客观 真实 准 确 及时 完整 n护理文书除特殊说明外 应当使 用蓝黑墨水或碳素墨水书写 书写的基本要求 n护理文书应使用中文和医学术语 通用的外文缩写
2、或无正式中文 译名的症状 体征 疾病名称等 可以使用外文 书写的基本要求 书写过程中出现错字 应用原色 笔在错字字体上划双线或作出修 改并签名 不得采用刮 粘 涂 等方法掩盖或去除原来的字迹 电子病历打印后发现问题 可在 错字上划双线 作出修改后签名 书写的基本要求 n实习期或试用期护理人员书写的 护理文书 必须经过本科室有执 业资格并经注册的护理人员审阅 双签名 书写的基本要求 n上级护理人员有审查 修改下级 护理人员书写的护理文书的责任 n修改和补充时用红色水笔 修改 人员签名并注明修改日期 n修改须保持原记录清晰 可辨 书写的基本要求 n因抢救急 危重病患者未能即时 书写护理文书的 须在
3、抢救结束 后6小时内据实补记 并加以说 明 书写的基本要求 n护理文书书写采用中华人民共和 国法定计量单位及通用外文缩写 n表格内已注明单位的 记录时只 需填数量 不必重复写单位名称 体温单 n体温单用于记录患者体温 脉搏 呼吸及其他情况 内容包括患者姓 名 科室 入院日期 住院病历号 或病案号 日期 手术后天数 体温 脉博 呼吸 血压 大便 次数 出入液量 体重 住院周数 等 主要由护士填写 住院期间体 温单排列在病历最前面 体温单 n体温单一页设计为7天 页码即 为住院周数 住院天数记录格式 为 入院第一天为 年 月 日 每页第一天为 月 日 其 余6天只写日期 换年或月时写 明年或月 体
4、温单 n手术后天数 手术次日开始 记 录为术后第一天 用阿拉伯数字 连续写至术后14日止 n手术后14日内行第二次手术 则 以分数形式表示 1 2 3 4 0 5 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 体温单 n体温单的40 42 横线之间的 相应时间栏 可用于记录病人入 院 出院 转科 手术 分娩 死亡等 记录时应顶格用红笔书 写 其中入院 分娩 死亡应记 录具体时间到分钟 时间以24小 时制中文竖写 体温单 n患者因做特殊检查或其他原因而未测量 体温 脉搏 呼吸时 应补试并填入体 温单相应栏内 患者如特殊情况必须外 出者 须经医师批准书写医嘱并记录在 交接班报告上 其外出时间 护士不测
5、 试和绘制体温 脉搏 呼吸 返院后的 体温 脉搏与外出前不相连 体温单 n体温在35 含35 以下者 可在35 横线下用蓝黑或碳素墨 水笔写上 不升 两字 不与下 次测试的体温 脉搏相连 体温的记录 n 体温曲线用碳素墨水笔绘制 以 表示腋温 以 表示肛温 以 表示口温 n 降温后的体温是以红圈 表示 再用红色笔画虚线连接降温前体温 下次所试体温应与降温前体温相连 脉搏的记录 n 脉搏用红点 表示 连接曲线用红色 笔绘制 n 脉搏如与体温相遇时 在体温标志外画一红 圈 如 n 短绌脉的测试为二人同时进行 一人用听诊 器听心率 一人测脉搏 心率以红圈 表 示 脉搏以红点 表示 并以红线分别 将
6、与 连接 在心率和脉搏两曲 线之间用红色笔画斜线构成图像 大便的记录 n 应在14 00 测试体温时询问患者24小时内大便次数 并用碳 素墨水笔填写在大便次数栏内 如在14 00 以后入院者当日 可不记录大便次数 n 大便失禁者 用 表示 n 3天以内无大便者 结合临床酌情处理 处理后大便次数记 录于体温单内 n 灌肠后大便次数写n E 无大便写0 E 灌肠2次排便2次写 2 2E 11 E表示自行排便一次 灌肠后又排便一次 其他内容记录 1 出量 尿量 引流量 入量记录 按医嘱及病情需要 用 碳素墨水笔如实填写24小时总量 2 血压 体重的记录 血压 体重应当按医嘱或者护理常规测 量并用碳素
7、墨水笔记录 每周至少1次 入院当天应有血压 体 重的记录 手术当日应在术前常规测试血压1次 并记录于体温 单相应栏内 入院时或住院期间因病情不能测体重时 分别用 平车 轮椅 或 卧床 表示 医嘱单 n概念 医嘱是医师在医疗活动中 下达的医学指令 医嘱单 n医嘱内容及起始 停止时间 应由医师直接书写在医嘱单 上 经医师签名后执行 医嘱单 n一般情况下 护士不执行医生下达 的口头医嘱 n因抢救急 危重患者需要下达口头 医嘱时 护士应当复诵一遍再执行 n抢救结束 执行护士应在医师据实 补记医嘱后 注明执行时间并签名 医嘱单 n长期医嘱单上的执行时间和护士 签名 为首次接到该医嘱指令 着手处理该医嘱内
8、容的开始时间 和护士签名 医嘱单 n临时医嘱单上的执行时间 护士 签名 为实际执行该医嘱的开始 时间 护士签名 n对非以护士为主要操作者的各种 临时医嘱 心电图检查 各项化 验检查 腰椎穿刺术等 护士 不必填写临时医嘱单中的执行时 间及护士签名栏 医嘱单 n护士执行长期备用医嘱 P R N 后 由执行护士记录在临时医嘱 单上 注明执行时间并签名 医嘱单 n执行医嘱注意事项 1 非立即执行的临时医嘱应 签日期 时间 如手术医嘱第二 天晨间执行的医嘱 n 2 临时备用医嘱未用的 要 写上 未用 不能写 取消 护理记录 概念 护理记录是指在患者入院 至出院期间 护士按照护理程 序及遵照医嘱 对病人实
9、施整 体护理过程的客观 真实 动 态的记录 护理记录 n护理记录的主要内容应反映 患者的客观病情变化 实施 的护理措施和护理效果 护理记录 n患者的客观病情包括 1 患者主诉 2 护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3 患者及家属的要求 4 其他重要检测数据等 护理记录 n护理措施 是指护士根据病情变 化及医嘱对患者实施的护理 宣 教的有关注意事项及健康教育主 要内容等 首次护理记录 n简要病史 包括主诉 诊断 阳性 症状和体征 n过敏史 n跌倒 坠床评估分值 n皮肤情况 压疮评估分值 n入院后病情 日常护理记录 n病重 病危 患者每班记录 至少每2小时记 录一次 n新入院患者 手术患者 有
10、病情变化的患者 有特殊治疗或处理的患者 出院患者等需要护 理记录 n大手术患者术后三天内至少每天记录一次 记 录生命体征 引流液 专科观察等 n病情稳定的一般患者不需记录 手术前护理记录 n拟行手术名称 n病情和心理状态 n对其进行的主要健康教育内容 n特殊准备 特殊用药和特殊病情 变化等 手术后护理记录 n麻醉方法 手术方法 n术后诊断 与术前有较大区别的 n患者返回病室时间 n麻醉清醒状态 n病情 生命体征 伤口敷料情况 术后体位 引流情况 出院 转科 转院护理记录 n出院记录内容 患者当前的身心 健康状况及主要健康指导 n转出科室记录因什么原因转入哪 一科 n转入科室按新病人记录 死亡护
11、理记录 n是指对死亡患者进行护理 配合 抢救过程的记录 护士应及时书 写危重患者护理记录 动态反映 患者病情演变的过程 如实记录 配合抢救情况及死亡时间等 病重 病危 患者护理记录 n是指护士根据医嘱和病情对病重 病危 患者 住院期间护理过程的客观记录 n病重 病危 患者护理记录应当根据相应专科 的护理特点书写 n内容包括生命体征 出入液量等病情观察 护理措施和效果等 n病重 病危 护理记录应当具有动态和连续 反映的特点 病重 病危 患者护理记录 n书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用 外文 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间 采用24小时
12、制记录 具体到分钟 n3 病历书写过程中出现错字时 应当用双线划 在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修 改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等 方法掩盖或去除原来的字迹 出入量记录 n根据情况每班小结出入量 大夜班护士 每24小时总结一次 7 00 并记录在 体温单的相应栏内 大夜班24小时总结 时 总结栏内不写日期 不写签名 仅 需写24小时总结即可 n24小时总结的出入量需用红双线标识 手术清点记录单 n是指巡回护士对手术患者术中所用器械 敷 料等的记录 应当在手术结束后即时完成 n内容包括患者姓名 住院病历号 或病案号 手术日期 手术名称 术中所用各种器械 和敷料数量的清点核对 巡回护士和手术器 械护士签名等 n手术清点记录单可参照原手术护理记录单执 行 护理记录要求 n护理记录应尽可能使用描述性语 言 不要推测 想象 做到精练 概括 防止重复 n责任护士在书写护理记录过程中 应及时与主管医师沟通患者的 病情 护理记录要求 n出入量 病重的必须记录 特级 护理有医嘱者记录 n尿量 根据病情 每班记录一次 可以记录在出入量单或交接班 本上 24小时统计总量记录在 体温单上 谢谢
